根據(jù)用藥途徑和作用機(jī)制,全身麻醉藥可分為吸人麻醉藥、靜脈麻醉藥,肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥是全麻術(shù)中不可或缺的藥物。 (一)吸入麻醉藥( inhalation anesthetics)是指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。可用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。 1.理化性質(zhì)與藥理性能 現(xiàn)今常用的吸入麻醉藥多為鹵素類,經(jīng)呼吸道吸入后,通過與腦細(xì)胞膜的相互作用而產(chǎn)生全身麻醉作用。吸入麻醉藥的強(qiáng)度是以最低肺泡濃度(MAC)來衡量的。MAC是指某種吸人麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。因?yàn)镸AC是不同麻醉藥的等效價濃度,所以能反映麻醉藥的效能,麻醉藥的MAC越小其麻醉效能越強(qiáng)。吸入麻醉藥的油/氣分配系數(shù)(即脂溶性)和血/氣分配系數(shù)(即藥物在血液中的溶解度)對其藥理性能有明顯影響。由表6-3可見,吸入麻醉藥的強(qiáng)度與其油/氣分配系數(shù)成正比關(guān)系,油/氣分配系數(shù)越高,麻醉強(qiáng)度越大,MAC則越小。麻醉深度與腦內(nèi)吸入麻醉藥的分壓相關(guān),當(dāng)肺泡、血液和腦組織中的吸入麻醉藥分壓達(dá)到平衡時,肺泡藥物濃度(FA)則可反映吸入麻醉藥在腦內(nèi)的分布情況。吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)相關(guān),血/氣分配系數(shù)越低者,在肺泡、血液和腦組織中的分壓達(dá)到平衡狀態(tài)的時間越短,因而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的濃度越容易控制。因此,氧化亞氮(笑氣)、地氟烷和七氟烷的血/氣分配系數(shù)較低,其誘導(dǎo)和恢復(fù)的速度都較快。 2.影響肺泡藥物濃度的因素 肺泡濃度(FA) 是指吸人麻醉藥在肺泡內(nèi)的濃度,而吸入藥物濃度(FI)是指從環(huán)路進(jìn)入呼吸道的藥物濃度。臨床常以FA/FI來比較不同藥物肺泡濃度上升的速度。FA和FA/FI的上升速度取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素有: (1)通氣效應(yīng):肺泡通氣量增加,可將更多的藥物輸送到肺泡以補(bǔ)償肺循環(huán)對藥物的攝取,結(jié)果加快了FA升高和FA/FI上升的速度。藥物的血/氣分配系數(shù)越大.被血液攝取也越多,通氣量增加對FA/FI升高的影響也越明顯。 (2)濃度效應(yīng):吸入藥物濃度(FI)不僅可影響FA的高低,而且影響FA上升的速度,即FI越高,FA.上升越快,這種現(xiàn)象稱為“濃度效應(yīng)”。假如吸人藥物濃度為100% (僅為理論數(shù)值,因?yàn)檫€需同時吸氧),FA上升非???。因?yàn)檫@時FA只取決于肺通氣時向肺內(nèi)輸送氣體的速度,肺循環(huán)對藥物的攝取已不能限制FA/FI的上升速度。 (3)心排出量(CO):麻醉藥是以擴(kuò)散方式由肺泡向血液轉(zhuǎn)移的。在肺通氣量不變時,CO增加可使通過肺循環(huán)的血流量增加,被血液攝取并移走的麻醉藥也增加,結(jié)果FA上升減慢。心排出量對肺泡藥物濃度的影響,還與藥物的血/氣分配系數(shù)有關(guān)。藥物的血/氣分配系數(shù)越大,CO增加引起的血液攝取量增加也越多.肺泡藥物濃度降低也越明顯。 (4)血/氣分配系數(shù):指麻醉藥氣體與血液達(dá)到平衡狀態(tài)時,單位容積血液中該氣體的溶解量。血/氣分配系數(shù)越高被血液攝取的麻醉藥越多,肺泡中麻醉藥濃度上升減慢,麻醉誘導(dǎo)期延長,麻醉恢復(fù)也較慢。吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)成反比關(guān)系。從臨床角度講,血/氣分配系數(shù)越低表示麻醉誘導(dǎo)期吸入藥的FA上升越快,麻醉恢復(fù)期吸入藥的FA降低越快,肺泡、血液和腦組織之間越容易達(dá)到平衡,麻醉深度越容易控制。 (5)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(Fax):Fov越大,肺循環(huán)攝取的藥量越多,即肺血從肺泡帶走的麻醉藥越多。在誘導(dǎo)早期,混合靜脈血中的麻醉藥濃度接近零,FA-v很大,促進(jìn)了血液對麻醉藥的攝取。隨著麻醉的加深和時間的延長,靜脈血中麻醉藥濃度逐漸增加,使FA-v降低,攝取速度減慢,攝取量亦減少,最終達(dá)到相對穩(wěn)定狀態(tài)。 3.代謝和毒性 大多數(shù)吸入麻醉藥的脂溶性較大,很難以原形由腎臟排出,絕大部分由呼吸道排出,僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場所是肝臟,細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶,能加速藥物的氧化代謝過程。此外,有些藥物具有藥物代謝酶誘導(dǎo)作用,可加快其自身代謝速度。藥物的代謝過程及其代謝產(chǎn)物對肝臟和腎臟的功能都有不同程度的影響。 因此,衡量藥物的毒性涉及其代謝率和代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。一般來說,藥物的代謝率越低,其毒性也越低。從表6-3可見,地氟烷和異氟烷的代謝率最低,因而其毒性也最低,恩氟烷和七氟烷次之,而氟烷最高。產(chǎn)生腎毒性的原因主要是血中無機(jī)氟(F )濃度的升高。一般認(rèn)為,當(dāng)濃度低于50μmol/L時不產(chǎn)生腎毒性;50~100μmol/L有引起腎毒性的可能;而高于100pumol/L則肯定產(chǎn)生腎毒性。在酶誘導(dǎo)下,濃度可顯著升高。因此,對慢性腎功能不全或應(yīng)用酶誘導(dǎo)藥物者,應(yīng)慎用鹵素類吸入麻醉藥。 4.常用吸入麻醉藥 (1)氧化亞氮(笑氣,nitrousoxide,N2O);為麻醉性能較弱的氣體麻醉藥,推算其MAC為105%。吸入濃度大于60%時可產(chǎn)生遺忘作用。氧化亞氮對心肌有一定的直接抑制作用.但對心排出量心率和血壓都無明顯影響,可能與其可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。對肺血管平滑肌有收縮作用,使肺血管阻力增加而導(dǎo)致右房壓升高.但對外周血管阻力無明顯影響。對呼吸有輕度抑制作用,使潮氣量降低和呼吸頻率加快.但對呼吸道無刺激性,對肺組織無損害。因其血/氣分配系數(shù)很低.肺泡濃度和吸入濃度的平衡速度非???肺泡通氣量或心排出量的改變對肺循環(huán)攝取N2O的速度無明顯影響。N2O可引起腦血流量增加而使顱內(nèi)壓輕度升高。N2O幾乎全部以原形由呼吸道排出,對肝腎功能無明顯影響。 臨床應(yīng)用:常與其他全麻藥復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持,常用吸入濃度為50%~70%。吸入50%N2O可用于牙科或產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。麻醉時必須維持吸入氧濃度(F1O2)高于0.3,以免發(fā)生低氧血癥。在N2O麻醉恢復(fù)期有發(fā)生彌散性缺氧的可能.停止吸N2O后應(yīng)吸純氧5~10分鐘。N2O可使體內(nèi)封閉腔(如中耳、腸腔等)內(nèi)壓升高,因此腸梗阻者不宜應(yīng)用。 (2)恩氟烷(安氟醚.enflurane):麻醉性能較強(qiáng)。恩氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)有抑制作用,隨著吸入濃度逐漸升高(>3%),腦電圖(EEG)可出現(xiàn)癲癇樣棘波和暴發(fā)性抑制。對心肌收縮力有抑制作用,引起血壓、心排出量和心肌氧耗量降低。對外周血管有輕度舒張作用,導(dǎo)致血壓下降和反射性心率增快。雖然恩氟烷也可引起心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性增加,但腎上腺素的用量達(dá)4.5μg/kg時仍不致引起心律失常。對呼吸道無刺激性,不引起唾液和氣道分泌物的增加。對呼吸的抑制作用較強(qiáng),表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增快。可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。主要代謝產(chǎn)物有腎毒性,長期應(yīng)用異煙肼治療者及肥胖病人吸入恩氟烷后,血漿中的濃度可增加;但一般臨床麻醉后,血漿濃度低于腎毒性閾值。 臨床應(yīng)用:一般用于麻醉維持,麻醉維持期的常用吸入濃度為0.5%~2%。恩氟烷可使眼內(nèi)壓降低,對眼內(nèi)手術(shù)有利。因深麻醉時腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作,臨床表現(xiàn)為面部及肌肉抽搐,因此有癲癇病史者應(yīng)慎用。 (3)異氟烷(異氟醚,isoflurane):麻醉性能強(qiáng)。異氟烷在低濃度時對腦血流無影響,高濃度時(>1MAC)可使腦血管擴(kuò)張,腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。對心肌收縮力的抑制作用較輕.對心排出量的影響較小,但可明顯降低外周血管阻力而降低動脈壓。對冠狀動脈有擴(kuò)張作用,并有引起冠脈竊流的可能。不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。對呼吸有輕度抑制作用,對支氣管平滑肌有舒張作用,對呼吸道有刺激性。可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。代謝率很低,最終代謝產(chǎn)物為三氟乙酸。臨床麻醉時血漿最高F濃度低于10μmol/L;應(yīng)用酶誘導(dǎo)劑時,肝內(nèi)代謝和濃度無明顯增加。因此,對肝腎功能無明顯影響。 臨床應(yīng)用:一般在靜脈誘導(dǎo)后吸人異氟烷維持麻醉;常用吸入濃度為0.5% ~2%。用于麻醉維持時易保持循環(huán)功能穩(wěn)定;停藥后蘇醒較快,約10~15分鐘。因其對心肌收縮力抑制輕微,而對外周血管擴(kuò)張明顯,因而可用于控制性降壓。 (4)七氟烷(七氟醚,sevoflurane):麻醉性能較強(qiáng)。七氟烷對CNS有抑制作用對腦血管有舒張作用,可引起顱內(nèi)壓升高。對心肌收縮力有輕度抑制,可降低外周血管阻力,引起動脈壓和心排出量降低。對心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)無影響,不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。在1.5MAC以上時對冠狀動脈有明顯舒張作用,有引起冠脈竊流的可能。對呼吸道無刺激性,不增加呼吸道的分泌物。對呼吸的抑制作用比較強(qiáng),對氣管平滑肌有舒張作用。可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用,并延長其作用時間。主要在肝臟代謝,產(chǎn)生F和有機(jī)氟,臨床麻醉后,血漿濃度一般為i20 ~ 30umol/L,低于腎毒性閾值。 臨床應(yīng)用:可用于麻醉誘導(dǎo)和維持。用面罩誘導(dǎo)時,嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。維持麻醉濃度為1, 5% ~2. 5%時,循環(huán)穩(wěn)定。麻醉后清醒迅速,清醒時間在成人平均為10分鐘,小兒為8.6分鐘。蘇醒過程平穩(wěn),惡心和嘔吐的發(fā)生率低。但在鈉石灰中可發(fā)生分解,尤其在鈉石灰干燥和溫度升高時。 (5)地氟烷(地氟醚,desflurane):麻醉性能較弱。可抑制大腦皮質(zhì)的電活動,降低腦氧代謝率;低濃度雖不抑制中樞對CO2的反應(yīng),但過度通氣時也不使顱內(nèi)壓降低;高濃度可使腦血管舒張,并降低其自身調(diào)節(jié)能力。對心肌收縮力有輕度抑制作用,對心率.血壓和心排出量影響較輕;當(dāng)濃度增加時,可引起外周血管阻力降低和血壓下降。不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。對呼吸有輕度抑制作用,可抑制機(jī)體對PaCO2升高的反應(yīng),對呼吸道也有輕度刺激作用。 對神經(jīng)-肌肉接頭有抑制作用,可增強(qiáng)非去極化肌松藥的效應(yīng)。幾乎全部由肺排出.除長時間或高濃度應(yīng)用外,其體內(nèi)代謝率極低,因而其肝、腎毒性很低。 臨床應(yīng)用:可用于麻醉維持。可單獨(dú)或與N2O合用維持麻醉,麻醉深度可控性強(qiáng).肌松藥用量減少。因?qū)ρh(huán)功能的影響較小,對心臟手術(shù)或心臟病病人行非心臟手術(shù)的麻醉或可更為有利。因其蘇醒迅速,也適用于門診手術(shù)病人的麻醉,而且惡心和嘔吐的發(fā)生率明顯低于其他吸人麻醉藥。但需要特殊的蒸發(fā)器,價格也較貴。 (二)靜脈麻醉藥( intravenous anesthetics)經(jīng) 靜脈注射進(jìn)入體內(nèi),通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物,稱為靜脈麻醉藥。其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快.對呼吸道無刺激,無環(huán)境污染。常用靜脈麻醉藥有: 1.硫噴妥鈉(thiopentalsodium)為超短效巴比妥類靜脈全麻藥。常用濃度為2.5%,其水溶液呈強(qiáng)堿性,pH為10~11。硫噴妥鈉容易透過血腦屏障,增強(qiáng)腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)氨基丁酸(GABA)的抑制作用,從而影響突觸的傳導(dǎo),抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)。小劑量靜脈注射有鎮(zhèn)靜、催眠作用;劑量稍大(3 ~ 5mg/kg)時,20秒內(nèi)即可使病人入睡。可降低腦代謝率及氧耗量,降低腦血流量和顱內(nèi)壓。有直接抑制心肌及擴(kuò)張血管作用而使血壓下降.血壓下降程度與所用劑量及注射速度有關(guān);在合并低血容量或心功能障礙者,血壓降低則更加顯著。有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制作用,表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率減慢,甚至呼吸暫停。可抑制交感神經(jīng)而使副交感神經(jīng)作用相對增強(qiáng),使咽喉及支氣管的敏感性增加,因此對喉頭、氣管或支氣管的刺激,容易引起喉痙攣,及支氣管痙攣。主要在肝臟代謝降解,肝功能障礙者的麻醉后清醒時間可能延長。 臨床應(yīng)用: ①全麻誘導(dǎo):常用劑量為4~6mg/kg,輔以肌松藥即可完成氣管內(nèi)插管; ②控制驚厥:靜注2.5%溶液1 ~ 2mg/kg; ③小兒基礎(chǔ)麻醉。 2.氯胺酮(ketamine)為苯環(huán)已哌啶的衍生物,易溶于水,水溶液pH為3.5~5.5。主要選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng),興奮邊緣系統(tǒng),而對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響較輕。鎮(zhèn)痛作用顯著;靜脈注射后30~60秒病人意識消失,作用時間約15~20分鐘;肌內(nèi)注射后約5分鐘起效,15分鐘作用最強(qiáng)。可增加腦血流量、顱內(nèi)壓及腦代謝率。氯胺酮有興奮交感神經(jīng)作用,使心率增快、血壓及肺動脈壓升高;而對低血容量休克及交感神經(jīng)呈高度興奮者,氨胺酮可呈現(xiàn)心肌抑制作用。對呼吸的影響較輕,但用量過大或注射速度過快,或與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥伍用時,可引起顯著的呼吸抑制,甚至呼吸暫停。氯胺酮可使唾液和支氣管分泌物增加,對支氣管平滑肌有松弛作用。主要在肝臟內(nèi)代謝,代謝產(chǎn)物去甲氯胺酮仍具有一定生物活性,最終代謝產(chǎn)物由腎臟排出。 臨床應(yīng)用:可用于全麻誘導(dǎo),劑量為1 ~2mg/kg靜注。以15 ~45μg/(kg . min) 速度靜脈輸注可用于麻醉維持。常用于小兒基礎(chǔ)麻醉,肌注5 ~ 10mg/kg可維持麻醉30分鐘左右。 主要副作用有:可引起一過性呼吸暫停,幻覺、噩夢及精神癥狀,使眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高。 3.依托咪酯(乙咪酯,eomidate)為短效催眠藥,無鎮(zhèn)痛作用,作用方式與巴比安類近似。起效快,靜脈注射后約30秒鐘病人意識即可消失,1分鐘時腦內(nèi)濃度達(dá)峰值。可降低腦血流量、顱內(nèi)壓及腦代謝率。對心率,血壓及心排出量的影響均很小;不增加心肌氧耗量,并有輕度冠動脈擴(kuò)張作用。對呼吸的影響明顯輕于硫噴妥鈉。主要在肝臟內(nèi)水解,代謝產(chǎn)物不具有活性。對肝腎功能無明顯影響。 臨床應(yīng)用:主要用于全麻誘導(dǎo),適用于年老體弱和危重病人的麻醉,一般劑量為0. 15 ~0.3mg/kg。 副作用有:注射后常發(fā)生肌陣攣;對靜脈有刺激性;術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐;反復(fù)用藥或持續(xù)靜滴后可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能。 4.丙泊酚(異丙酚,普魯泊福.propofol)具有 鎮(zhèn)靜、催眠作用,有輕微鎮(zhèn)痛作用。起效快,靜脈注射1.0~2mg/kg后30~40秒鐘病人即入睡,維持時間僅為3~ 10分鐘,停藥后蘇醒快而完全。可降低腦血流量.顱內(nèi)壓和腦代謝率。丙泊酚對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用,抑制程度比等效劑量的硫噴安鈉為重。主要表現(xiàn)為對心肌的直接抑制作用及血管舒張作用,結(jié)果導(dǎo)致明顯的血壓下降、心率減慢、外周阻力和心排出量降低。當(dāng)大劑量、快速注射,或用于低血容量者及老年人時,有引起嚴(yán)重低血壓的危險。對呼吸有明顯抑制作用,表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率減慢,甚至呼吸暫停,抑制程度與劑量相關(guān)。經(jīng)肝臟代謝,代謝產(chǎn)物無生物活性。反復(fù)注射或靜脈持續(xù)輸注時體內(nèi)有蓄積,但對肝腎功能無明顯影響。 臨床應(yīng)用:全麻靜脈誘導(dǎo),劑量為1.0~2.5mg/kg。可靜脈持續(xù)輸注與其他全麻藥復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持,用量為6~ 10mg/(kg. h)。用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性,用量約為2mg/(kg.h),停藥后10分鐘病人可回答問題。副作用為:對靜脈有刺激作用;對呼吸有抑制作用,必要時應(yīng)行人工輔助呼吸;麻醉后惡心、嘔吐的發(fā)生率約為2% ~5%。 (三)肌肉松弛藥( muscle relaxants)簡 稱肌松藥,能阻斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能而使骨骼肌松弛。自從1942年筒箭毒堿首次應(yīng)用于臨床后,肌松藥就成為全麻用藥的重要組成部分。但是,肌松藥只能使骨骼肌麻痹,而不產(chǎn)生麻醉作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作,也有助于避免深麻醉帶來的危害。 1.作用機(jī)制和分類 神經(jīng)肌肉接合部包括突觸前膜、突觸后膜和介于前后膜之間的突觸裂隙。在生理狀態(tài)下,當(dāng)神經(jīng)興奮傳至運(yùn)動神經(jīng)末梢時,引起位于神經(jīng)末梢內(nèi)的囊泡破裂,將遞質(zhì)乙酰膽堿向突觸裂隙釋放,并與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合,引起突觸后膜去極化而誘發(fā)肌纖維的收縮。肌松藥主要在接合部干擾了正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞。根據(jù)干擾方式的不同,可將肌松藥分為兩類:去極化肌松藥和非去極化肌松藥。 (1)去極化肌松藥:以琥珀膽堿為代表。琥珀膽堿的分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似,能與乙酰膽堿受體結(jié)合而引起突觸后膜去極化和肌纖維成束收縮。但琥珀膽堿與受體的親和力較強(qiáng),而且在神經(jīng)肌肉接頭處不易被膽堿酯酶分解,因而作用時間較長,使突觸后膜不能復(fù)極化而處于持續(xù)的去極化狀態(tài),對神經(jīng)沖動釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應(yīng),結(jié)果產(chǎn)生肌肉松弛作用。當(dāng)琥珀膽堿在接頭部位的濃度逐漸降低,突觸后膜發(fā)生復(fù)極化,神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能才恢復(fù)正常。琥珀膽堿反復(fù)用藥后,肌細(xì)胞膜雖可逐漸復(fù)極化,但受體對乙酰膽堿的敏感性降低,導(dǎo)致肌松作用時間延長,稱為脫敏感阻滯。 作用特點(diǎn): ①使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài); ②首次注藥后,在肌松作用出現(xiàn)前,可有肌纖維成束震顫,是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果; ③膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用,反而有增強(qiáng)效應(yīng)。 (2)非去極化肌松藥:以筒箭毒堿為代表。這類肌松藥能與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合,但不引起突觸后膜的去極化。當(dāng)突觸后膜75% ~ 80%以上的乙酰膽堿受體被非去極化肌松藥占據(jù)后,神經(jīng)沖動雖可引起神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放,但沒有足夠的受體與之相結(jié)合,突觸后膜不能去極化,從而阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)功能。肌松藥和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合,具有明顯的劑量依賴性。當(dāng)應(yīng)用膽堿酯酶抑制藥(如新斯的明)后,乙酰膽堿的分解減慢、濃度升高,可反復(fù)與肌松藥競爭受體。一旦乙酰膽堿與受體結(jié)合的數(shù)量達(dá)到閾值時,即可引起突觸后膜去極化、肌肉收縮。因此,非去極化肌松藥的作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。 作用特點(diǎn); ①阻滯部位在神經(jīng)-肌肉接合部,占據(jù)突觸后膜上的乙酰膽堿受體; ②神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少,但不能發(fā)揮作用; ③出現(xiàn)肌松作用前沒有肌纖維成束收縮; ④能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。 2.常用肌松藥 (1)琥珀膽堿(司可林, suxamethonium . succinylcholine . scoline);為去極化肌松藥,起效快,肌松作用完全且短暫。靜脈注射后15 ~ 20秒鐘即出現(xiàn)肌纖維震顫,在1分鐘內(nèi)肌松作用達(dá)高峰。靜脈注射1mg/kg后,可使呼吸暫停4~5分鐘.肌張力完全恢復(fù)約需10- 12分鐘。對血流動力學(xué)的影響不明顯,但可引起血清鉀一過性升高,嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常。不引起組胺釋放,因而不引起支氣管痙攣。可被血漿膽堿酯酶迅速水解.代謝產(chǎn)物隨尿排出。以原形排出者不超過2%。臨床主要用于全麻時的氣管內(nèi)插管.用量為1 ~ 2mg/kg.由靜脈快速注入,副作用為:有引起心動過緩及其他心律失常的可能;廣泛骨骼肌去極化過程中。可引起血清鉀升高;肌強(qiáng)直收縮時可引起眼內(nèi)壓.顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高;有的病人術(shù)后主訴肌痛。 (2)泮庫溴銨(潘可羅寧,pancuronium):為非去極化肌松藥.肌松作用強(qiáng),作用時間也較長。起效時間為3~6分鐘,臨床作用時間為100-120分鐘。膽堿酯酶抑制藥可拮抗其肌松作用。在肝臟內(nèi)經(jīng)羥化代謝,反復(fù)用藥后應(yīng)特別注意其術(shù)后殘余肌松作用。40%以原形經(jīng)腎臟排出,其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。可用于全麻時的氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛。靜脈注射首次用量為0.1~0.15mg/kg,術(shù)中成人可間斷靜注2~4mg維持全麻期間的肌肉松弛。麻醉結(jié)束后應(yīng)以膽堿酯酶抑制藥拮抗其殘余肌松作用。有抗迷走神經(jīng)作用,用藥后心率可增快,因此對于高血壓、心肌缺血及心動過速者、肝腎功能障礙者都應(yīng)慎用。重癥肌無力病人禁忌使用。 (3)維庫溴銨(萬可羅寧,vecuronium):為非去極化肌松藥.肌松作用強(qiáng).為泮庫溴銨的1~1.5倍,但作用時間較短。起效時間為2 ~3分鐘,臨床作用時間為25~30分鐘其肌松作用容易被膽堿酯酶抑制藥拮抗。在臨床用量范圍內(nèi),無組胺釋放作用,也無抗迷走神經(jīng)作用,因而適用于缺血性心臟病病人。主要在肝臟內(nèi)代謝,代謝產(chǎn)物3-羥基維庫溴銨也有肌松作用。30%以原形經(jīng)腎臟排出,其余以代謝產(chǎn)物或原形經(jīng)膽道排泄。臨床可用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛。靜脈注射0.07 ~0. 15mg/kg.2 -3分鐘后可以行氣管內(nèi)插管。術(shù)中可間斷靜注0.02 ~0.03mg/kg,或以1 ~2μg/(kg. min)的速度靜脈輸注,維持全麻期間的肌肉松弛。在嚴(yán)重肝腎功能障礙者,作用時效可延長,并可發(fā)生蓄積作用。 (4)羅庫溴銨(愛可松,rocuronium):為非去極化肌松藥,肌松作用較弱,是維庫溴銨的1/7;作用時間是維庫溴銨的2/3,屬于中效肌松藥。羅庫溴銨是目前臨床上起效最快的非去極化肌松藥,用量為1.2mg/kg時,60秒鐘即可行氣管內(nèi)插管,起效幾乎與琥珀膽堿一樣快。羅庫溴銨有特異性拮抗劑,可拮抗羅庫溴銨引起的任何程度的神經(jīng)肌肉阻滯。無組胺釋放作用;有輕微的抗迷走神經(jīng)作用,但臨床劑量對循環(huán)無明顯影響。主要從膽汁排泄,肝功能衰竭可延長其作用時間。臨床應(yīng)用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛。靜脈注射0.6-1.2mg/kg,60~90秒鐘后可以行氣管內(nèi)插管。術(shù)中可間斷靜注0.1 ~0. 2mg/kg,或以9~ 12μg/(kg●min)的速度靜脈輸注,維持全麻期間的肌肉松弛。 (5)順阿曲庫銨( cisatracurium) :為非去極化肌松藥。起效時間為2 ~3分鐘,臨床作用時間為50~60分鐘。最大優(yōu)點(diǎn)是在臨床劑量范圍內(nèi)不會引起組胺釋放;代謝途徑為霍夫曼降解。臨床應(yīng)用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛。靜脈注射0. 15 ~0. 2mg/kg,1.5-2分鐘后可以行氣管內(nèi)插管。術(shù)中可間斷靜注0.02mg/kg,或以1~2μg/(kg.min)的速度靜脈輸注,維持全麻期間的肌肉松弛。 3.應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng) ①應(yīng)建立人工氣道(如氣管內(nèi)插管),并施行輔助或控制呼吸。 ②肌松藥無鎮(zhèn)靜.鎮(zhèn)痛作用,不能單獨(dú)應(yīng)用,應(yīng)在全麻藥作用下應(yīng)用。 ③應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高,眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高,因此,嚴(yán)重創(chuàng)傷,燒傷.截癱.青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。 ④低體溫可延長肌松藥的作用時間;吸入麻醉藥.某些抗生素(如鏈霉素、慶大霉素、多黏菌素)及硫酸鎂等,可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。 ⑤合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾病病人,如重癥肌無力,禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥。 ⑥有的肌松藥有組胺釋放作用,有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。 (四)麻醉性鎮(zhèn)痛藥 1.嗎啡(morphine)是從鴉片中提取出的阿片類藥物。作用于大腦邊緣系統(tǒng)可消除緊張和焦慮,并引起欣快感,有成癮性。能提高痛閾,解除疼痛。對呼吸中樞有明顯抑制作用,輕者呼吸減慢,重者潮氣量降低甚至呼吸停止,并有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。嗎啡能使小動脈和靜脈擴(kuò)張、外周血管阻力下降及回心血量減少,引起血壓降低,但對心肌無明顯抑制作用。主要用于鎮(zhèn)痛,如創(chuàng)傷或手術(shù)引起的劇痛、心絞痛等。由于嗎啡具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,常作為麻醉前用藥和麻醉輔助藥.并可與催眠藥和肌松藥配伍施行全靜脈麻醉。成人用量為5 ~ 10mg皮下或肌內(nèi)注射。 2.哌替啶(度冷丁,pethidine)具有鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。用藥后有欣快感,并有成癮性。對心肌收縮力有抑制作用,可引起血壓下降和心排出量降低。對呼吸有輕度抑制作用。常作為麻醉前用藥,成人用量為50mg、小兒為1mg/kg肌內(nèi)注射,但2歲以內(nèi)小兒不宜使用。與異丙嗪或氟哌利多合用作為麻醉輔助用藥。可用于急性疼痛治療,成人用量為50mg肌內(nèi)注射,間隔4~6小時可重復(fù)用藥。 3.芬太尼(fentanyl)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用與其他阿片類藥物相似,鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75~125倍,持續(xù)30分鐘。對呼吸有抑制作用,芬太尼與咪達(dá)唑侖伍用時的呼吸抑制更為明顯。 芬太尼的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)僅20~30分鐘.其呼吸抑制則可達(dá)1小時。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑量(2~10μg/kg)或麻醉劑量(30~100μug/kg)都很少引起低血壓。麻醉期間可作為輔助用藥(0.05~0.1mg),或用以緩解氣管內(nèi)插管時的心血管反應(yīng)(2~5μg/kg)。芬太尼靜脈復(fù)合全麻時,用量為30~ 100μg/kg,常用于心血管手術(shù)的麻醉。 4.瑞芬太尼( remifentanil)為 超短效鎮(zhèn)痛藥。單獨(dú)應(yīng)用時對循環(huán)的影響不明顯,但可使心率明顯減慢;與其他全麻藥合并使用時可引起血壓和心率的降低。劑量≤5μg/kg時不會引起組胺釋放。可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制,但停藥后5-8分鐘自主呼吸可恢復(fù)。引起肌強(qiáng)直的發(fā)生率較高。用于麻醉誘導(dǎo)和維持,單次靜注量為0.5~1μg/kg,維持麻醉的推薦劑量為0.025~1. 0μg/(kg . min)。如果以靶控輸注法(TCI)控制瑞芬太尼血漿濃度大于4ng/ml,可有效抑制氣管插管時的反應(yīng);維持麻醉的血藥濃度為4~8ng/ml。因停止輸注瑞芬太尼后,鎮(zhèn)痛作用很快消失,應(yīng)在停藥前采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施,如給予小劑量芬太尼、硬膜外鎮(zhèn)癰等。 5.舒芬太尼( sufentanil)是 芬太尼的衍生物,鎮(zhèn)痛作用為后者的5~ 10倍,持續(xù)時間約為后者的2倍。對呼吸有抑制作用,程度與等效劑量的芬太尼相似,但持續(xù)時間比后者短。脂溶性高于芬太尼,藥代動力學(xué)特點(diǎn)與后者相似。舒芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)的干擾更小,更適用于心血管手術(shù)的麻醉。也可作為麻醉期間的輔助用藥(5~10μg,iv.),或用以緩解氣管內(nèi)插管時的心血管反應(yīng)(0.25 ~ 0.5μg/kg)。 |
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