煙霧病是一種原因不明、慢性進行性的腦血管閉塞性疾病，以頸內動脈末端血管狹窄或閉塞為特征，并伴有顱底異常血管網[1-2]，因腦血管造影顯示的異常細小血管網形似煙霧而得名。

陶淵明自認為是：少無適俗韻，性本愛丘山。這份心境讓他于亂世之外，過著“采菊東籬下，悠然見南山。山氣日夕佳，飛鳥相與還?！钡挠迫簧?。

要實現(xiàn)集聚人才的目標，必須立足河北省經濟社會及人才事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，河北省人才集聚模式存在的問題主要表現(xiàn)在以下3個方面。

血管重建術被廣泛應用于有癥狀煙霧病的治療[3-5]，其有效性和安全性均已得到多數(shù)學者的認同[3-7]。血管重建術包括直接重建和間接重建，直接重建術主要指顳淺動脈-大腦中動脈分支(STA-MCA)吻合術，間接重建主要指顳肌貼附術。術后可逆性神經功能障礙(RND)為煙霧病外科手術特征性并發(fā)癥，表現(xiàn)為局灶性神經功能障礙，如肌力下降、肢體麻木、失語、精神異常、視物模糊等等，但術后頭顱CT等影像學檢查陰性，無新發(fā)腦梗死或顱內出血，臨床癥狀均在一個月內完全恢復，發(fā)生率在1.9%～28%之間[8-9]。目前，煙霧病術后RND預測因素的相關研究較少，結果不盡相同，且研究樣本大多為日韓患者[8-12]，而作為煙霧病高發(fā)地區(qū)之一的中國大陸更是罕有煙霧病術后神經功能障礙危險因素的相關研究[13]。因此，本研究回顧性分析了東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院123例煙霧患者及其實施的138例顱內外血管聯(lián)合重建術，以探尋煙霧病術后RND的預測因素。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1月至2015年6月中國東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院連續(xù)的123例煙霧病患者,均行顱內外血管聯(lián)合或間接重建術。所有患者均經腦血管造影檢查確診，包括典型的雙側煙霧樣改變和單側煙霧病。記錄的臨床數(shù)據(jù)包括患者的性別、籍貫，手術時年齡，首發(fā)臨床表現(xiàn)，術前臨床癥狀發(fā)作次數(shù)，血管重建方式，是否一次手術雙側重建，是否單側煙霧病，手術與上一次臨床癥狀發(fā)作時間間隔，既往甲狀腺、免疫疾病、高血壓病史等。本組患者首發(fā)臨床表現(xiàn)包括腦梗死、顱內出血、TIA、頭痛、癲癇等。因TIA、頭痛、癲癇等對腦血流動力學、血管通透性影響較小，手術與上一次臨床癥狀發(fā)作時間間隔僅統(tǒng)計臨床表現(xiàn)為腦梗死和顱內出血者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均行顱內外血管聯(lián)合重建術，主要包括STA-MCA吻合術+腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(EDAMS)。經插管全麻后，在手術顯微鏡下分離顳淺動脈額支、顳支，選取更為粗大的一支作為供體血管，另一支備用。當顳淺動脈分離到足夠的長度，即用肝素水和罌粟堿沖洗，防止血栓形成。選擇與顳淺動脈分支直徑相符的大腦中動脈皮質支作為受體血管，選擇10-0縫線進行血管吻合，但應盡量避免角回支，防止術后失語。如兩顳淺動脈分支均吻合失敗，則把其縫合在腦溝表面蛛網膜上定植，作EDAMS。間接重建除了顳肌貼附以外，還需十字切開硬腦膜，反折貼附于腦表面，并廣泛打開骨窗范圍內蛛網膜，以利于顱外血管向顱內生長。將骨瓣下端去除約1 cm后復位，以避免供體血管受壓閉塞和顳肌受壓腫脹導致顱內占位效應。雙側同時手術者,均一側行聯(lián)合重建術,一側行間接重建術。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 應用曼-惠特尼U檢驗分析有術后RND與無術后RND兩組患者數(shù)據(jù)之間的差異。應用斯皮爾曼等級相關和Logistic回歸檢驗各種可能預測因素與術后RND的相關性。計數(shù)資料采用率表示，應用χ2檢驗進行檢驗某些特定臨床表現(xiàn)患者術后RND發(fā)生率的差異，如缺血型煙霧病與出血型煙霧病，TIA與腦梗死。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病例統(tǒng)計資料 中國東部沿海地區(qū)123例煙霧患者，共實行138例顱內外血管聯(lián)合重建術，患者的基本及手術資料見表1和表2。本組患者平均年齡36.57歲,最小3歲,最大62歲,18～44歲青年組病例最多(75例)。男女比例基本持平,男性63例,女性60例。術后RND與無術后RND兩組患者的性別和年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患者主要來自于中國東部沿海地區(qū)的安徽省(73例)和江蘇省(43例)，其他省份(7例)。首發(fā)臨床表現(xiàn)以缺血型煙霧病(67例)最多見，其中包括腦梗死(48例)和TIA(19例)，腦梗死患者中有68.75%(33例)為多發(fā)腦梗死。出血型煙霧病(47例)次之，其他臨床表現(xiàn)包括頭痛(4例)和癲癇(5例)。關于術前臨床癥狀發(fā)作次數(shù)，缺血型與出血型煙霧病有著明顯的不同，52例缺血型煙霧病臨床癥狀多次發(fā)作，而出血型煙霧病無一例出血次數(shù)大于2次。大多數(shù)患者(98例)煙霧病為雙側，僅25例患者為單側煙霧病。138例手術中有14例手術為一次手術雙側重建，其余均為一次手術單側重建。117例手術成功完成顱內外血管聯(lián)合重建術，剩余21例手術因無適合吻合血管或吻合失敗而行間接重建術，所有的直接重建均為STA-MCA吻合術。大多數(shù)(100例)患者在急性發(fā)作3周后行顱內外血管聯(lián)合重建術，僅9例患者在3周以內。統(tǒng)計的既往病史包括高血壓病(36例)，甲狀腺疾病(5例)以及自身免疫性疾病(3例)，其中有2例患者為高血壓合并甲狀腺疾病。

表1 123例煙霧患者基本資料描述例數(shù)(%)性別 男63(51.22) 女60(48.78)年齡(歲) <1812(9.76) 18～4475(60.96) 45～5935(28.46) ≥591(0.81)籍貫 安徽省73(59.35) 江蘇省43(34.96) 其他7(5.69)首發(fā)臨床表現(xiàn) 顱內出血47(38.21) TIA19(15.45) 腦梗死48(39.02) 頭痛4(3.25) 癲癇5(4.07)術前癥狀發(fā)作次數(shù) 1次46(37.40) 2次15(12.20) ≥3次62(50.40)單側煙霧病 是25(20.33) 否98(79.67)既往病史 高血壓病36(29.27) 甲狀腺疾病5(4.07) 自身免疫性疾病3(2.44)

表2 138例患者血管重建術資料描述例數(shù)(%)手術方式 聯(lián)合重建117(84.78) 間接重建21(15.22)單雙側重建 單側重建124(89.86) 一次手術雙側重建14(10.14)手術與最近一次癥狀發(fā)作時間間隔 <3周9(6.52) 3周～3個月41(29.71) 3～6個月25(18.12) ≥6個月34(24.64)術后RND 有13(9.42) 無125(90.58)

2.2 并發(fā)癥和統(tǒng)計結果 本組患者共13例(9.42%)術后RND，發(fā)生于12名患者中，具體資料見表3。RND臨床癥狀包括肌力下降，肢體麻木，失語，精神異常，視物模糊等。13例術后RND中10例(76.92%)術前臨床癥狀多次發(fā)作，14例一次手術雙側重建術，4(28.57%)例發(fā)生術后RND，見表4。術前臨床癥狀多次發(fā)作(多次定義為3次及以上)、一次手術雙側血管重建與術后神經功能障礙并發(fā)癥密切相關(P<0.05,P<0.01)。缺血型煙霧病手術例數(shù)72例，發(fā)生術后RND 10例，出血型煙霧病手術例數(shù)52例，發(fā)生術后神經功能障礙2例，缺血型煙霧病術后RND發(fā)生率13.89%高于出血型煙霧病的3.85%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。缺血型煙霧病中首發(fā)癥狀為TIA的手術例數(shù)為23例，5例術后RND，發(fā)生率21.74%，首發(fā)癥狀為腦梗死手術例數(shù)49例，5例術后RND，發(fā)生率10.20%，二者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但首發(fā)癥狀為TIA者，術后RND發(fā)生率明顯高于出血型煙霧病(P<0.05)?；颊吣挲g，性別，手術與上一次卒中時間間隔，血管重建方式，是否單側煙霧病，既往甲狀腺、免疫疾病、高血壓等病史與術后RND無明顯關系。

表3 12例患者發(fā)生13例術后RND情況摘要序號年齡(歲)性別首發(fā)癥狀癥狀發(fā)作次數(shù)手術側手術方式術后RND癥狀116女TIA≥3左間接肌力下降234男腦室出血1右間接肌力下降345女腦室出血2右聯(lián)合精神亢奮415男腦梗死1左聯(lián)合失語,肌力下降523男腦梗死≥3左聯(lián)合視物模糊624男TIA≥3右聯(lián)合肌力下降743男TIA≥3左聯(lián)合失語,面部麻木837男TIA≥3右聯(lián)合口角歪斜937男TIA≥3左聯(lián)合失語1015女腦梗死≥3雙間接失語1132女癲癇多雙聯(lián)合失語1224女腦梗死多雙聯(lián)合肢體麻木133男腦梗死多雙間接肢體麻木 注:雙,一次手術雙側重建;序號8和9患者為同一患者

表4 138例患者血管重建術后RND兩種相關的預測因素危險因素例數(shù)發(fā)生RND例數(shù)(%)未發(fā)生RND例數(shù)(%)術前癥狀發(fā)作次數(shù) 1～2次693(4.35)66(95.65) ≥3次6910(14.49)59(85.51)單雙側重建 單側重建1249(7.26)115(92.74) 一次手術雙側重建144(28.57)10(71.43)

3 討 論

以前認為煙霧病是一種罕見的原因不明、慢性進行性的腦血管閉塞性疾病，但近年來隨著CTA、MRA、DSA等神經放射診斷技術的發(fā)展，煙霧病的發(fā)病率越來越高[17],特別是在日本韓國中國等煙霧病高發(fā)地區(qū)。煙霧病一種眾所周知的特點是年齡分布呈雙峰型，兒童與成人各有一個發(fā)病率高峰[1,3,14-15]。Baba等[16]認為相對于兒童，在成人煙霧病中，女性患者比男性更多見。但本組病例以成人為主，男女發(fā)病率卻并無差異，與Liu等[5]報道結果相同。直接或間接血管重建術已成為煙霧病的標準治療方式[5,17-18]，而相對于其他顱腦手術，煙霧病術后RND是其特征性的并發(fā)癥。目前煙霧病術后RND并發(fā)癥相關因素的研究較少，結果不盡相同，甚至有的相互矛盾。

納入標準[3-4]：①簽署知情同意書；②無嚴重心、肝、腎、腦等重要臟器及系統(tǒng)病變；③經病理學核實的早期聲門喉癌；④無頸部淋巴結轉移；⑤術前未接受其它治療；⑥具備開喉手術或低溫等離子射頻消融術指征。排除標準[5]：①不符合上述任何一條及一條以上納入標準；②麻醉禁忌癥；③合并其它系統(tǒng)或器官嚴重病變；④精神病史；⑤哺乳期或妊娠期女性。

大部分學者[8,17,19-21]都認為術后RND與煙霧病患者不穩(wěn)定的血流動力學有關，部分學者[9,11]認為術后RND主要原因為過度灌注而非缺血改變，他們發(fā)現(xiàn)了腦SPECT過度灌注水腫灶，而不是術后MRI上的永久性梗死灶。Lee等[22]則認為STA-MCA吻合術后高灌注與術后腦梗死，腦出血及短暫的神經功能障礙均有關系。此外，還有學者[13]認為術后RND是由于顱內外血管搭橋術后血流重新分布所致，煙霧病異常血管有的由缺血變充血，有的由充血變缺血，從而表現(xiàn)出各種復雜的局灶性神經功能障礙，但是這種理論仍然無法解釋手術對側和間接重建術后發(fā)生神經功能障礙的原理。所以煙霧病術后神經功能障礙可能不是單一的發(fā)生機制，而是綜合因素所致。而且有研究表明煙霧病術后發(fā)生并發(fā)癥患者與未發(fā)生并發(fā)癥患者之間，術中血流動力學并無統(tǒng)計學上的差異[8]。

有些學者[10,17]認為頻繁TIA更容易導致術后神經功能障礙。Hyun等[8]認為術前腦缺血癥狀多次發(fā)作是術后腦缺血癥狀并發(fā)癥的預測因素。頻繁的TIA、術前腦缺血癥狀多次發(fā)作其實本質相同，都是臨床癥狀的多次發(fā)作，提示血流動力學不穩(wěn)定。本組結果顯示術前臨床癥狀多次發(fā)作(多次定義為3次及以上)是術后RND的預測因素，此外首發(fā)癥狀TIA者比出血型煙霧病更易發(fā)生術后RND。

一般情況下，直接重建手術時間比間接重建長，吻合后血流動力學改變大，術中血流動力學穩(wěn)定性更加難以保證，因此理論上直接重建術應該比間接重建術更容易發(fā)生術后RND，但事實并非如此。本組以及Hyun等[8]研究結果均顯示手術方式與術后RND并無相關。甚至，Sakamoto等[10]的研究顯示間接重建術更容易導致術后神經功能障礙，他們的解釋是在他們醫(yī)院首選直接重建術，間接重建術患者的病情相對于直接重建者更嚴重。

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Ohue等[9]認為年輕人和血管反應差者更容易發(fā)生術后RND。Fujimura等[11]認為成人煙霧病有更高的風險發(fā)生有癥狀的過度灌注。而Bao等[17]則認為因血流動力學儲備減少，年齡較大是術后事件的不利因素。以上研究結果存在相互矛盾之處，本組兒童煙霧病術后RND并不比成人少見，青年、中年各年齡組之間也無差異。

煙霧病患者腦梗死或腦出血后多久可以外科手術治療，目前尚無統(tǒng)一標準，一般認為度過急性期后，患者神經功能尚可，基本生活自理即可行血管重建手術[23]。由此，本研究引入“手術與卒中發(fā)作時間間隔”概念，作為一個預測因素納入研究。因卒中發(fā)作3周后患者病情進入慢性期，腦血流動力學、血管通透性可基本恢復，所以理論上卒中發(fā)作3周內手術，術后并發(fā)癥風險應高于3周后。但本組研究結果顯示手術與上一次卒中時間間隔各分組間并無統(tǒng)計學差異，其中最短的一個病例為卒中后11 d行血管重建術。我們的臨床經驗表明早期直接重建術可明顯改善部分患者腦缺血癥狀，因此可嘗試在卒中后3周內的亞急性期手術，以盡早挽救腦缺血所導致的神經功能障礙。

（2）215.5MC—гB 鉆 頭 +PTB—480+?473mm 擴 孔器+YBT?203—60m—CBT。采取上述綜合措施可使?426mm套管下放至1706m深并注漿。

Mallory等[24]認為甲狀腺、免疫疾病，高血壓等病史與北美白人和黑人術后卒中復發(fā)明顯相關。因此本研究引入此因素，但結果卻表明這些基礎疾病史與術后RND并無相關。

本研究統(tǒng)計學上最強烈的危險因素是一次手術雙側血管重建，14例中高達4例發(fā)生術后RND。同時考慮到術者疲勞度高，手術時間長，其他手術風險也相應增加，在2012年以后，我們已不再采用這種手術方式，而對于雙側煙霧病患者采用先后分次單側血管重建，兩次血管重建術時間間隔一般為半年。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究為非隨機回顧性研究，時間跨度長達8年，雖然手術方式統(tǒng)一，但不同術者手術技巧不同，從早期的每年數(shù)例到后來的每年數(shù)十例，手術水平有一個提升的過程。其次，本組數(shù)據(jù)缺乏術中血流動力學監(jiān)測，沒有評估血流動力學改變對術后RND的影響。最后，卒中后3周內血管重建病例數(shù)較少，在亞急性期手術是否真的安全需要進一步研究，而大于60歲的老人患者僅1例，老年患者是否更容易發(fā)生術后RND，在本研究無法評估。

綜上所述，術前臨床癥狀反復多次發(fā)作、一次手術雙側血管重建為煙霧病聯(lián)合血管術后發(fā)生RND的預測因素，因此建議雙側煙霧病血管重建分次進行。此外首發(fā)癥狀TIA者比出血型煙霧病更易發(fā)生術后RND。

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