神經根型頸椎病是一種導致頸、臂、上肢疼痛的退行性脊柱疾病，是椎間孔狹窄或椎間盤突出導致神經根受壓的典型癥狀。當保守治療失敗時，可考慮手術治療，如后頸椎椎間孔切開術(posterior cervical foraminotomy PCF)、頸椎前路椎間盤切除術融合或椎間盤置換術[1,2]。PCF作為前路頸椎椎間盤切除術融合(ACDF)的一種替代方案，因為它避免了融合和手術內固定相關的問題[2,3]。隨著內鏡下脊柱手術的發(fā)展，后路內鏡下頸椎椎間孔切開術(posterior endoscopic cervical foraminotomy，PECF)與開放式PCF相比，在出血量、手術時間、住院時間等方面均有較好的臨床效果[2-5]。內鏡系統(tǒng)提供了多軸視角和放大的清晰內鏡圖像，可以使用各種方法進行精確的骨減壓[6,7]。基于這些優(yōu)勢，目前形成了兩種更為先進的保存小關節(jié)突關節(jié)及關節(jié)囊的內鏡下PCF手術方法 [4,7,8]。

脊髓型頸椎病是由退行性頸椎病、頸椎間盤突出和后縱韌帶(OPLL)骨化引起的。通常需要手術治療，如減壓椎板切除術、椎板成形術、ACDF、頸椎前路椎體切除術或前后聯(lián)合入路，很少采用微創(chuàng)手術或微創(chuàng)內鏡脊柱手術[9]。隨著脊柱內鏡技術的發(fā)展，脊髓型頸椎病也可以通過頸椎后路的內鏡治療，包括全內鏡和雙通道內鏡[10,11]。與雙通道內鏡手術相比，全內鏡脊柱手術在使用各種器械方面存在一定局限性。然而，隨著先進的內鏡下磨鉆的發(fā)展，可以在硬脊膜上完成精細的骨質磨除的操作，不會對脊髓造成二次擠壓，去除黃韌帶可以作為最后的手術操作步驟，以避免因過早暴露硬脊膜而導致脊髓損傷。此外，采用全內鏡手術可以行頸椎椎間孔減壓同時合并椎管狹窄。

2 適應癥及禁忌癥

2.1 PECF

適應癥

1.椎間孔狹窄伴或不伴椎間孔椎間盤突出

2.椎間孔或外側椎間盤突出，突出的椎間盤的主要部分位于硬膜囊外側緣

3.單側或雙側頸椎神經根病

4.頸椎多節(jié)段單側神經根病

相對禁忌

1.由于術后C5麻痹的風險，C4-5水平有嚴重的骨間孔狹窄

禁忌癥

1.癥狀性頸管狹窄合并脊髓病

2.合并突出的中央椎間盤突出或OPLL

3.明確的節(jié)段性不穩(wěn)定或頸椎畸形

2.2 后內鏡頸椎減壓椎板切除術(椎板切開術)

對于有一或兩節(jié)段頸椎狹窄的患者，可以考慮采用全內鏡下單側椎板切除雙側減壓。

適應癥

1.黃韌帶肥大引起的頸椎管狹窄伴或不伴脊髓病

2.頸椎管狹窄伴單側椎間孔狹窄或椎間孔椎間盤突出

3.小于50%的椎管有椎管狹窄伴OPLL

相對禁忌

1.頸椎管狹窄涉及三個以上節(jié)段

2.頸椎管狹窄伴中央椎間盤突出癥

3.頸椎水平在C3-4以上

4.頸椎管狹窄伴雙側椎間孔狹窄或椎間孔椎間盤突出

5.頸椎管狹窄伴黃韌帶突出骨化

禁忌癥

1.頸椎管狹窄伴節(jié)段不穩(wěn)

2.椎管狹窄伴后縱韌帶骨化（OPLL）累及50%以上的椎管

3.頸椎管狹窄伴中央椎間盤突出癥

4.頸椎管嚴重狹窄，頸髓損傷風險較高

如果患者合并頸椎管和椎間孔狹窄，應同時行PCF和椎板切除減壓術，完成神經減壓。此外，在有禁忌癥的情況下，可以考慮采用傳統(tǒng)的ACDF或后路頸椎手術，如椎板成形術或椎板切除術，而不適宜行后路內鏡手術。

3循序漸進的手術技巧

根據(jù)手術入路以及手術醫(yī)生的偏好，PECF可采用多種全內鏡系統(tǒng)(圖1)。

3.1麻醉和體位

所有手術均在氣管內全身麻醉下，俯臥位在胸桿上進行。頭部固定，雙肩用石膏拉緊。使用凝膠型面部墊，以保護面部和眼球免受直接的較高的接觸壓力。頸部屈曲，上胸背部向下傾斜，利于靜脈回流，減少術中出血的風險。使用H形枕墊放松腹部以避免腹壓增加 (圖1)。

圖1手術位置及手術器械。(a) 12°度角，外徑8.4 mm，長度120 mm的椎板間內鏡系統(tǒng)，鏡下磨鉆。(b)小直徑內徑鏡系統(tǒng)，30°角，外徑7.3 mm，長度251 mm。(c) 使用面墊和膠帶維持手術體位。

圖2兩種類型的全內鏡下頸后路椎間孔骨性狹窄手術的軸面示意圖。(a) 頸椎間孔神經出口處，神經根受到明顯突出的骨贅及肥大的右側小關節(jié)突關節(jié)的壓迫。(b) PECF的常規(guī)方法。(c)傾斜椎弓根-椎體切除入路行PECF。PECF后路內鏡下頸椎椎間孔切開術。

3.2手術入路

PECF可以使用兩種不同的技術[即。根據(jù)疾病特點和術者偏好，選擇常規(guī)PECF和傾斜椎弓根-椎體切開術(IPV) -PECF](圖2、3)。

3.3 全內鏡下PCF(常規(guī)方法)(圖2b及圖3b)

傳統(tǒng)的PECF可以使用任何類型的全內鏡系統(tǒng)，包括椎板間或椎間孔內鏡系統(tǒng)(圖1)。

3.3.1 皮膚穿刺點(圖4)

在影像增強器透視下，將脊柱穿刺針置入目標靶點，透視確認節(jié)段。C形臂影像前后位(AP)上，鉤椎關節(jié)連線或鉤椎關節(jié)連線內側，做一個1厘米的垂直的皮膚切口，通道向外側傾斜5-15°角。在側位C臂影像上，于目標椎間隙的下終板線稍下方做一個頭傾縱向皮膚切口。頭-側方向傾斜的手術入路有助于小關節(jié)的側切并保留下關節(jié)突(IAP)。穿刺靶點為目標椎間隙下緣與鉤椎關節(jié)線的交界處。

圖3兩種類型的全內鏡下頸后路治療椎間孔狹窄的矢狀面圖示。(a)頸椎椎間孔骨性狹窄嚴重導致神經根壓迫并扭曲。(b) PECF的常規(guī)方法。(c)傾斜的椎弓根-椎體切除入路行PECF。PECF后路內鏡下頸椎椎間孔切開術。

圖4全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術的皮膚穿刺點。(a) 穿刺點是在椎弓根內側邊界或更內側的區(qū)域(粗紅線)，不是鉤椎關節(jié)線UVJ線(綠線)。(b) 在目標椎間盤的下終板線下方做皮膚切口 (紅色箭頭)。由于不合適合通道角度(綠色箭頭)，偏頭側皮膚切口可能導致小關節(jié)突關節(jié)過度切除。(c)更內側的皮膚切口更有利于小關節(jié)的潛行切除。UVJ關節(jié)

3.3.2 逐次擴孔后置入工作通道

逐次擴孔后，將工作通道沿導棒置入在小關節(jié)內側邊界。術中如果意外將器械插入椎板間隙可能會穿透黃韌帶造成脊髓損傷。因此，工作套管應穿刺著落在骨結構上，如小關節(jié)或相鄰椎板，不能穿到椎板間隙。此外，應避免在小關節(jié)周圍的過多的刮擦或剝離，避免損傷根動脈分支的出血。

圖5右側C5-6全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術的術中內鏡圖像。(a)逐步手術過程中的內鏡位置。(b)在解剖學V點開始骨質打磨(綠色曲線)。(c)磨除上椎板的下緣和IAP。(d)用金剛磨鉆去除關節(jié)突關節(jié)內側部分。(e) 小關節(jié)突關節(jié)的內側磨除后的內鏡下的內側圖像 [a圖中的內鏡位置(a)]。(f) 移動內鏡后的手術側位圖[a圖中的內鏡位置(b)]?？汕逦R別SAP的尖端(黑色箭頭)和關節(jié)突關節(jié)間隙(藍色星號)。(g)內側小關節(jié)切除后的示意圖。IAP下關節(jié)突，SAP上關節(jié)突

3.3.3 軟組織解剖及解剖學標志的確認(圖5視頻1)

在C臂影像像上確認通道位置后，使用灌溉泵系統(tǒng)沿通道置入內鏡，并注入等量生理鹽水。在切除黃韌帶之前，生理鹽水安全灌注壓力為35-50mmhg。使用射頻(RF)刀頭解剖軟組織，暴露小關節(jié)內側、上椎板的下緣、下椎板上緣和椎間隙。“V點“是一個重要的解剖標志，在用磨鉆打磨之前仔細確定。

3.3.4 切除部分椎板和小關節(jié)突關節(jié) (圖5，視頻1)

使用3.5mm鏡下磨鉆切除椎板，直到暴露出黃韌帶頭尾端。向顱尾側延伸打磨骨質直到確認上下椎弓根的椎間孔邊界。向側方繼續(xù)磨除椎板直至小關節(jié)內側。

3.3.5 磨除下椎板和上關節(jié)突(SAP) (圖6，視頻2)

沿著關節(jié)突關節(jié)間隙方向用磨鉆磨除關節(jié)突關節(jié)，將潛行切除IAP，保留關節(jié)囊，磨鉆磨除下椎板和SAP時要預計判斷覆蓋出口神經根、下椎弓根頭側部分和硬膜囊外側的骨范圍。繼續(xù)進行打磨直到內側皮質骨像一張薄紙，確定椎弓根和神經根的輪廓。通過暴露下椎弓根側方邊界確定SAP打磨的側方終點。

圖6右側C5-6全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術中內鏡視圖。(a)沿關節(jié)間隙進行小關節(jié)突關節(jié)的磨除。(b) IAP潛行磨除后，SAP的內側部分，包括上尖端部分(黑色星號)，被暴露出來。(c)逐層磨除暴露SAP和下椎板。(d) 通過磨薄的內皮質骨可以識別出口神經根和椎弓根。(e) 磨除椎板到時下椎板的頭側邊界可觀察到硬膜外間隙(紅色星號)。IAP下關節(jié)突，SAP上關節(jié)突，LF黃韌帶

3.3.6 磨薄椎板和切除SAP (圖7，視頻3)

將磨薄的椎板內側皮質骨提起并從硬脊膜和神經根分離出來，用咬骨鉗取出骨瓣。暴露出硬膜外組織覆蓋的神經根和硬膜囊的外側邊界。隨后，用1毫米椎板鉗沿神經根走向潛行磨除側方已經磨薄的SAP。根據(jù)術者的喜好及病理特點，部分磨除上、下節(jié)段椎弓根，充分減壓。

3.3.7擴大解壓 (圖8，視頻3)

如果神經根仍然受到突出的椎間盤、骨刺和鄰近椎弓根的壓迫，則需要擴大減壓，如椎間盤切除術、骨刺磨除和部分椎弓根切除術。確定從神經根腋下到遠側椎間孔區(qū)的神經根的充分減壓。在上下椎弓根的椎間孔表面確定骨減壓的頭尾端點(圖8)。暴露下椎弓根的外側邊界可確定SAP切除的外側止點(圖7h和8)。在切除黃韌帶之前，應完成所有的骨減壓操作，以防止神經損傷。

圖7右側C5-6全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術中內窺鏡視圖。(a, b)用剝離子剝離C6椎板骨瓣。(b-e)取出骨瓣后，神經根和硬膜囊的較厚覆蓋骨膜被暴露出來，(黑色星號:SAP的尖端)。(f-h)使用1.0 mm的椎板鉗從SAP的尖端至底部將剩余的SAP咬除。SAP上關節(jié)突，IAP下關節(jié)突，LF黃韌帶，ENR神經根

圖8右側C5-6全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術完成骨減壓后 (a)和左側C7-T1節(jié)段(b)。暴露上節(jié)段(白色星號)和下節(jié)段椎弓根(黃色星號)確認神經得到充分壓迫。(c)骨減壓后，神經根仍受椎間盤突出的壓迫。(d) 用套管保護神經根同時進行椎間盤切除術。(e) 完全松解神經根的背側和腹側。ENR出口神經根

圖9去除包裹ENR的較厚的硬膜外粘連束帶。粘連去除后，神經根最終得到松解。(a) C5神經根。(b) C8神經根ENR出口神經根

3.3.8 黃韌帶與硬膜外粘連切除(圖9，視頻4)

將黃韌帶外側部分從磨除的椎板緣分離出來，用鑷子和小彎鉗將黃韌帶外側部分取出，完成神經根和硬膜囊外側的減壓。如果有嚴重硬膜外粘連包裹神經根，則去除粘連組織，確保神經完全減壓，游離神經根 (圖9)。

3.3.9 最后的探查與切口關閉

射頻刀難以止住的彌漫性硬膜外出血應使用止血劑。確認神經根完全松解及硬膜游離可見明顯搏動后置入引流管，關閉皮膚傷口。正確的引流管放入位置是預防術后血腫的關鍵，因此在手術完成前，應通過術中X線確定引流管的位置(圖10)。

圖10引流管位置。(a)引流管的合適位置。X線影像示：術中引流管尖端應放置在小關節(jié)周圍 (b)導管尖端遠離減壓部位，血腫填充減壓間隙

3.4 IPV入路行PECF

對于嚴重頸椎間孔骨性狹窄的病例，IPV-PECF可應用于安全地切除椎間孔腹側病變，并擴大遠端椎間孔面積(圖2c和3c)。該技術對于椎間孔腹側減壓和椎弓根-椎體切除術至關重要；基本手術步驟與常規(guī)PECF相同。在IPV-PECF手術中，使用外徑7.0-7.5 mm、4.5-4.7 mm工作通道的30°角的小孔徑內鏡，易于進入椎間孔腹側部分(圖1b)。

3.4.1 皮膚入口點

在鉤椎關節(jié)內側1cm處做一個皮膚切口，這是一個比常規(guī)PECF更內側的點。這種偏內側皮膚切口對于沿關節(jié)突關節(jié)間隙向內外側傾斜的手術入路至關重要(圖4)。

3.4.2傾斜手術路徑(圖11)

斜形用磨鉆磨除下椎板的頭外側部分，包括椎弓根的上側面，為內鏡進入創(chuàng)造空間。通過這個空間，可以在頭外方向增加內鏡進入角度，以便探查遠端椎間孔區(qū)域，并對其空間進行減壓(圖11a-d)，通過這個空間，SAP底部(SAP與椎弓根連接的地方)可以用骨鑿去除以松解起始點的向下彎曲神經根(圖11e-g)。此外，通過去除SAP基底所創(chuàng)造的空間能使工作套管能夠進入腹側和遠側椎間孔區(qū)域。

3.4.3 斜椎體切除便于椎間孔腹側減壓(圖12，視頻5)

內鏡向頭外側傾斜，通過斜形椎板-椎弓根切除形成的空間進入椎間孔腹側區(qū)域。傾斜的手術路徑和30°內鏡有助于獲得椎間孔腹側區(qū)域的開闊視野，并且能保留大部分IAP。通道的斜尖置于神經根腋下區(qū)保護神經結構。椎弓根的突出部分用3mm金剛磨鉆打磨至到椎體水平。使用通道的斜面向上提升并保護神經根，以防止神經根過度的回落。隨后，進行斜行椎體切除術，去除骨刺和增生肥厚的纖維環(huán)，通過逐步磨孔并重新定位通道。避免過度的切除椎弓根和椎體導致的不穩(wěn)。椎弓根和椎體的結合部位不超過3-5mm時，需要用3.0-或3.5 mm金剛鉆測量，小心謹慎進行椎弓根的磨除，傾斜入路，行椎弓根的斜形磨除，可減少磨除椎弓根的骨量。

圖11 IPV入路全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術。(a)調整內鏡位置，增加頭外側方向的角度。(b-d)沿ENR的遠端椎間孔區(qū)域的鏡下觀。(e, f)沿椎弓根邊界用1.0 mm的椎板鉗咬除SAP基底部 (g)在充分切除SAP基底后，觀察到神經根向下的走行。IAP下關節(jié)突，SAP上關節(jié)突，LF黃韌帶，IPV傾斜椎弓根切椎術，ENR出口神經根

圖12斜形椎弓根-椎體切開術(IPV)行腹側椎間孔減壓。(a)仔細解剖ENR和骨贅。(b-d)斜形磨除椎弓根的上部分以顯露骨贅，同時使用工作套管的斜面保護神經根。(e-g) 斜形椎體切開后，在不破壞椎間盤的情況下，將骨贅暴露并用磨鉆磨除。(h)通過斜形椎弓根-椎體切開術（inclined pedicular-vertebrotomy IPV），充分去除骨贅。ENR出口神經根

3.4.4 確認完全的神經解壓 (圖13，視頻5)

IPV后，SAP和神經根之間的空間擴大。將一個1毫米的骨鑿能順利地插入該空間，并使用潛行切除方式進一步鑿除殘余的肥大SAP。在360°充分的神經減壓后，通過IPV產生的空間，恢復神經根的自然向下走行。

3.4.5 IPV可有效保留小關節(jié)突關節(jié)

IPV-PEVFR手術，打磨了一個擴大的空間可通過內鏡系統(tǒng)，內鏡通過頭外側手術路徑進入椎間孔。在這種改良入路的基礎上，形成了一個足夠的空間內鏡可到達椎間孔腹側和背側區(qū)域，并盡可能地保存小關節(jié)突關節(jié)(圖14)。部分椎體切開后，在神經根和SAP之間獲得了足夠的自由空間，便于切除遠側的SAP。因此，采用IPV入路，即使在頸椎間孔嚴重狹窄的情況下，不用太多犧牲小關節(jié)突關節(jié)，仍可明顯擴大遠端椎間孔空間(圖14)。然而，采用常規(guī)PECF手術治療椎間孔嚴重狹窄時，不進行腹側減壓，要完成充分的神經減壓，常常會過度切除小關節(jié)突(圖15)。

圖13經斜形椎弓根-椎體切開術（IPV）入路全內鏡下頸椎后椎間孔切開術后。(a) ENR和硬膜囊外側充分減壓。(b)確定上節(jié)段椎弓根尾側緣。(c)尾椎間孔區(qū)域也完全減壓，包括下節(jié)段椎弓根的頭側。(d, e) 神經根遠端清晰可見，確認神經根恢復了其自然向下的走行。ENR退出神經根

圖14全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術（經IPV入路）后骨去除的特征表現(xiàn)。(a, b)術后三維CT圖像顯示IPV入路的手術路徑(黃色箭頭)和保存完好的小關節(jié)突關節(jié)(紅色星號)。(c) IPV手術顯著擴大椎間孔下方(藍色箭頭)。(d)術前CT圖像顯示C5-6和C6-7水平有嚴重的椎間孔狹窄。(e)中、遠側椎間孔面積明顯擴大同時保留小關節(jié)(兩條黃線表示椎間孔中和遠端矢狀面)。椎間孔中部(f)和遠端椎間孔區(qū)域(g)的矢狀位CT圖像顯示了骨減壓的輪廓。斜形磨除骨贅和上節(jié)段椎弓根(黃色箭頭)擴大了椎間孔的寬度和高度。IPV斜形椎弓根-椎體切開術，CT計算機斷層攝影

圖15所示：為未行腹側減壓的全內鏡頸椎后路椎間孔切開術中小關節(jié)突過度切除的病例。(a)外側至內側方向的入路可導致過多的小關節(jié)突切除。(b、c) 雖然采用傾斜的手術入路，但由于嚴重的骨贅，過度的關節(jié)突切除是不可避免的

3.5 全內鏡頸椎后路減壓椎板切除術

3.5.1 皮膚穿刺點與通道置入(圖16)

C-臂機透視的前后片（AP）圖像上，于中線和椎弓根內側連線之間，確定皮膚切口，進行雙側減壓。在側位片上，在病變椎間盤水平縱向平行于頸部肌纖維切開皮膚，切口長約1.0-1.5cm，能確保內鏡能自由地移動到對側是至關重要的，序列擴孔，插入通道。

3.5.2 軟組織解剖和解剖標志

(圖17，視頻6)通過術中X線透視確定穿刺針、擴張器和通道的位置。通道著落于在骨性結構，避免進入椎間隙，以防止脊髓損傷。使用射頻刀頭分離軟組織并識別、暴露整個目標椎板和椎間隙，然后進行磨鉆打磨。

3.5.3 邊際上和下限水平切片鉆孔(圖17和18，視頻6)

使用內鏡下磨鉆沿上下椎板的邊緣行部分椎板切除術，直到暴露近端、遠端的黃韌帶游離邊緣。磨除椎板的內側骨皮質直到像一張薄紙。上椎板磨至中線便于進入對側的椎板間區(qū)域。磨除椎板延伸至對側小關節(jié)內側界。3.0 mm內鏡下磨鉆仔細打磨對側的椎板角。

3.5.4剝離和去除肥大的黃韌帶(圖19，視頻6)

確定椎板切除區(qū)域范圍后，游離黃韌帶的近端和遠端的邊緣，隨后，將黃韌帶從椎板切除的部位剝離下來，并使用精細的剝離子行硬膜外剝離。用內鏡鉗取出黃韌帶瓣，用1.0mm的活檢鉗取出對側角的剩余部分黃韌帶。因持續(xù)的生理鹽水輸注壓力可增加硬膜外壓力，誘發(fā)脊髓損傷，因此移除黃韌帶后，鹽水輸注壓力應保持在30mmHg以下。確認硬膜囊游離、膨脹、搏動良好。使用止血劑和射頻控刀頭控制硬膜外出血。因此，術后應置入引流導管，防止術后出現(xiàn)硬膜外血腫。

圖16全內鏡下頸椎后路用于椎管減壓和椎間孔切開術的皮膚進入點。(a)皮膚入點應在椎弓根和棘突之間(藍色圓圈)，靠近中線(白色虛線)。(b) 側位X線片上，皮膚入點在相鄰的棘突之間下終板線上方 (白線)進入椎管病變(紅圈區(qū))。(c)確定皮膚入點對后續(xù)雙側椎管減壓和聯(lián)合椎間孔切開術至關重要

圖17左側C5-6全內鏡頸椎后路椎板切開減壓術中內鏡視圖。(a)軟組織剝離后，暴露鄰近椎板、小關節(jié)突關節(jié)和椎間隙。(b, c)同側上椎板切除術，暴露LF近端。(d)中線處的椎板擋住了對側椎板間隙區(qū)域的內鏡圖像。(e)磨除中線處的椎板后暴露對側的椎板間隙，繼續(xù)切除椎板直到確認對側小關節(jié)突關節(jié)。(f)單側椎板切除雙側減壓的圖示。IAP下關節(jié)突，SAP上關節(jié)突，LF黃韌帶

圖18左側C5-6全內鏡下頸椎后路椎板切除減壓術中內鏡視圖。(a)切除同側下椎板，暴露LF遠端。(b, c)切除中線處的椎板后進入對側椎板間間隙，繼續(xù)切開對側椎板。(d, e)為獲得徹底的神經減壓，應磨除對側SAP內側邊界(f)對側骨減壓完成后，確認已磨除IAP和SAP邊緣(黑色星號:SAP尖)。(g)插圖示：椎板切除和暴露雙側椎板間隙肥大的LF。IAP下關節(jié)突，LF黃韌帶，SAP上關節(jié)突

圖19左側C5-6全內鏡下頸椎后路椎板切除減壓術中內鏡視圖。(a)椎板切除和游離LF邊界的圖像。(b)將LF與骨緣分離。(c)仔細進行硬膜外剝離。(d)用骨鉗取出游離的LF。(e)用1.0 mm的椎板鉗或鑷子去除對側角剩余的LF。(f) 確認內側小關節(jié)突關節(jié)和硬膜囊外側之間有足夠的減壓空間。(g)確認硬膜囊完全松解。SAP上關節(jié)突，IAP下關節(jié)突，LF黃韌帶

4.術后注意事項

建議在PECF術后3-4天配帶頸椎支具。如果術后磁共振成像(MRI)或計算機斷層掃描(CT)發(fā)現(xiàn)關節(jié)突關節(jié)過度切除，頸椎支具應維持2周。全內鏡頸椎后路椎板切除減壓術后可發(fā)生椎板應力性骨折;因此，術后頸托也應維持2周。

應定期檢查引流導管的通暢，防止術后出現(xiàn)硬膜外血腫，特別是后路椎板切除減壓術患者。根據(jù)引流量，通常24-48小時拔除引流導管。

如果在內鏡手術中意外損傷硬脊膜情況發(fā)生，應使用纖維蛋白封閉劑修補，或進行顯微鏡手術。對于這些病例，建議臥床休息3-4天，密切觀察神經癥狀 (圖20)。

5 .典型病例

病例1. 1例36歲男性患者，保守治療3周后，出現(xiàn)左臂神經根性痛。左側肘關節(jié)屈曲肌力下降到4級。術前MRI和CT顯示椎間孔狹窄，左側C5-6有明顯的骨贅和椎間盤突出(圖21)?；颊呓邮芰巳珒如R下PCF和椎間盤切除術。采用IPV入路切除了腹側椎間孔骨贅和突出的椎間盤 (視頻8)。術后，手臂疼痛緩解，手臂無力改善，無任何并發(fā)癥。術后MRI顯示：神經減壓徹底。此外， CT影像示IPV手術明顯擴大了椎間孔區(qū)域，椎間孔高度增加，同時最大限度地減少了小關節(jié)突關節(jié)切除(圖21)。MRI:磁共振成像，CT:計算機體層攝影，PCF:后頸椎椎間孔切開術，IPV:斜形椎弓根-椎體切開術。

病例2。一名54歲男性患者，臨床表現(xiàn)為后頸疼痛和神經根性左臂疼痛，癥狀持續(xù)3個月，對保守治療無效。左側肘關節(jié)屈曲肌力逐漸下降至3級。術前MRI和CT顯示嚴重的椎間孔狹窄，左側C5-6有嚴重的骨刺(圖22)?；颊咝腥珒如R下PCF術。采用IPV入路切除腹側椎間孔骨刺;然而，由于小關節(jié)突磨除過程中發(fā)生神經根撕裂，未進行腹側減壓(視頻9)。術后，手臂和頸部疼痛緩解，手臂無力改善。食指出現(xiàn)麻木和麻木痛。盡管未切除腹側的骨刺，術后MRI顯示：神經明顯減壓 (圖22)。MRI:磁共振成像，CT:計算機體層攝影，PCF:后頸椎椎間孔切開術，IPV: 斜形椎弓根-椎體切開術。

圖20全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術中硬膜撕裂病例。(a)椎間盤切除術時，神經根腋下處出現(xiàn)較大的硬脊膜撕裂。(b)用纖維蛋白密封膠貼片封閉硬膜缺損部位(視頻7)

圖21病例1圖示。(a, b)術前t2加權軸向和矢狀MRI顯示左側C5-6椎間孔狹窄合并椎間盤突出(藍色箭頭)。(c)矢狀位CT圖像顯示椎間孔空間塌陷，原因是骨贅(藍色箭頭)和SAP肥大。(d, e)術后MRI顯示椎間孔和椎管側方充分減壓。(f)根據(jù)術后CT圖像，通過斜形椎弓根-椎體切開術 (IPV) 完全切除骨贅,并形成較大解壓空間 (紅色箭頭)。(g)三維CT圖像顯示:手術痕跡(粗體黃色箭頭)和保存完好的關節(jié)突關節(jié)(黑色星號)。MRI磁共振成像，CT計算機斷層掃描，SAP上關節(jié)突

病例3。43歲男性，保守治療2年，下肢及上背部、左臂疼痛、肌無力癥狀逐漸惡化，術前MRI和CT顯示C7-T1水平雙側椎管狹窄和左側椎間孔狹窄(圖23)?；颊呓邮苋珒如R下左側單側椎板切除術，進行了雙側減壓和及左側椎間孔切開術。術后神經功能障礙和手臂疼痛明顯改善。術后MRI和CT顯示雙側椎管和左側神經孔得到充分減壓(圖23)。MR:磁共振成像，CT:計算機斷層掃描。

圖22圖示病例2圖像。(a - d)術前MR和CT圖像顯示嚴重的椎間孔狹窄，左側C5-6有嚴重的骨贅(藍色箭頭)。(e-h)術后MR和CT圖像顯示小關節(jié)潛行切除和部分椎弓根切開(紅色箭頭)后椎間孔充分減壓，盡管未切除腹側的骨贅。(i)三維CT圖像顯示傾斜的手術痕跡(粗體藍色箭頭)和保存完好的小關節(jié)突關節(jié)。(j, k)關節(jié)突磨除時神經根袖部發(fā)生硬膜撕裂(黑色箭頭)。(l)用纖維蛋白密封膠貼片(黑色星號)封閉硬膜撕裂部位。磁共振，CT，計算機斷層掃描

圖23病例3圖示。(a-c)術前MR和CT圖像顯示C7-T1雙側頸椎管狹窄和左側椎間孔狹窄。(d-f)術后MR和CT圖像顯示雙側椎管和左側神經孔充分減壓(紅色和白色虛線:磨除的骨結構邊界)。(g) 術后脊柱三維CT影像確認:椎板切除的范圍(紅色箭頭),通過椎板下潛行打磨進行對側椎管減壓同時保留棘突和外側皮質骨(紅線區(qū))。磁共振，CT，計算機斷層掃描

總結(手術技巧和教訓)

6.1 后路內鏡手術入路

根據(jù)臨床癥狀和病理特點確定手術入路的類型。傳統(tǒng)的PECF入路幾乎解決了所有椎間孔退行性病變。然而，對于嚴重骨椎間孔狹窄的患者，IPV入路可能比傳統(tǒng)入路更有利于擴大遠端椎間孔面積和椎間孔高度。如果頸椎椎間孔狹窄合并癥狀性頸椎管狹窄，則需要聯(lián)合后路椎板切除減壓以完成徹底的神經減壓。

6.2 PECF時小關節(jié)突關節(jié)的保留

在嚴重椎間孔狹窄的PECF中，在鑿除SAP的遠端時，由于肥大的SAP與突出的骨贅之間的神經根受到嚴重擠壓，因此手術過程中不可避免的導致受累神經根的再次擠壓。因此，為了達到徹底的神經減壓，同時防止神經根擠壓損傷，有時會造成超過75%的小關節(jié)突切除。術中脆弱的神經根的再次受到擠壓會導致肌無力和感覺減退區(qū)域的擴大。生物力學上，關節(jié)突關節(jié)限制了脊柱運動節(jié)段的活動，過度的關節(jié)突關節(jié)切除會導致術后不穩(wěn)和機械性頸痛。

更偏內側和尾側皮膚入點可使內鏡可以經頭外側手術路徑進入椎間孔。這種傾斜的手術入路有利于小關節(jié)突關節(jié)的斜形的潛行切除以減少對小關節(jié)突的侵犯。因此，在嚴重椎間孔狹窄的情況下，在保留小關節(jié)突關節(jié)的同時，有必要改變皮膚穿刺點或IPV入路進行充分的神經減壓。

6.3 .椎間孔減壓不徹底

不良結果最常見的原因是神經減壓不徹底。解剖終點的確認對于確保充分的神經減壓至關重要。顱側和尾側減壓的終點是上、下椎弓根的椎間孔表面。外側終點是去除SAP基底后下椎弓根的外側界。為了達到徹底的神經減壓，充分地鑿除關節(jié)突關節(jié)和椎弓根的骨質時，需優(yōu)先考慮保留關節(jié)突關節(jié)。一般來說，小關節(jié)突切除不超過50%，不會引起節(jié)段不穩(wěn)。

6.4．頸后路椎板切除減壓術中脊髓損傷的預防

受壓的脊髓是十分脆弱的，即使手術器械輕微的擠壓，也可能損傷脊髓。如果在硬膜暴露后磨除對側椎板時，即使非常小心的打磨，硬膜撕裂和脊髓直接損傷的風險也可能增加。此外，持續(xù)的鹽水灌注壓對暴露的硬膜也可能導致脊髓損傷。因此，在進行椎板切除時，最好采用過頂減壓（over-the-top）的方式，將黃韌帶切除作為最后的手術步驟。

利益沖突：無

資金來源：無

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