茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（簡稱“苓桂術(shù)甘湯”）出自《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！痹浇M成為：

茯苓四兩，桂枝三兩（去皮），白術(shù)、炙甘草各二兩。

該方在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中所載版本，白術(shù)用量增加到了三兩。原文對“寒飲”一證有這樣的描述：“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。”“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”又曰：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！?/p>

后人多數(shù)認(rèn)為該方出自《金匱要略》，卻不知該方的理論根本，所以才有了本末倒置的認(rèn)識。該方歷代醫(yī)家用得多，而論得少，也許是《金匱要略》中講述得更好理解。然而如何去探求仲景公的理論真諦呢？對于水氣“寒飲”之證該如何理解？傷寒大家劉渡舟先生發(fā)現(xiàn)了“水心病”，揭開了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最疑難的問題如心臟病及血管神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等病癥的“偽裝”，科學(xué)地說明了血栓、膽固醇、甘油三酯等與水飲的直接關(guān)系，對于許多的難證、惡證開創(chuàng)了治療的廣闊天地。讓我們沿著劉渡舟的思路打開仲景公智慧的大門。

首先來理解水氣的概念，何謂水氣？成無己注曰“水寒相搏，肺寒氣逆”，錢天來注為“水氣，水飲之屬”。劉渡舟認(rèn)為他們似乎各自說對了一半，認(rèn)為“水與寒，往往結(jié)伴而行，水指其形，寒則指其氣。如影之隨形，不能分離”。

其次，水氣為什么要上沖呢？這就是仲景公對苓桂術(shù)甘湯的論述。到底仲景公在揭示和論述什么呢？其實(shí)就是“水氣上沖”一證的治療，也是我們治療該證的理論基礎(chǔ)?！秱摗返?7條中的“若吐、若下后”，明確指出該證屬虛證而非實(shí)證?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣。”這段話講明了心為生命的根本，主宰神明變化。心有這么重要的功能，在于它有強(qiáng)大的陽氣。心主陽氣而為先，心主血脈、心主神態(tài)等功能的實(shí)現(xiàn)必須建立在心陽督守的基礎(chǔ)上，陽生陰長，方能主宰血脈之功用。

然而心陽與水寒相對而立，既矛盾又統(tǒng)一。心陽若虛，坐鎮(zhèn)無權(quán)，而使水氣成為致病因子，夾寒邪而上沖，勢不可擋而引發(fā)疾病。同時也應(yīng)該指出“水氣上沖”一證，與中焦的脾土、下焦的腎氣虛弱不能制伏水寒邪氣有很大關(guān)系。故可以得出以下結(jié)論：該病證“水氣上沖”是因心陽虛在先，脾、腎虛弱在后，致使水飲成邪，上沖為患。

對于“心下逆滿”的解釋，劉渡舟認(rèn)為有雙重含義：一是指水氣上沖的病機(jī)；二是指相應(yīng)的癥狀?！皾M”就是脹滿，或稱“痞滿”，為上腹部氣機(jī)痞塞不利，因而脹滿不通?！靶南履鏉M”舊注為“胃脘”病證，劉渡舟認(rèn)為是心陽虛而陰氣不降所致，筆者也贊同該觀點(diǎn)。若是“胃脘”之證，主要是脘腹部脹氣明顯，不至于“氣上沖胸”甚至咽喉不利。而胸為心之宮城，太和之元?dú)馑壑?，今心陽被水寒之邪遏阻，覺胸中滿悶，或憋氣疼痛。心陽被遏，胸中陽氣受制于水寒之邪，肺居于胸中，水寒凌肺，金寒津凝，咳嗽、氣喘、痰涎增多，面部浮腫之癥也相應(yīng)出現(xiàn)。

“起則頭?！笔侵富颊哳^暈為甚，只能靜臥，不敢起動。心脾陽虛，不能上養(yǎng)清竅是一方面；而水氣上沖，陰來搏陽是另一方面，清陽既虛且又水氣上沖，頭暈?zāi)垦Ｔ鯐恢兀?/p>

“脈沉緊”，仲景公《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重?！背撩}主水，緊脈主寒，從脈象上原無可議之處。然劉渡舟認(rèn)為，苓桂術(shù)甘湯一證，脈多見于沉弦，也有脈結(jié)與沉伏無力之時。

“發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者”，另起而接在“脈沉緊”一句之后，仲景公可謂用心良苦，一是指水氣上沖之證發(fā)生后，醫(yī)者誤發(fā)其汗，從而導(dǎo)致陽氣進(jìn)一步損傷；二是指“誤治”之害發(fā)生后，仍以苓桂術(shù)甘湯治之。汗法傷陽必動經(jīng)脈，經(jīng)脈動，身搖擺，甚或抽搐都可能發(fā)生。仲景公形象地指明了誤判誤治的危害，醫(yī)者不可不察。

仲景公在苓桂術(shù)甘湯證中，完整地從理、法、方、藥中概述了“水氣上沖”一證。所以筆者對人民衛(wèi)生出版社21世紀(jì)課程教材《傷寒論講義》中將該表現(xiàn)歸為“脾胃陽虛證”是有異議的，該解釋不如第4版《傷寒論講義》中“陽虛兼水氣證”一說準(zhǔn)確。證名是為了立論，苓桂術(shù)甘湯溫而不燥，補(bǔ)而兼消，是“溫藥和之”的代表方。仲景公用該方于《傷寒論》中治療“水氣上沖”一證，于《金匱要略》中治療“痰飲與微飲”之證，運(yùn)用于心肺系病證之中。方中用藥僅四味，茯苓為君，桂枝為臣，大有深意。水寒之邪上沖于胸中，故利水為主；而又用桂枝溫通胸陽，心陽一復(fù)，肺可治節(jié)，調(diào)水道而朝百脈。脾土弱不能制水，故用白術(shù)補(bǔ)之；對于甘草的應(yīng)用，元明醫(yī)家趙以德認(rèn)為，雖有“中滿者勿食甘”之說，然桂枝之辛，得甘則佐其發(fā)散，復(fù)益土制水，且得茯苓不致滿，而反瀉滿。

在現(xiàn)代臨床中，該方廣泛用于風(fēng)心病、肺心病、心肌炎、心包積液、心力衰竭、支氣管哮喘、氣管炎、支氣管炎、腎病綜合征、腎小球腎炎、尿潴留、梅尼埃病等多種難癥怪病之中。對于該方證，劉渡舟總結(jié)出了“水心病”的診治理論，開辟了中醫(yī)學(xué)的新篇章。（馮向東）

（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）