患兒張某，2023年9月29日就診，年3歲，感冒3天，咳嗽1天，黃痰黏不易咳出，就診時清如水狀的鼻涕從鼻孔流下來，亦伴流眼淚。舌兩邊乳頭突出，舌根兩邊白膩。

脈診：

左寸浮關浮滑尺沉細

右寸浮關浮滑尺沉

處方：

蜜麻黃3g  桂枝10g     杏仁10g    炙甘草6g

黃芩6g      柴胡8g       當歸10g    紫菀15g

桔梗15g    浙貝8g       木香3g      地龍3g

熟大黃3g  魚腥草10g 生姜10g    大棗10g

患兒山根發(fā)青，脾胃虛寒，大小魚際通紅，心肺經有郁熱。表證未解而肺經郁有痰熱，與紫菀湯加減。紫菀湯加減是我常用來治療干咳痰黏難出的常用處方，介紹如下：支原體肺炎的經方治療。

紫菀湯方義介紹：

紫菀湯出自《小品方·治少小百病諸湯方》，后被《千金要方》、《外臺秘要》、《醫(yī)心方》等方書所抄錄，主治相同，劑量略有不同，《小品方》載紫菀湯原文如下：

治小兒中冷及傷寒暴咳嗽，或上氣咽喉鳴氣逆者，或惡寒鼻塞清水出，紫菀湯方。

紫菀、杏仁(去皮尖)、甘草(炙)、黃芩、麻黃(去節(jié))、橘皮、桂心、青木香、當歸(各一兩)、大黃(三分)

上十味，切，以水三升，煮取九合，去滓，一歲以上，至五歲兒以意量之，分服。

紫菀湯原文記載主治小兒咳嗽，紫菀湯可以看做由經方麻黃湯為底方化裁而來，方中麻黃、杏仁、桂枝、炙甘草乃麻黃湯，散寒解表，麻黃中含有麻黃堿，可以擴張支氣管；紫苑辛而不燥，潤而不寒，補而不滯，主咳逆上氣，胸中寒熱結氣，下氣，通利大小便，消痰、止咳嗽，現代藥理學研究顯示，紫苑既有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗氧化、抗缺氧以及通便利尿作用。黃芩瀉肺熱，對氣管過敏性收縮及過敏性氣喘均有緩解作用，具有抗炎、抗病原微生物作用，為天然抗生素；當歸，《神農本草經》記載其“主治咳逆上氣”，當歸多油脂，主滋潤，長于潤肺止咳、潤腸通便，有較好抗炎作用，并具有平喘作用；因青木香是含有馬兜鈴酸的藥材，此處用木香代之。木香行氣解痙，對支氣管平滑肌的痙攣有較好的解痙作用，對陣發(fā)性刺激性嗆咳有效。橘皮辛能散，苦能泄，溫能通行，則逆氣下，主胸中瘕熱、咳嗽痰多、氣實痰滯，橘皮有松弛支氣管平滑肌作用；大黃瀉熱毒，破積滯，療時行熱疫，泄肺胃之熱，現代藥理學研究顯示，大黃有多種藥理作用，其中就包括抗炎及抑菌的作用。

原方即針對虛人外感后，太陽陽明合病發(fā)熱、咳嗽，若陽明熱勢顯，癥見發(fā)熱惡熱，口干、鼻干，舌紅或舌乳頭突出，脈洪滑，亦可加石膏、知母退熱。   

中冷及傷寒為感受風寒邪氣，惡寒鼻塞清水出是太陽病未解之證。暴咳嗽，或上氣咽喉鳴氣逆者為太陽經表閉，肺氣宣發(fā)不利，郁而化熱之象，為寒包火型咳嗽。而木香有解痙止咳之作用，當歸養(yǎng)血止咳，可治療虛人外感，橘皮化痰行泄氣實痰滯，紫苑化痰，黃芩大黃清熱泄火。

應用紫菀湯合方治療支原體肺炎的辨證加減經驗：

若太陽表證不明顯者，如不流清涕、不惡寒者，去桂枝。若脈浮，發(fā)熱惡寒者，即仍存在太陽病，則可用桂枝，發(fā)汗解表用生麻黃，止咳平喘用炙麻黃。

若脈洪滑，發(fā)熱惡熱、汗出者即為陽明病，癥狀還可見口干、鼻干，舌紅或舌乳頭突出，為里熱盛之證，原方可加石膏、知母。若大便干、不解大便者，為合病陽明腑實證，仍用大黃，腹?jié)M者，還可加厚樸、枳實，即小承氣湯。

若舌質紅，舌乳頭突出者，此為陽明熱盛，除加加石膏、知母者，還可加魚腥草，魚腥草清熱解毒以治療痰熱喘咳。

若舌干黃或脈沉滑者，為有積食，可用大黃、枳實，治療食積證。

若脈弦弱，此為有少陽病，方中以柴胡易麻黃，以和解少陽樞機，通利三焦。

若舌質淡白，右關脈沉弱，為有太陰病，原方加生姜大棗，可以助脾胃運化，扶助正氣以抗邪。若舌苔白膩者，原方加生白術或砂仁、姜半夏以行氣健脾，有明顯消化不良癥狀的，可加小建中湯治之。

若尺脈沉弱，此為有少陰病，方中加附子細辛以振奮正氣，祛邪外出。

若脈細弱，此為有厥陰肝經陰血虛之證，原方在用當歸的基礎上加烏梅生津養(yǎng)陰。

肺炎支原體肺炎往往痰粘難咳癥狀多見，則加桔梗、麥冬，玄參消肺熱，桔梗有黏液促排劑作用，麥冬養(yǎng)陰潤肺，下氣止咳，可以潤肺止咳，發(fā)揮稀釋痰液的作用，此二味藥即玄麥甘桔湯的主要成分。

若舌苔黃膩者，為有濕熱，原方加三仁湯治之以清熱化濕。

若舌苔水滑，為有水氣，原方加當歸芍藥散以活血利水，其惡寒、脈浮者，原方加五苓散。

若痙咳重，即陣發(fā)性刺激性嗆咳癥狀明顯，原方在木香的基礎上可加全蝎、地龍、蟬蛻等解痙類蟲類藥，可以解痙止咳，可明顯緩解陣發(fā)性刺激性嗆咳癥狀。