作者：謝明映

摘要：目的，從久病入絡(luò)理論探討糖尿病腎病的辨證分型治療；方法: 根據(jù)糖尿病腎病的病因病機(jī)，辨證分為三期治療，早期用滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)之法，中期用溫腎健脾，益氣活血之法，晚期用益氣養(yǎng)血，化瘀散結(jié)，通腑瀉濁之法。結(jié)果與結(jié)論:從絡(luò)病論治糖尿病腎病療效確切，適合臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎??； 絡(luò)病理論；早期肝腎氣陰兩虛型；中期脾腎兩虛型；晚期陰陽俱虛型

中醫(yī)古籍中無糖尿病腎病獨(dú)立病名記載，多在消渴病中依據(jù)其病機(jī)、癥狀描述為“腎消”、“下消”、“水腫”、“尿濁”、“關(guān)格”等。古人在描述該病的同時(shí)亦指出其為消渴病遷延日久，五臟所傷，窮必及腎的結(jié)果， 故明代樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中謂：“下消者，經(jīng)謂之'腎消’，腎消者，飲一溲二，其溲如膏油，即膈消、消中之傳變?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為“久病入絡(luò)”，腎臟作為絡(luò)脈聚集之所，其病變往往表現(xiàn)為腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)及功能的異常，故屬腎絡(luò)病變。

腎絡(luò)概念

依據(jù)絡(luò)病學(xué)說研究的理論框架“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出，逐層細(xì)分，縱橫交錯(cuò)，遍布全身，廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，具有明顯的細(xì)化分層和空間分布規(guī)律，按一定的時(shí)速與常度，把經(jīng)脈運(yùn)行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑周身，發(fā)揮著“行血?dú)舛鵂I陰陽”的生理功能，是維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

具有滲灌氣血、互滲津血、貫通營衛(wèi)、保證經(jīng)氣環(huán)流等生理功能，是經(jīng)脈中氣血營養(yǎng)臟腑組織的橋梁和樞紐[1]。根據(jù)其功能，絡(luò)脈又分為運(yùn)行經(jīng)氣的經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和運(yùn)行血液的脈絡(luò)之絡(luò)，脈絡(luò)之絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的小血管、微血管包括微循環(huán)具有同一性[2]。

因此腎絡(luò)應(yīng)當(dāng)是指分布在腎臟區(qū)域中小血管、微血管包括微循環(huán)，特別是腎小球的毛細(xì)血管襻。腎絡(luò)氣血運(yùn)行特點(diǎn)為血流緩慢、血流量大、面性彌散、末端連通、津血互換、雙向流動(dòng)、功能調(diào)節(jié)。津液與血液俱為有形流動(dòng)的液體，津液進(jìn)入血液則成為血液的組成部分，血液滲出脈外則成為津液，這種津血互換的過程是在腎絡(luò)的終端孫絡(luò)及其循環(huán)通路纏絆之間完成的，孫絡(luò)及其纏絆作為血液流通的最小功能單位頗類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)，微循環(huán)是血液和組織液(津液)之間物質(zhì)交換的場(chǎng)所。

正常情況下，腎臟在此排除血液中多余的水分及代謝廢物，完成分清泌濁的功能。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，也是病邪傳變的途徑，當(dāng)病邪侵襲絡(luò)脈，傷及絡(luò)氣，使絡(luò)氣郁滯，導(dǎo)致津血互換障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀阻滯絡(luò)脈，形成痰瘀阻絡(luò)的病理狀態(tài)。氣血耗損無以榮養(yǎng)絡(luò)脈，致絡(luò)虛不榮，或氣結(jié)在經(jīng)，久則入血入絡(luò)，傷及形質(zhì)。

由于腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)及運(yùn)行功能特點(diǎn)，病邪傷及絡(luò)脈則更易形成瘀滯、易入難出、易積成形的絡(luò)脈發(fā)病特點(diǎn)，從而出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈損傷、絡(luò)息成積等絡(luò)病基本病理變化[3-4]。腎臟是絡(luò)脈組織最豐富的器官，腎臟中的腎小球由毛細(xì)血管網(wǎng)組成，由于血管細(xì)長(zhǎng)血流阻力大，極易導(dǎo)致痰濕瘀血阻滯腎絡(luò)不通，腎臟衰敗[5-6]。

絡(luò)病與糖尿病腎病的病因病機(jī)

葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出:“百日久恙，血絡(luò)必傷，……經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)，……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！闭f明久治不愈之病多有絡(luò)病存在。葉氏把病程長(zhǎng)短作為絡(luò)病的重要診斷依據(jù)，糖尿病病程漫長(zhǎng)，纏綿難愈，“久病入絡(luò)”必然也是其重要的病理轉(zhuǎn)機(jī)[7-8]。

絡(luò)脈瘀滯是其病理基礎(chǔ)，邪客絡(luò)脈、營衛(wèi)功能失常是其基本的病理環(huán)節(jié)，絡(luò)脈失養(yǎng)、血行不暢、氣滯血瘀、痰瘀凝結(jié)是絡(luò)病的基本演變過程[9-11]。

糖尿病腎病來源于消渴，由于消渴日久，氣陰兩傷，病變涉及肝腎二臟。肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊；陰虛陽亢則眩暈耳鳴；腎氣虛損則固攝無權(quán)，出現(xiàn)尿頻量多；氣虛失攝、精微外泄則尿濁;隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，陰損及陽，傷及于脾，脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢皮膚而見面足水腫。

由于絡(luò)脈是氣血津液輸布貫通的樞紐和要道，也是病邪侵入的通路，內(nèi)外毒邪相合，襲入絡(luò)脈，影響其運(yùn)行氣血功能而致絡(luò)病[12]。毒邪易深滯于腎絡(luò)之浮絡(luò)、孫絡(luò)，毒邪致病具有虛、郁、痰、瘀等特點(diǎn)。影響腎臟的氣血運(yùn)行及津液的輸布，致使腎之血絡(luò)瘀結(jié)腫脹，損傷腎體，耗傷腎氣，而致腎臟虛損。由于腎臟虛損，決瀆無權(quán)，水飲久停，邪無出路，甚則腎經(jīng)失藏，開合失職，固攝無能，清濁難分，陰精外泄，最終腎之體用俱病。

辨證論治

無糖尿病腎病是因消渴日久，腎之氣陰兩虛，致絡(luò)脈空虛，內(nèi)生之痰瘀郁熱，膠結(jié)化毒，毒痰瘀郁熱，瘀滯在腎絡(luò)，腎絡(luò)阻滯，諸癥叢生。痰、瘀、郁熱膠阻絡(luò)脈，是毒邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，元陰元陽受損，五臟六腑失其溫煦、滋養(yǎng)，臟腑失衡，臟腑氣機(jī)失暢，是毒邪形成的關(guān)鍵。毒邪傷腎貫穿始終。

筆者認(rèn)為其病位在腎絡(luò)，氣陰兩虛或陰陽兩虛為本，氣滯、血瘀、濕痰為標(biāo)。其病程為早、中、晚三個(gè)階段。早期為肝腎氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀滯；中期為脾腎兩虛、腎絡(luò)瘀阻；晚期為氣血陰陽俱虛、腎絡(luò)瘀結(jié)、濁毒內(nèi)停。治療上，早期以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)為法；中期以溫腎健脾、益氣活血為法；晚期以益氣養(yǎng)血、化瘀散結(jié)、通腑瀉濁為法[13]。

早期

癥見:腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈?zāi)垦?，畏熱，便干，雙目干澀，視物模糊，舌體胖，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。

治法:滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)。

處方:太子參，麥冬，生地黃，山藥，枸杞子，何首烏，丹參，川芎。

加減:燥熱內(nèi)盛而見口干口渴，尿頻量多，舌紅少津，脈滑數(shù)者，加生地黃、玉竹、知母、葛根、天花粉；肝郁氣滯明顯而見口苦咽干，胸脅苦滿，情志抑郁，舌暗苔黃，脈沉弦者，加柴胡、枳殼、白芍、佛手、香附。

中期

癥見:腰膝酸痛，神疲乏力，納少腹脹，面足水腫，畏寒肢冷，夜尿多，舌體胖有齒印，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)無力。

治法:溫腎健脾、益氣活血。

處方:淫羊藿、白術(shù)、茯苓、芡實(shí)、金櫻子、生黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、酒炙大黃。

加減:外感熱毒兼見發(fā)熱惡寒，咽喉腫痛，脈浮數(shù)者，合用金銀花、連翹、蘆根；膀胱濕熱而見尿頻，尿急，熱痛，小腹墜脹，舌苔黃膩者，加海金砂、小薊、澤瀉、車前草；肝陽上亢而頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力者，加天麻、鉤藤、石決明、牛膝。

晚期

癥見:腰膝酸痛，神疲乏力，面色萎黃，唇甲色淡，心悸喘憋，尿少水腫，納呆嘔惡，大便秘結(jié)，舌體胖，舌質(zhì)暗淡無華，苔厚膩，脈沉細(xì)無力。

治法:益氣養(yǎng)血、化瘀散結(jié)、通腑泄?jié)?/strong>。

處方:生黃芪、當(dāng)歸、太子參、麥冬、菟絲子、酒炙大黃。

加減:濕熱中阻明顯，胸脘腹脹，納飲不香，時(shí)有惡心，舌苔黃膩或白膩者，加藿香、佩蘭、通草、白豆蔻、薏苡仁；腑實(shí)便秘而見大便干結(jié)，數(shù)日不行，舌暗、苔黃燥者，加大黃、瓜蔞、枳實(shí)、生地黃；濁毒傷血，見鼻衄，齒衄，肌衄者，加白茅根、三七粉(沖)、生地黃；血虛生風(fēng)，震顫，轉(zhuǎn)筋，四肢酸痛者，加黃芪、當(dāng)歸、杜仲、白芍、薏苡仁、木瓜。

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[1] 徐燦坤,曹怡玲,謝芳.從絡(luò)論治糖尿病慢性并發(fā)癥 [J].山東中醫(yī)雜志,2002,21(7):390.

[2] 李清,閆曉天,吳鴻州.絡(luò)病學(xué)說探析[J].河南中醫(yī),2008,28(11) : 15-17.

[3] 吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2004:774-775.

[4] 李媛麗.從“久病入絡(luò)”論治腎性血尿[J].河南中醫(yī),2009,29(3) : 99 -100．

[5] 南征.消渴腎病(糖尿病腎病) 研究 [M].長(zhǎng)春 : 吉林科學(xué)出版社,2001:254．

[6] 周祖文.糖尿病腎病的中醫(yī)研究概況[J].毒損絡(luò)脈病機(jī)探微[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23(1):8-10．

[7] 馮建華,焦素杰.糖尿病慢性并發(fā)證“毒損絡(luò)脈”病機(jī)探微[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23(1) :8-10．

[8] 孫新宇,許華.毒損腎絡(luò)與糖尿病慢性微血管并發(fā)性相關(guān)性探討[J].河南中醫(yī),2010,30(5):21-22．

[9] 楊萬里.淺談“久病入絡(luò)”的病機(jī)及臨床意義[J] .長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,17(1):45．

[10] 吳以嶺.絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)與病機(jī)變化[J].疑難病雜志,2004,3(5):282．

[11] 劉紹能,劉為民.絡(luò)脈病證治探討[J].中醫(yī)藥研究,2002,18(4):2．

[12] 王永炎,楊寶琴,黃啟福.絡(luò)脈絡(luò)病與病絡(luò)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,26 (4):1.

[13] 張熙芮,柴可夫.運(yùn)脾和絡(luò)法在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用[J].河南中醫(yī),2010,30(8):11-13．

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