六月十日這天，上海下著小雨，急診室里人不多，突然好幾個人推著輪椅走進(jìn)來。輪椅上是位80歲的老大爺。

“哪里不好呀，李大爺？”醫(yī)生問。

“我爸頭暈，前面3天在家里看，不見好就來了”?？赡苡X得大爺手腳好動，只是頭暈沒什么，一個陪同的婦女笑著說。

“醫(yī)生我頭很暈。”老大爺嗓門很大，他坐在輪椅上，身體前傾朝向醫(yī)生，極力想要描述自己的不適，但說話有點不清楚，他略顯著急。

“不能自己走么？” 醫(yī)生關(guān)心的看著他。

”嗯嗯，走得不穩(wěn)當(dāng)，怕跌跤??！”李大爺覺得醫(yī)生說到自個兒心窩子里去了。

醫(yī)生給大爺查了體，讓趕緊做CT?？戳似?，跟大爺家人說：是小腦梗死??！

“奧，是小的腦梗啊，我爸一直有的！醫(yī)生都說沒什么！”陪同的兒子笑呵呵地說。

“不！”醫(yī)生耐心解釋：“小腦梗死是人的'小腦’發(fā)生的梗死。部位不好，很容易加重，甚至?xí)霈F(xiàn)生命危險，先留觀吧！”

留觀第2天李大爺出現(xiàn)了昏睡，醫(yī)生告訴家屬：“李大爺是大面積的小腦梗死（圖1），急性期腦水腫加重壓迫腦干，所以才出現(xiàn)意識障礙，需要告病危，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室治療?！?/p>

圖1 頭顱MRI見雙側(cè)小腦梗死

監(jiān)護(hù)室與病房一墻之隔，隔不斷的是親情的守候。通過電子屏幕，李大爺?shù)呐畠嚎吹礁赣H安靜地躺著，不時有護(hù)士過來護(hù)理、吸痰，有醫(yī)生在床旁檢查。她知道父親也在努力，知道倔強(qiáng)的他此時插著胃管，旁邊的監(jiān)護(hù)儀上跳動著一串串?dāng)?shù)字……

終于李大爺清醒了——在入監(jiān)護(hù)的第10天?？祻?fù)了幾日，出院時李大爺聲音還是那么洪亮，他跟兒女保證自己會好好吃藥，控制血壓，再也不抽煙了。

小腦位于顱腔內(nèi)，大腦的正下方，腦干的背面（圖2上）。并通過三個腳與腦干相連，像一只樹懶抱住樹干一樣（圖2下）。

圖2 小腦與腦干的關(guān)系及供應(yīng)小腦的血管

它是掌管平衡、精細(xì)運(yùn)動的器官。供應(yīng)小腦的血管主要有3大主支：小腦后下動脈，小腦前下動脈，小腦上動脈。它們就如同3條生命線，一旦出現(xiàn)狹窄或阻塞就會引起小腦梗死。

小腦梗死占所有腦梗死的20%^[1]。主要表現(xiàn)為：頭暈，惡心，嘔吐，行走不穩(wěn)與頭痛。易誤診為眩暈癥，耳石癥，胃腸炎。相比大腦的卒中，小腦卒中更容易誤診。國際上識別卒中的“BE FAST”原則第一條“平衡障礙”就多見于小腦梗死（圖3）。但有些小腦梗死僅出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、極具迷惑性，容易引起廣大老年患者的忽視。

圖3 卒中識別 “BE FAST”原則

有些居民朋友會說只要胳膊腿能動，頭暈沒啥事。事實上，人類顱骨的容積有限，小腦梗死引起的水腫非常容易向前壓迫腦干引起意識障礙、或者壓迫第四腦室，堵住腦脊液循環(huán)管道，最后增高的顱內(nèi)壓，將柔軟的小腦組織成壓入顱腔下方的枕骨大孔，引起呼吸心跳驟停、甚至死亡。

此外，小腦梗死其實也會影響患者的認(rèn)知^[2]。醫(yī)生讓小腦梗死24天后的患者畫立方體，患者因為視覺空間障礙，不能很好的完成（圖4a）。經(jīng)過15天治療后患者視空間障礙較前明顯好轉(zhuǎn)（圖4b）。

圖4 小腦梗死患者嘗試畫立方體

1 動脈粥樣硬化：高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥導(dǎo)致動脈粥樣硬化。引起小腦的三對血管或者它們起源的大血管狹窄閉塞?；蛘邉用}到動脈的栓子脫落都是小腦梗死的常見原因。李大爺是因為左側(cè)椎動脈閉塞（發(fā)出小腦后下動脈），右側(cè)椎動脈起始處明顯狹窄導(dǎo)致的雙側(cè)小腦梗死（圖5）。

圖5 患者椎動脈狹窄及閉塞

2 房顫：心房顫動，心臟內(nèi)血栓形成，小的栓子隨血流阻塞小腦血管也會引起小腦梗死。

3 動脈夾層：血管內(nèi)膜撕裂，動脈夾層導(dǎo)致椎動脈閉塞、小腦血供不足。

4 高凝狀態(tài)：腫瘤、血液系統(tǒng)疾病也會引起小腦梗死。

1 溶栓治療：部分發(fā)病4.5小時內(nèi)的小腦梗死有機(jī)會溶栓。即靜脈給予溶解血栓的藥物。李大爺是發(fā)病后3天來就診的，已經(jīng)超過溶栓治療的時間窗。

2 抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑就是常用的抗血小板藥物。

3 脫水降顱內(nèi)壓：小腦梗死后，缺血壞死的腦組織水腫，會壓迫腦干，不積極治療會誘發(fā)腦疝等嚴(yán)重后果。腦梗后第3-7天是腦水腫的高峰期，可使用甘露醇，白蛋白等協(xié)助脫水治療。

4 外科治療：嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高有時需要通過腦室造瘺術(shù)或后顱窩減壓術(shù)來協(xié)助減輕顱內(nèi)壓增高。

5 支持治療：有意識障礙的小腦梗死患者會有肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，需要家屬及醫(yī)生護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理。

[1] Picelli A, Zuccher P, Tomelleri G, et al. Prognostic Importance of Lesion Location on Functional Outcome in Patients with  Cerebellar Ischemic Stroke: a Prospective Pilot Study[J]. Cerebellum. 2017, 16(1): 257-261.

[2] Kalashnikova L A, Zueva Y V, Pugacheva O V, et al. Cognitive impairments in cerebellar infarcts[J]. Neurosci Behav Physiol. 2005, 35(8): 773-779.