關(guān)節(jié)置換術(shù)后

一、定義

關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病損或損傷的關(guān)節(jié)。包括髖、膝、肘、肩、橈骨頭、掌指關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)置換手術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果，促進患者功能康復(fù)的重要部分。

二、主要功能障礙

1、疼痛  接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)前因長期患有關(guān)節(jié)疾患，如：退行性骨關(guān)節(jié)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷后關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)關(guān)節(jié)的反復(fù)、進展、以及活動后加重性的慢性疼痛，藥物和其他保守治療效果不顯。關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，由于手術(shù)等創(chuàng)傷，患者也會感受較為劇烈的術(shù)后急性疼痛，術(shù)后痛隨著時間的進展，以及藥物，理療等治療逐漸緩解。

2、行走功能異常  下肢髖、膝置換術(shù)后，由于手術(shù)截骨或假體安裝不到位等諸多因素，可能會影響雙下肢長短變化，加之關(guān)節(jié)活動范圍的受限、關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的不平衡，會不同程度影響步態(tài)和步行能力。

3、日?；顒幽芰档?nbsp;  關(guān)節(jié)嚴重的疼痛和肌力下降會造成患者的日常生活活動能力下降，如：穿褲、穿鞋、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等，從而使患者喪失勞動能力。

三、康復(fù)評定

1、術(shù)前評定

（1）患者一般情況  包括原發(fā)疾病、全身健康狀況、精神狀態(tài)、實驗室檢查（放射學(xué)檢查等）。

（2）患肢的運動功能評定  包括肌力和肌耐力、關(guān)節(jié)活動度，疼痛程度評定、關(guān)節(jié)畸形和活動范圍的改變、步態(tài)及步行能力的評定。

（3）日常生活能力的評定

（4）手術(shù)詳細情況評價  包括手術(shù)入路，選擇假體 的類型，術(shù)后假體位置，固定方法（骨水泥和非骨水泥），術(shù)中有無截骨、植骨、股骨骨折等。

2、術(shù)后評定

在術(shù)后1-2天，術(shù)后1周，2周住院患者以及術(shù)后1月，3月和半年門診患者進行評測。

（1）臨床評定  觀察一般生命體征，了解心臟和呼吸功能在臥床和活動時的狀況。傷口情況：有無局部皮膚紅、腫、熱等感染體征；傷口愈合情況，有無滲出等。浮髕實驗判斷關(guān)節(jié)內(nèi)有無積液及程度；關(guān)節(jié)周圍組織的圍徑、肢體圍度可作為判斷軟組織腫脹和肌肉萎縮的客觀指標。

（2）活動及轉(zhuǎn)移的能力  根據(jù)患者術(shù)后不同階段，評估患者床上活動及轉(zhuǎn)移能力，坐位能力包括床邊及坐椅的能力，站立、行走、上下樓梯、走斜坡等活動功能。步態(tài)分析。

四、康復(fù)治療

1、康復(fù)治療目標 

（1）改善置換后關(guān)節(jié)的活動范圍，保證重建關(guān)節(jié)的良好功能。

（1）訓(xùn)練和加強關(guān)節(jié)周圍的肌群，達到重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

（2）恢復(fù)日常生活能力自理。

（3）加強對置換關(guān)節(jié)的保護，延長關(guān)節(jié)使用的壽命。

2、術(shù)前康復(fù)治療

（1）康復(fù)教育：  康復(fù)教育始于術(shù)前，貫穿于康復(fù)過程，是康復(fù)計劃順利完成的必要準備。康復(fù)教育內(nèi)容包括手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)程序及意義，術(shù)后日常注意事項，術(shù)后復(fù)診等。尤其要突出關(guān)節(jié)保護技術(shù)。

（2）  術(shù)前指導(dǎo) 

①不負重觸地式步行  使用拐杖或助行器進行不負重觸地式步行，為術(shù)后早期步行做準備。肥胖者應(yīng)注意術(shù)前控制體重，減少術(shù)后假體的負擔，延長假體壽命。

②維持下肢于中立位  利用箱型足夾板或釘子鞋完成。

③患側(cè)下肢持續(xù)皮牽引或骨牽引  目的是降低損傷部位的疼痛和肌痙攣，減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)及病變部位的壓力，重量為3-5kg。

④肌力訓(xùn)練  包括患髖外展肌群、股四頭肌、摑繩肌的等長和抗阻練習(xí)。健側(cè)下肢各關(guān)節(jié)的主動活動和肌力練習(xí)及患側(cè)踝關(guān)節(jié)和足趾的主動活動。

⑤改善關(guān)節(jié)活動范圍  可以采用肌肉牽張技術(shù)、手法按摩、牽引、支具改善和矯正肌肉的攣縮和關(guān)節(jié)活動受限。

⑥呼吸練習(xí)

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3、術(shù)后康復(fù)

（1）膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動運動（CPM）  術(shù)后應(yīng)開始CPM。開始48小時內(nèi)做0°～40°，每天增加10°。每分鐘1回合。每天活動20h。

（2）肌力訓(xùn)練

髖置換術(shù)后  進行患側(cè)股四頭肌、摑繩肌、臀部肌肉的等長收縮練習(xí)，術(shù)后第5天開始主動助力運動。第三周開始髖屈、伸、外展肌力漸進抗阻鍛煉。術(shù)后23周可采用固定自行車練習(xí)。

膝置換術(shù)后  主要包括股四頭肌、腘繩肌的肌力訓(xùn)練。早期進行相應(yīng)肌群的訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中尤其在早期，力量訓(xùn)練以等長收縮為主，主要多點等長收縮的方式進行。肌力訓(xùn)練應(yīng)堅持循序漸進和不引起疼痛為原則。除了手術(shù)肢體的肌力鍛煉，術(shù)后第一天視全身情況進行健肢和上肢練習(xí)，為行走和使用拐杖做必要的準備。

（3）關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練  康復(fù)訓(xùn)練人員必須了解假體位置的優(yōu)劣，從而很好指導(dǎo)病人活動，避免訓(xùn)練時發(fā)生脫位等并發(fā)癥。

（4）轉(zhuǎn)移能力的訓(xùn)練  

①臥位-起坐轉(zhuǎn)移；

②長腿坐-床旁坐位轉(zhuǎn)移；

③翻身活動；

④坐-站的轉(zhuǎn)移。

（5）髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練 

 ①骨盆下降訓(xùn)練；

 ②搭橋訓(xùn)練。

（6）負重練習(xí)  術(shù)后開始下地行走的時機受假體類型、固定方式、手術(shù)操作、髖關(guān)節(jié)軟組織情況、病人體力等影響。骨水泥型假體可在術(shù)后第3-7天開始，術(shù)中有大粗隆截骨或術(shù)中植骨、股骨骨折的病人應(yīng)根據(jù)X線片推遲到術(shù)后至少2月，采用多孔表面骨長入型假體，至少術(shù)后6周方能練習(xí)步行?；紓?cè)肢體由不負重-少負重-部分負重-完全負重進行漸進負重練習(xí)，同時進行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練。

（7）步態(tài)訓(xùn)練  當患者具有一定的肌力和平衡能力時，對于骨水泥固定的患者，可進行步行訓(xùn)練，一般在術(shù)后的3～7天。1周之后，步行訓(xùn)練可借助平衡杠或助行器從部分負重，逐步過渡到手術(shù)后6周完全負重。對于非骨水泥固定的患者，步行練習(xí)應(yīng)延遲。

（8）日常生活活動能力（ADL）訓(xùn)練  訓(xùn)練包括臥-坐轉(zhuǎn)移，坐-站轉(zhuǎn)移、如廁轉(zhuǎn)移，乘車轉(zhuǎn)移以及提供必要的輔助用具如鞋襪穿戴輔助用具等。

（9）關(guān)節(jié)保護技術(shù)  ①預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位  髖關(guān)節(jié)屈曲<90°，內(nèi)收不超過中線，避免髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位。②避免不良姿勢，包括：低座起立、翹二郎腿或兩腿交叉、不側(cè)身彎腰或過度向前屈曲、避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋位，而要經(jīng)常使患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于輕度外展或中立位。③避免跑、跳等劇烈活動。

（10）常見并發(fā)癥的治療

①下肢深靜脈血栓形成 患者術(shù)后應(yīng)近早進行被動、主動活動，盡早下床練習(xí)。一旦發(fā)現(xiàn)患者不明原因的下肢腫脹，局部疼痛，可立即行下肢B超，或靜脈血流圖的檢查，及早確診。

②  關(guān)節(jié)脫位  主要強調(diào)術(shù)后的預(yù)防措施，尤其是在術(shù)后的6周之內(nèi)。一旦發(fā)生，可考慮手術(shù)治療，并立即制動。

③  異位骨化  發(fā)生率5%～71%。常發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。高發(fā)病種有活動期強直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、短期內(nèi)迅速進展的骨性關(guān)節(jié)炎和特發(fā)性骨骼肥厚癥。對這些患者活動時應(yīng)予注意。

④  同側(cè)股骨骨折  同側(cè)股骨骨折占THR術(shù)后并發(fā)癥的第三位。骨質(zhì)疏松、假體松動和外傷均易導(dǎo)致骨折。注意活動強度和時間。

康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)｜脊髓損傷【整理摘編：時英平】