疑案揭秘 | 隱藏在熟悉領(lǐng)域的TA,你真明白了？

文進玲玉 2023-09-13

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膽紅素知多少？

2023年9月7日，由《臨床實驗室》和QuidelOrtho特別合作的《急診生化疑案劇場》第一期《小小的膽紅素，大大的學(xué)問》在「臨床實驗室」視頻號正式上線了！各位有搞清楚這一案的來龍去脈嘛？還有疑惑的同學(xué)別著急，小編特意對這一案重新整理，保管你對膽紅素了解的明明白白！

此案中最擾人的莫過于膽紅素的分類了，各種膽紅素到底是什么意思？結(jié)合膽紅素（CB/Bc）、未結(jié)合膽紅素（UCB/Bu）、δ-膽紅素（Bδ）、直接膽紅素（DBIL）和間接膽紅素（IBIL）到底該怎么區(qū)分？

- 首先有兩種分類方法 -

按照參考方法HPLC分離出來的膽紅素為：未結(jié)合膽紅素（UCB/Bu）、結(jié)合膽紅素（CB/Bc）、δ-膽紅素（Bδ）

Bu：血液中的游離膽紅素大部分由體內(nèi)衰老的紅細胞崩解生成的血紅素轉(zhuǎn)變而來，這些膽紅素在血液中主要與白蛋白以非共價鍵的形式結(jié)合，稱為未結(jié)合膽紅素。

Bc：未結(jié)合膽紅素隨血流至肝臟，在肝細胞中與葡萄糖醛酸結(jié)合，變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素分為單葡萄糖醛酸酯膽紅素（mBc）和雙葡萄糖醛酸酯膽紅素（dBc）。都參與重氮反應(yīng)。

Bδ：Bc進入血液，葡萄糖醛酸酯被白蛋白置換，共價結(jié)合，能參與重氮反應(yīng)。

按反應(yīng)原理（是否直接和試劑發(fā)生反應(yīng)）分為：總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）

TBIL：在適合的增溶劑存在的情況下，可與弱酸介質(zhì)中的重氮離子相結(jié)合，形成紅色偶氮膽紅素。

DBIL：直接與3,5-二氯苯重氮鹽在酸性緩沖液中反應(yīng)，形成紅色偶氮膽紅素。

IBIL（計算值）=TBIL-DBIL

注意：重氮法檢測的DBIL中包括Bc、Bδ和一部分IBIL。原因是人體內(nèi)存在的尿素或者尿酸可以破壞間接膽紅素中的氫鍵，暴露其親水建，使得一部分IBIL與重氮發(fā)生反應(yīng)，所以重氮法直接測定的DBIL還包含了一部分IBIL。使用重氮法進行的“直接”測定取決于許多特定因素，包括反應(yīng)進行時間、pH值、重氮試劑強度以及使用的儀器，在不同條件下反應(yīng)進行的程度也有所不同。

按反應(yīng)原理分類的膽紅素可以用濕化學(xué)的重氮法來檢測，按HPLC分類的膽紅素可以用干化學(xué)的雙波長比色法來檢測。

Vitros 的干化學(xué)檢測原理是在試劑層，Bu和Bc附著于一種陽離子媒染劑上，吸收峰值發(fā)生偏倚。在400至420nm波長處，Bu和Bc具有類似的摩爾吸收特性，而在460nm波長Bu具有比Bc更高的摩爾吸收率。所以兩個波長（400nm和460nm）處的反射強度可確定Bu和Bc的濃度。所以干化學(xué)可檢測結(jié)合膽紅素（CB/Bc）、未結(jié)合膽紅素（UCB/Bu）和總膽紅素（TBIL）。此時DBIL=TBIL-Bu，Bδ=DBIL-Bu-Bc

總結(jié)：TBIL=Bc+Bu+ Bδ

結(jié)合膽紅素≠直接膽紅素

回歸案例，本案病人臨床診斷為：膽石癥、急性化膿性膽管炎和膽道梗阻。到底關(guān)注哪個結(jié)果才能對疾病有正確的判斷呢？

正常情況下，手術(shù)解除膽道梗阻后，膽紅素會明顯下降，這個膽紅素主要是指Bc。而通過重氮法檢測出來的DBIL，不僅包括Bc，還包括了Bδ和一部分IBIL。而當嚴重膽道梗阻時，患者血液形成了很多Bδ，有時高達60%，由于Bδ半衰期長達2-3周，術(shù)后即使Bc降低，包含了Bδ的DBIL結(jié)果仍下降不明顯，此時給臨床造成很大的誤解。

在此案中，生化組長在確保實驗室質(zhì)量合格、檢測系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)、質(zhì)控?zé)o誤、樣本未提示異常的情況下，不認為是實驗室檢測的問題，懷疑病人是否存在其他病情導(dǎo)致血液樣本不是典型的膽道梗阻的血清學(xué)表現(xiàn)。而急診組長也認為自己的實驗室沒有異常情況，且檢測項目指標顯示與臨床癥狀和診斷相符，若濕化學(xué)檢測無誤，是否是干濕生化檢測之間的區(qū)別。不過，在奧森多工程師的豐富經(jīng)驗下，此案很快得到了處理，解開了臨床一直以來習(xí)慣對直接膽紅素和結(jié)合膽紅素劃等號的誤區(qū)。

確實，臨床常常關(guān)注梗阻性黃疸患者術(shù)后TBIL和DBIL的水平變化情況，但Bc、Bu和Bδ的占比情況更能反應(yīng)患者梗阻解除的情況。當梗阻解除時，Bc占比下降明顯，Bu和Bδ占比上升。若各成分占比保持不變提示梗阻未完全解除，預(yù)后不良。

以上是針對成人膽道梗阻的檢測，對于新生兒，新生兒黃疸是臨床常見的現(xiàn)象。新生兒的生理性黃疸一般是無害的，但是新生兒出現(xiàn)黃疸要警惕是否是嚴重肝病的表現(xiàn)。新生兒黃疸主要以非結(jié)合膽紅素為主，這是由于新生兒紅細胞壽命短，數(shù)量多，破壞過多導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素多，而新生兒的肝臟發(fā)育尚未完全，肝細胞內(nèi)載體蛋白少，因而肝細胞攝取膽紅素的能力不足。同時，新生兒肝內(nèi)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶受抑制，肝細胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙，肝臟的處理能力有所欠缺，所以以非結(jié)合膽紅素為主。

此時，臨床常給新生兒安排光療，原理是，光療會破壞膽紅素的氫鍵，親水基團暴露后可溶于水，便于代謝排泄。光療后，Bu可以產(chǎn)生結(jié)構(gòu)異構(gòu)體和構(gòu)型異構(gòu)體，二者親脂性變小。結(jié)構(gòu)異構(gòu)體不與重氮試劑反應(yīng)，光譜轉(zhuǎn)換為Bc，半衰期約為2小時，代謝較快。構(gòu)型異構(gòu)體與重氮試劑反應(yīng)，光譜維持在Bu，半衰期約15h，清除較為緩慢。當新生兒光療法后，重氮法可檢測到構(gòu)型異構(gòu)體，不能檢測結(jié)構(gòu)異構(gòu)體，TBIL結(jié)果顯示降低。此時，干化學(xué)方法可檢測到Bc增加，Bu降低，TBIL結(jié)果不變。由此可見Bu、Bc的組分檢測有助于臨床對光療法療效的準確評估。

另外有研究表明，早期血清Bc測定可以篩查新生兒膽道閉鎖。新生兒黃疸主要以Bu為主，而膽道閉鎖導(dǎo)致Bc反流入血，Bc相對增加。此外，小兒肝炎Bc和Bu的比例又有區(qū)別。Bu是監(jiān)測溶血性黃疸和新生兒生理性黃疸的較好指標，Bc是膽道梗阻及梗阻解除后最敏感的指標。由此可見膽紅素組分檢測對新生兒肝膽疾病的鑒別診斷具有相當大的優(yōu)勢和價值。

經(jīng)過以上的區(qū)別分析，大家對膽紅素是否更明白了呢！很多人認為，臨床生化已經(jīng)沒有新東西，檢驗醫(yī)學(xué)的熱門全在分子、質(zhì)譜等領(lǐng)域。而事實可能未必如此。我們的短劇表明，在大家普遍熟識的膽紅素檢測上，悉心求索下，仍能發(fā)掘出有價值且少為人注意的點。臨床生化作為一門相對成熟的學(xué)科，可能仍蘊含著很多待解的問題，值得我們探索追尋。做一個有心人，與緊跟新技術(shù)的發(fā)展一樣重要。