(一)心源性水腫

指原發(fā)的疾病為心臟病，由于心臟功能障礙而引起的水腫。輕度的心源性水腫可以僅表現(xiàn)踝部有些水腫，重度的病例不僅兩下肢有水特點(diǎn)腫，上肢、胸部、背部、面部均可發(fā)生，甚至出現(xiàn)胸腔、腹腔及心包腔積液。心臟病患者由于心功能障礙，多呈現(xiàn)端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水腫多出現(xiàn)在兩下肢的足部、踝部、骶骨部及陰囊等處，明顯受體位的影響。

心源性水腫的診斷應(yīng)具備以下的主要特點(diǎn)：①有心臟病的病史及癥狀表現(xiàn)。如表現(xiàn)有心悸、呼吸困難或氣急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫樣痰等癥狀。②心臟病的體征。如心臟擴(kuò)大，心臟器質(zhì)性雜音、頸靜脈擴(kuò)張、肝淤血腫大。中心靜脈壓增高、血循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、肺底濕性啰音等。③水腫的表現(xiàn)。為全身性凹陷性水腫，兩下肢最為明顯，與體位有關(guān)。水腫的程度與心功能的發(fā)展和變化密切相關(guān)，心力衰竭好轉(zhuǎn)水腫將明顯減輕。

(二)腎源性水腫

由于腎臟疾病的不同，所引起的水腫表現(xiàn)及機(jī)制都有很大差異。

腎源性水腫初起時(shí)，低垂部位的水腫往往不如眼瞼部或面部顯著。病人常發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)眼瞼或面部浮腫、腫脹，后來(lái)才擴(kuò)布至全身。與心源性水腫不同，它沒(méi)有明顯的血循環(huán)動(dòng)力學(xué)障礙，無(wú)體循環(huán)靜脈淤血，外周毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜壓無(wú)明顯增高，患者一般能平臥，無(wú)明顯的下垂部位和體位的影響，因而水腫時(shí)，機(jī)體內(nèi)潴留的過(guò)多的體液，首先分布在皮下組織疏松和皮膚松軟的部位。而實(shí)驗(yàn)證明眼瞼正是組織間隙壓力很低、皮膚伸展度很大的部位。 腎源性水腫在臨床常見(jiàn)于腎病綜合征、急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎的患者。

1、腎病綜合征的水腫

腎源性水腫常表現(xiàn)為全身高度水腫，而眼瞼，面部更顯著。尿液中含大量蛋白質(zhì)并可見(jiàn)多量脂性和蠟樣管型，但無(wú)血尿。血漿白蛋白減少，膽固醇增加，血非蛋白氮正常，血壓正常。腎病綜合征可由多種腎臟疾病引起，包括有：脂性腎病、膜性腎小球腎炎、膜性增生性腎小球腎炎、腎淀粉樣變性等。腎源性水腫發(fā)生的主要機(jī)制是低蛋白血癥和繼發(fā)性的鈉、水滯留。

2、急性腎炎的水腫

其水腫的程度多為輕度或中度，有時(shí)僅限于顏面或眼瞼。水腫可以驟起，迅即發(fā)展到全身。急性期(2-4周)過(guò)后，水腫可以消退。

水腫的發(fā)病機(jī)理主要為腎小球病變所致腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，球-管失衡致鈉、水潴留所致。

3、慢性腎炎的水腫

一般不如急性腎炎性水腫明顯且多見(jiàn)。有時(shí)水腫僅限于眼瞼?；颊叱[外常見(jiàn)有輕度血尿、中度蛋白尿及管型尿。腎功能顯著受損，血非蛋白氮增高。血壓升高，特別是舒張壓升高。

(三)肝源性水腫

肝源性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，而兩下肢足、踝等部位表現(xiàn)卻不明顯。

肝性腹水最常見(jiàn)的原因是肝硬化，且多見(jiàn)于失償期的肝硬化患者。此時(shí)由于肝靜脈回流受阻及門脈高壓，特別是肝竇內(nèi)壓力明顯升高，濾出的液體主要經(jīng)肝包膜滲出并滴入腹腔;加之肝臟蛋白質(zhì)合成障礙使血漿白蛋白減少，醛固酮和抗利尿激素等在肝內(nèi)滅活減少可使鈉、水滯留，均為肝源性水腫發(fā)生的重要因素。

肝源性水腫的診斷一般不難，多有慢性肝炎的病史，肝、脾腫大，質(zhì)硬，腹壁有側(cè)支循環(huán)，食管靜脈曲張，有些患者皮膚可見(jiàn)蜘蛛德和肝掌。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)肝功能明顯受損，血漿清蛋白降。

(四)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

營(yíng)養(yǎng)不良性水腫亦稱營(yíng)養(yǎng)性水腫，是由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏所引起。水腫發(fā)生較慢，其分布一般是從組織疏松處開(kāi)始，然后擴(kuò)展到全身皮下。當(dāng)水腫發(fā)展到一定程度之后，低垂部位如兩下肢水腫表現(xiàn)明顯。營(yíng)養(yǎng)性水腫的程度與低蛋白血癥沒(méi)有一致的關(guān)系，其機(jī)理尚待進(jìn)一步探討。

營(yíng)養(yǎng)性水腫患者血漿清蛋白降低，尿液正常，血壓不高，常合并有貧血及乏力，營(yíng)養(yǎng)改善后水腫應(yīng)消退。

維生素B1;缺乏可致腳氣病。濕型腳氣病常伴有全身性水腫。患者血液和尿液中維生素B1含量減少，水腫時(shí)尿量減少，但無(wú)蛋白尿。其主要癥狀有食欲缺乏、手足麻木感、運(yùn)動(dòng)無(wú)力訓(xùn)腸肌壓痛、膝反射消失。重者可出現(xiàn)心功能不全的癥狀。

(五)妊娠性水腫

妊娠性水腫一般可分為生理性和病理性兩大類。在妊娠后半期孕婦常出現(xiàn)兩下肢輕度水腫，休息后減輕多屬生理性;休息后不消退，且日趨嚴(yán)重者，應(yīng)考慮病理性。妊娠高血壓綜合征的患者其臨床三大特征即高血壓、蛋白尿和水腫。妊娠性水腫患者體重的增加應(yīng)考慮妊娠本身導(dǎo)致體重增加的因素。判斷有無(wú)妊娠性水腫，必須對(duì)體重的增長(zhǎng)劃定出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：一周之間體重增加超過(guò)0.5 kg，2周超過(guò) Ikg或一個(gè)月超過(guò)2 kg以上，均為體重的異常增加。如無(wú)其他原因，可考慮妊娠性水腫。

(六)結(jié)統(tǒng)組織疾病所致的水腫

結(jié)締組織病包括許多種類，病情多表現(xiàn)遷延、反復(fù)。目前認(rèn)為多數(shù)為自家免疫性疾病。其中有水腫表現(xiàn)的主要有：

1、播散性紅斑狼瘡

此病可出現(xiàn)輕度水腫，以面部及踝部多見(jiàn)。其水腫形成與全身性血管病變及血清清蛋白降低有關(guān)。如伴有狼瘡性腎炎，則水腫的形成又與腎臟的因素有關(guān)。此病如表現(xiàn)有典型的特征性皮疹，血液檢查狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，抗核抗體陽(yáng)性且滴度>1：80，可以確診。

2、硬皮病及成人硬腫病

硬皮病包括系統(tǒng)性硬化癥、局限性硬皮病等，前者又分彌漫性硬化癥和肢端硬化癥兩型。它們的病變特點(diǎn)是退行性及炎性改變，纖維母細(xì)胞過(guò)度生成膠原并最后發(fā)展成纖維化。早期皮膚的改變款為皮膚腫脹，為非凹陷性水腫。皮膚肥厚，緊張度增加，硬度增加。先由手部和(或)足部開(kāi)始，逐漸及頸、面及軀干部。后期纖維性變的程度逐漸加重，皮膚、皮下組織及肌肉均萎縮，毛發(fā)脫落。根據(jù)皮膚硬化的表現(xiàn)特征，皮膚活組織檢查及免疫學(xué)檢測(cè)如抗核抗體、抗硬皮病-70抗體(抗Scl-70抗體)等陽(yáng)性，可以明確診斷。 成人硬腫病的癥狀表現(xiàn)與硬皮病類似。但其發(fā)病、病程及預(yù)后不同，在發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史。皮膚癥狀常先起于頭、面、頸、背部，且在2-4周內(nèi)發(fā)展到高峰，數(shù)月到數(shù)年可自行消退，大多預(yù)后良好。

3、皮肌炎

是一種亞急性或慢性結(jié)締組織病，它不僅侵犯皮膚、皮下，并侵犯橫紋肌。病在以非感染性彌漫性炎癥為主要特征，并伴有廣泛性血管炎。多數(shù)病人起病緩慢，有食欲缺乏，周身不適，乏力，輕度發(fā)熱等。皮膚的癥狀可有水腫，為非凹陷性水腫。水腫可出現(xiàn)在顏背面、四肢，但眼眶周圍水腫為其典型表現(xiàn)。皮膚多有彌漫性或斑點(diǎn)狀紅斑、蕁麻疹、多形性或結(jié)節(jié)性紅斑。后期可出現(xiàn)皮膚萎縮，多侵犯指、肘、膝等關(guān)節(jié)的伸面，活動(dòng)受限，肌肉萎縮或攣縮畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查谷草氨基轉(zhuǎn)移酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶CPK)和尿肌酸含量明顯增高，肌電圖有明顯改變，肌肉活體發(fā)組織檢查可確診。

(七)變態(tài)反應(yīng)性水腫

此型水腫往往有過(guò)敏史，水腫多突然發(fā)生。尿檢查可有短暫的蛋白尿與少數(shù)管型，但腎功能多正常。一般給予對(duì)癥治療后水腫迅速消退。

(八)內(nèi)分泌性水腫

內(nèi)分泌性水腫系指內(nèi)分泌激素過(guò)多或過(guò)少干擾水鹽代謝或體液平衡而引起的水腫。

1、抗利尿激素分泌異常綜合征

患者抗利潤(rùn)素分泌過(guò)多，可導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留及低鈉血癥。此癥可見(jiàn)于肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤;腦膿腫、腦腫瘤、腦血栓形成、顱骨骨折、硬腦膜下及蜘蛛膜下腔出血、結(jié)核性腦膜炎和化膿性腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。

2、垂體前葉功能減退癥

此癥多由產(chǎn)后大出血引起。國(guó)內(nèi)報(bào)告此癥病人45%表現(xiàn)有水腫，并有皮膚增厚、干而有鱗屑，毛發(fā)脫落。

3、腎上皮質(zhì)功能亢進(jìn)

糖皮質(zhì)激素以皮質(zhì)醇為代表，皮質(zhì)醇分泌過(guò)多的綜合征即庫(kù)欣綜合征。皮質(zhì)醇可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管及腸壁等對(duì)鈉的重吸收，因而分泌過(guò)多可致水腫。鹽皮質(zhì)激素的醛固酮為代表。原發(fā)性醛固酮增多(Conn綜合征)主要見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)腫瘤，這種病人僅少數(shù)出現(xiàn)水腫;而繼發(fā)性醛固酮分泌增多往往是許多全身性水腫(如心源性水腫。腎源性水腫等)發(fā)病的重要因素之一。

4、甲狀腺功能異常

甲狀腺功能低下及甲狀腺功能亢進(jìn)二者均可出現(xiàn)水腫，且均為黏液性水腫。甲狀腺功能低下時(shí)，水、鈉和黏蛋白的復(fù)合體在組織間隙中積聚，患者常表現(xiàn)顏面和手足水腫，皮膚粗厚，呈蒼白色。甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)眼瞼和眼窩周圍組織腫脹，眼裂增寬，且眼球突出，結(jié)合膜可有水腫，脛前區(qū)局部皮膚增厚，稱脛前區(qū)部液性水腫。

5、經(jīng)前期水腫

婦女在月經(jīng)前期周期性地出現(xiàn)水腫，并伴有精神癥狀(如煩躁不安、頭痛、失眠)和乳房脹痛者稱經(jīng)前期水腫。水腫多在月經(jīng)來(lái)潮前7-15 d開(kāi)始，一周內(nèi)加重，體重可增加2-3kg，月經(jīng)后水腫消退。持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，1-5年者最多見(jiàn)。

(九)蛋自丟失性胃腸病

此病為大量血漿蛋白滲人胃腸道，而致低蛋白血癥與水腫的綜合征，常見(jiàn)于胃腸道腫瘤、胃黏膜肥大癥、腸道淋巴管瘤病、慢性腸炎、吸收不良綜合征等等。

(十)藥物所致的水腫

臨床上常見(jiàn)應(yīng)用藥物引起的水腫，其特點(diǎn)是水腫在用藥后發(fā)生，停藥物后水腫消失。如應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雌激素、胰島素、硫豚、過(guò)氯酸鉀、甘草、蘿芙木等。

(十一)特發(fā)性水腫

特發(fā)性水腫為一種原因尚不明的全身性水腫。特發(fā)性水腫幾乎只見(jiàn)于女性，且以中年婦女占多數(shù)。水腫受體位的影響且呈晝夜周期性波動(dòng)。病人在晨起時(shí)僅表現(xiàn)輕微的眼瞼、面部及兩手水腫，隨著起立及白日時(shí)間的推移，水腫將移行到身體下半部，足、踝部有明顯凹陷性水腫，一般到傍晚時(shí)水腫最為明顯。一晝夜體重的增減可超過(guò)1.4 kg，因此每天多次稱量體重是診斷的重要依據(jù)之一。

特發(fā)性水腫發(fā)生的機(jī)理尚未闡明，但已發(fā)現(xiàn)患者有微血管的變化，電鏡觀察證明其皮膚和肌肉的微血管基底膜增厚。這種變化導(dǎo)致血管壁的通透性增高;目前一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)許多體液因子在此病的發(fā)生中具有一定作用，研究較多的有兒茶酚胺、腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、抗利尿激素和緩激肽等。特發(fā)性水腫的診斷必須除外心、腎、肝等臟器疾病和營(yíng)養(yǎng)缺乏病。立臥位水試驗(yàn)有助于此病的診斷，立位時(shí)的尿量低于臥位時(shí)尿量的50%以上即可認(rèn)為異常，有診斷意義。