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我們接著上一次，上一次學的是茯苓四逆湯，茯苓四逆湯方子里面亦有人參。干姜黃芩黃連人參湯中黃連量比較大，干姜黃芩黃連人參都是三兩，而且這個方子放在厥陰病篇。多數(shù)認為是一個類證，不太好理解。他這個癥狀大概是這樣，傷寒本自寒下，如何理解寒下？第二個是寒格，有隔拒的意思，怎么就隔據(jù)了？然后是更逆吐下，這肯定有上吐下瀉，然后食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之。這個方子好像一半偏補，一半偏泄。方子挺均等的，這個條文給人感覺放在厥陰病篇好像挺重的意思。我們分成幾個層面來說這個方子。在《傷寒論》里提到一個寒熱并用的問題。寒熱并用這些方子里有，五個瀉心湯（甘草瀉心湯，半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，黃芩黃連瀉心湯，附子瀉心湯），這是在太陽病篇出現(xiàn)的。然后是今天這個主角，干姜黃芩黃連人參湯。厥陰病篇是三個寒熱并用方，一個是烏梅丸，一個是麻黃升麻湯，一個是干姜黃連黃芩人參湯。和干姜黃芩黃連人參湯相似的是黃連湯。相似在哪？這倆黃連都是三兩，然后都是有吐下。從寒熱并用這個角度來說，肯定有寒的癥狀有熱的癥狀。從干姜黃連黃芩湯來說，這是寒格，上面是吐，食入口即吐，然后有下利，以寒下為主，以一派寒象為主。舌是那種胖大偏淡，水滑的那種舌象，脈是那種偏無力的。寒格，就是吐，食入口即吐，然后出現(xiàn)這種以寒為主，有這個食入口即吐的，可以用這個方子來治療，實際上臨床應用比較簡單一些。如果真正出現(xiàn)食入口即吐，傷寒論出現(xiàn)三個方子。實際上是兩個，另一張方子是有爭議的，其實都是偏于熱，有熱的問題，沒有熱不會出現(xiàn)食入口即吐。一個方子是干姜黃芩黃連人參湯，這是救急的一個方子，還有一個方子是食已即吐者，大黃甘草湯主之。這是金匱的方子。還有一個是方后注里，食已即吐者，是大半夏湯，這個方子是偏于氣陰都不足了又虛熱，大半夏湯里是人參半夏和蜂蜜，這個半夏是所有方子里半夏量最大的，今天不展開這個問題了。寒熱并用里面，五個瀉心湯里，我們最熟的是半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯，其實出現(xiàn)條文是第149 、157 158條，第149是小柴胡變化過來，待會兒再說這個問題。金匱總結(jié)下來的半夏瀉心湯，倒有意思了，嘔而腸鳴，心下痞（從上到下），半夏瀉心湯主之。而且生姜瀉心湯里有水氣的問題，干噫食嗅，腹中雷鳴，下利。甘草瀉心湯，相比來說，偏虛了，日下利數(shù)十行，谷不化，而且干嘔心煩，心下痞硬而滿，他不是滿，偏硬了。大黃黃連瀉心湯是一個熱痞，附子瀉心湯是一個很特殊的用法，各用各的問題，然后是大黃黃連用麻沸湯泡開，然后附子煎湯兌到一起。烏梅丸多認為是厥陰病的主方。麻黃升麻湯是最爭議的一個方子，其實這三個方子相比，從藥物組成來說，干姜黃連黃芩人參湯，里補的兩個藥，從六經(jīng)角度來說，是太陰偏虛了，太陰虛寒，或者按現(xiàn)在角度來說是脾胃虛寒，胃中冷也好，胃中虛寒也好，這是一個道理。然后用黃芩黃連各三兩苦降除上熱。烏梅丸，大家都知道，寒熱錯雜，他亦用干姜人參，甚至有大建中湯在里面，但量比較小，這個干姜量是十兩，然后里面用了黃連，黃連的量比較大，用的是十六兩。麻黃升麻湯里面，上面好像肺痹一樣，這個方子最雜了，里面也有干姜和人參，從組成來說，它有黃芩湯在里面，有白虎在里面，有理中在里面，有苓桂術甘在里面，補中益氣湯的萌芽在里面。和干姜黃芩黃連人參湯最接近的是黃連湯，黃連湯也是腹中痛，嘔吐的問題，這是第一個問題，從組成寒熱并用來說。

第二個問題，從傷寒論條文來說，來理解干姜黃芩黃連人參湯這個理。厥陰病篇第358條可能不被重視，因為沒有方子，但恰恰這條講了一個整體之理。傷寒，四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也。這條是個過渡，首先是一個腹中痛，然后下利。再然后就是第359條傷寒本自寒下，醫(yī)復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黃芩黃連人參湯主之。我們對應著看這兩條，傷寒四五日，這個四五日在哪，在太陰，第四日在太陰階段了，第五日在少陰階段了。也就是說在太陰臟寒的基礎上，向少陰方向發(fā)展了，然后腹中痛，這個腹中痛就是一個臟寒的表現(xiàn)。這種臟寒引起的胃寒，也就是胃中冷，胃腸是寒冷的。若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，寒氣越來越重，陽氣越來越虛，此欲自利也。也就是兩個問題，原來腹中痛慢慢發(fā)展到自下利，也就是說臟寒的基礎上進一步發(fā)展了。然后緊接著這一條，359條，傷寒本自寒下，醫(yī)復吐下之，這種寒氣引起的下利，然后寒格，這個疑問在哪，怎么出現(xiàn)了寒格，格從哪里來？寒格更逆吐下，原來沒有吐，因為格引起了吐，而且這個吐還是比較厲害，食入口即吐。也就是說在腹中冷，腹中痛也就是臟寒的基礎上，脾氣不能升了，陽氣被格據(jù)，熱降不下來，水上不去，引起下面寒上熱，寒熱格拒，這種寒格更逆吐下。然后食入口即吐，吃不進東西，其實臨床上這個病比較重了，這時候治療要先治標，開化源。怎么開？用黃芩黃連這種苦寒的藥來降胃氣，把熱降下來，然后在這個基礎上，用干姜把腹中寒去掉，人參補的是元氣是太陰津液。這樣治療能不能得到一種向愈的目的，第360條即是個標準。疾病從哪來到哪去，這是個過程，傷寒，微熱而渴，脈弱者今自愈，這個脈原來比較偏弱的一個脈，肯定偏沉上面格陽的時候可能浮起來了，一種不穩(wěn)的一個脈。這個脈弱，邪氣去了，正氣回來了，脈還是偏弱一點，這個不是那種發(fā)熱，寒格可能有那個吐，也有可能發(fā)熱，而本條這種熱是一種微熱，然后渴，陰陽都不足的時候表現(xiàn)的那種渴，這種情況下雖然還是很虛的一個狀態(tài)，但邪氣去了正氣回來了，這就是向愈了。要想理解這個方子，從這個角度更好一點，干姜黃芩黃連人參湯從哪來到哪去。但這個方子確實是一個治標的方子，大量的黃芩黃連把熱來降下來，然后用干姜和人參來補益，得到這個效果。怎么理解這個寒格，怎么脾胃就虛了，引起了寒格，引起了上熱下寒。其實這個在整個傷寒論里確實是個難點。

第三個問題我們再看第173條，這條也是比較怪的一條，傷寒論里一般都是論癥狀，而這條論的是病機。傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。腹中痛，胃中有邪氣是脾胃的意思，是胃腸的問題，這是偏于虛寒的那種冷。胃中有邪氣，說明上面陽氣降不下來那種冷，然后欲嘔吐者是上面有熱降不下來，這個可能也有心煩，煩躁這種格陽在外的癥狀，用黃連湯。這倆方子，從這個條文來說，有點相似。所不同的一點，黃連湯相對來說，用甘草大棗這類藥顧護的是中焦的問題。也就是說胸中有熱胃中有邪氣，這種格拒情況，類似太陽病痞的問題。怎么形成這種痞，上下格拒了。黃連湯組成里面有人參生姜甘草大棗補中氣。是太陰不足才出現(xiàn)痞。痞也好，格拒也好道理是一樣的。

第四個問題在這個基礎上，我們再看看心下痞怎么得來的？這個痞出現(xiàn)在傷寒論太陽病篇，但很多問題已不是太陽病了。病發(fā)于陰而反下之，熱入因作痞也。正常情況下，是一個泰的狀態(tài)，陽在下陰在上，就是陽氣能下降，陰氣能上乘，就是腎水能上升，心火能下降的時候，這就叫泰。與之相對應的就是痞，火降不下來，水上不去。在傷寒論里講到痞，為什么熱入因作痞，是因為脾胃受傷了，痞多多少少都與脾胃功能有關。所以說從第149條開始，一直到第167條，都是講痞的變化的問題。第167非常重要，這與今天講的格拒有關系。講的是少陽病治療的時候，如果誤下可出現(xiàn)三種結(jié)局，一種為結(jié)胸，心下滿而痛者，熱和水結(jié)在胸膈，而且這個熱是一個客熱。這種邪熱如第134條，客氣動膈。下以后心下滿，變成一種心下痞，就是半夏瀉心湯。假如順著走，再誤治，中氣更不足了，可能就是第158條的甘草瀉心湯，日下利數(shù)十行，心下痞硬而滿，干嘔心煩。第158條提出一個客氣的問題，這種客氣也不是正常胃氣，也是一種客，這就是熱降不下來。這種邪熱是一種無形邪熱，胃中空虛客氣上逆。還有第122條真正提到客熱的問題，還有一個是第221條，梔子豉湯證也提到客氣的問題。這四條雖然有點相似，都指的是正常的胃氣變成一種邪氣了，客熱不能消谷，正常的陽氣能夠在人體內(nèi)溫煦流暢，能夠降下來，若降不下來，它就郁在局部。什么叫熱，氣有余便是火?？蜌庖埠?，客熱也好，之所以形成第148條至第167條的一系列問題，是因為是在少陽樞機不利情況下引起的，正常情況下少陽是一個元氣之通道，津液之通道，水谷之通道，少陽不通暢了，正常的元氣，正常的少火，正常的相火，變成了一種壯火、一種邪火、一種客熱。這種客熱在局部的情況降不下來，對人體產(chǎn)生一種燒灼。從小柴胡湯變化而成半夏瀉心湯，再變成甘草瀉心湯，再變變到黃連湯，再虛變成干姜黃芩黃連人參湯，這是一步步過來，胃中虛冷是其肇始。我們都知道少陽是個樞機的問題，其實少陽是陽氣升發(fā)起來了，少陽升發(fā)之氣，凡十一藏皆取決于膽。問題是少陽之本是厥陰，厥陰是陰盡陽生，陰盡陽生即如果陰盡陽氣還沒升起來，這是厥陰，陰盡陽氣已經(jīng)升起來了，這是少陽，也就是說少陽這個樞機利否，取決于厥陰。厥陰有本了，少陽才不會出現(xiàn)郁阻，不會出現(xiàn)客氣，不會出現(xiàn)郁熱降下不來，不會形成寒熱格拒。如果厥陰之本出現(xiàn)問題，陰寒比較重，陽氣沒有升起來，這是個厥陰狀態(tài)，厥陰處于異常狀態(tài)時，少陽樞機更不利了，寒熱格拒可能更厲害。所以說因為厥陰引起病變，導致少陽病變。因為厥陰病變，引起厥陰本身的病變，也就是烏梅丸，和今天的干姜黃芩黃連人參湯和麻黃升麻湯，這種寒熱錯雜就好理解了。

心下痞，幾乎都是一開始在脾虛的基礎上發(fā)展起來的，第149條是半夏瀉心湯，第150、151條是講的痞的問題，第152條是個鑒別講的十棗湯，第153條是很重要的一條，不是單純心下痞的問題，中氣不足的情況下，可以引起格拒的狀態(tài)，也可以向虛勞發(fā)展。第154條、第155條是熱痞，黃連瀉心湯、附子瀉心湯。第156條是一個鑒別，用五苓散治心下痞，其實五苓散也是脾虛了。157條是生姜瀉心湯，第158條是甘草瀉心湯，第159條是下利不止，心下痞硬的反復誤治下利治療誤。第160條如同第153條很重要示疾病誤治傷正而成痿。第161條是旋覆代赭石湯，中氣虛噫氣不除者。第162條是協(xié)熱利一個鑒別，第163條是和甘草瀉心湯相似，論協(xié)熱利下利不止，心下痞硬表里不解者，這時中氣已經(jīng)不足了，用桂枝人參湯。第164條這條非常重要，如果有興趣的話，可以和第154、第155條相鑒別，整個全身陽氣不足了，是個熱痞，是先用桂枝湯后用瀉心湯。第165條心下痞，屬少陽郁熱重，主以大柴胡湯。第167條是疾病趨于藏結(jié)的轉(zhuǎn)歸，如果這個痞不治，連在臍旁，痛引少腹。這是整個基于胃中虛冷發(fā)現(xiàn)至心下痞的基盤，也就是說在脾虛的基礎上可以出現(xiàn)心下痞，在脾虛的基礎上可以出現(xiàn)格拒，可以出現(xiàn)上熱下寒，可以導致干姜黃連黃芩人參湯食已即吐，已接近胃氣敗了。

最后再回到這個干姜黃芩黃連人參湯，這個方子為什么說是救命的方子，食已即吐，說明吃東西吃不下去，只有開化源，胃氣降下來吃東西。所以說這個方子應用的時候，雖然沒有提服用方法，但是看黃連湯，用的相當于頻服的意思。和這個方子相關的，我們點到為止就可以了。吳鞠通在葉天士基礎上總結(jié)出的椒梅湯，這個方子也是個救命的，上面是個嘔、聲噎，中間是心下板實，下面是下利下血不止。這里熱，而陰陽都不足，所以說這個方子與干姜黃連黃芩人參湯有相似性。所不同的是，后世在這個基礎上用烏梅來斂人體的陰精。吳鞠通稱椒梅湯，土敗木熾，最危之候。這個土敗，和我們今天講的干姜黃芩黃連人參湯是一樣的。所以說這個方子要從理來理解，要從理來看，今天不是說給這個方子定性了，而是把整個基盤展開，還是從《傷寒論》里去找。我們下一次，在這個基礎上，學習吳茱萸湯。吳茱萸湯的問題，相對來說比這個方子要熟些，但理解起來確實也不容易。傷寒論里提到三個，桂林古本里提到一個肝臟結(jié)吳茱萸湯。傷寒論里296條和309條，癥狀幾乎一樣，296條是死了，309條是吳茱萸湯救活了，下次再敘！

編輯：潛齋私淑

錄制：潛齋私淑

上得院取上得與書院之名，半是診所半書院，半日臨證半沙龍，基于經(jīng)典，踐于臨床，搭中醫(yī)交流之平臺，承平脈辨證之體系。然中醫(yī)傳承非一人一時之功，惟愿諸君之有志于中醫(yī)者，團結(jié)一心，一燈燃萬千燈，由是星星之火可以燎原！