升陽散火湯：治男子婦人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中熱，發(fā)困，熱如燎，捫之烙手，此病多因血虛而得之?；蛭柑撨^食冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之。

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療內(nèi)傷發(fā)熱，李東垣用補中益氣湯之外，也有另外一個方子：升陽散火湯，也比較好用，可以理解為補中益氣湯的加減方，這兩個方子其中用藥的總體思路相似，都有補氣升陽的作用，并且能夠治療因為脾陽虧虛中氣不足，火熱郁滯導致的煩熱、發(fā)熱等病癥。

這里說的發(fā)熱，不一定是體溫升高，只是一種病人的自我感覺，治療“身體發(fā)熱、肌膚發(fā)熱、筋骨之間發(fā)熱，皮膚捫之烙手”，這是因為脾陽虧虛，中氣不足，而氣機升降失常，陽氣郁結(jié)體內(nèi)不能發(fā)散而形成“陰火”。治療的思路，一個是“補中氣升陽”，這是前提，然后再配合“火郁發(fā)之”的藥物，來達到發(fā)表疏散的作用。

升陽散火湯，里面用到人參、炙甘草、生甘草能夠補中氣，培養(yǎng)脾土，助中焦之氣為根本，另外用到升麻、柴胡、葛根、羌活、獨活、防風，這些風藥有升發(fā)之性，以陽氣升發(fā)，解除陽氣郁結(jié)，使火郁得發(fā)，白芍除熱?？傮w而言，這個藥方培補中氣升提陽氣在先，然后再配合升發(fā)的藥物來達到散火的目的，所以稱之為升陽散火湯。

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拓展：此方也載于《脾胃論》中。在《蘭室秘藏》和《東垣試效方》梁述中更名為柴胡升麻湯。四書中對主治病癥的文字表述稍有出入，藥物次序有所不同。值得注意的是，《脾胃論》所載方中柴胡用量為八錢，而其他書中柴胡用量為三錢。

本方主治“郁火”，在這一點上歷醫(yī)家的認識似無歧義。但火如何郁？郁火由何而得？則眾說不一。

張景岳在《景岳全書·古方八陣》中指出：“東垣升陽散火湯，治胃虛血虛，因寒邪郁遏陽氣，以至肌表俱熱如火，捫之烙手。此火郁發(fā)之之劑也。”認為郁火因于“寒邪郁遏陽氣”。

張秉成在《成方便讀》中指出：“此方治外來之火，郁于表分。”

費伯雄在《醫(yī)方論》中直言“郁結(jié)之火”，而不言何由而郁。

李疇人在《醫(yī)方概要》中指出：“火郁多在肝膽之經(jīng)，以木盛能生火，而二經(jīng)夾相火......”又將郁火于肝膽之經(jīng)。

從李東垣原文分析，本證之成因于“血虛”、“熱伏地中”、“郁遏陽氣于脾土之中”，因于內(nèi)傷而非外感，因于內(nèi)虛而非邪實。況從方名分析，“升陽”在前，“散火”在后，所治為“火證”，治法為“散”，“散火”的手段是“升陽”，也就是說，通過升陽以達散火之效。

《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》共由四部分內(nèi)容組成，分別是“飲食勞倦論”、“暑傷胃氣論”、“肺之脾胃虛方”和“腎之脾胃虛方”，是李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“藏氣法時論”按春升、夏浮、秋降、冬沉依次寫作而成。升陽散火湯見于“暑傷胃氣論”這部分內(nèi)容中。也就是說，也許李東垣制方本意為通過升陽散火以糾正體內(nèi)氣機該浮不浮的狀態(tài)。

那么，體內(nèi)為什么會出現(xiàn)氣機該浮不浮呢？根據(jù)原文，我們可以找出成因有二：一是因“血虛”致“熱伏地中”；二是因“胃虛過食冷物”致“郁遏陽氣于脾土之中”。成因之二較易理解，在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上過食冷物，影響氣機升浮，致陽氣郁滯而化為陰火。而成因之一較難理解，“血虛”何以會引起“熱伏地中”呢？難道血虛引起虛火內(nèi)生轉(zhuǎn)而被郁？從所用方藥組成來看，這種理解顯然是不正確的。

考李東垣在書中多處提到“血虛”，李東垣筆下的“血虛”是在內(nèi)傷的基礎(chǔ)上胃氣（脾胃之氣）虛所導致的，是“中焦受氣取汁”不足的結(jié)果。也就是說，所謂的“血虛”是以氣虛為前提和以氣虛為主要表現(xiàn)的，如此理解即符合李東垣的用藥“血虛以人參補之”。這樣，我們就能理解“血虛”致“熱伏地中”仍然是由于氣虛無力升浮而致陽氣郁滯化為陰火。

通過上述分析，我們可以這樣認為：升陽散火湯所治之火是由于脾胃氣虛，無力升?。ɑ蛘咴诖嘶A(chǔ)上過食冷物，進一步損傷和抑遏陽氣），致陽氣郁滯于脾胃所化之陰火。

方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨活、防風，此六味俱屬“味之薄者，陰中之陽”之“風升生”類藥物，以助陽氣之升浮，以解陽氣之郁滯。正如《醫(yī)方集解》中所寫，“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽，使三焦暢遂，而火邪皆散矣。”同時，佐用人參、炙甘草，甘溫補脾胃元氣，針對氣虛無力升浮而設(shè)。佐用生甘草瀉己成之陰火。至于白芍藥，《湯液本草》中說：“氣微寒，味酸而苦。氣薄味厚，陰也，降也?！薄澳芡ＶT濕而益津液”，“補中焦之藥”，對諸風藥之升浮有佐制之功，對人參補血虛有佐助之功。

李東垣治療脾胃內(nèi)傷諸病總的治法為“補其中，升其陽，甘寒以瀉其陰火”（ 《內(nèi)外傷辨惑論》）。從組方所體現(xiàn)的治法來看，本方與補中益氣湯主要區(qū)別在于本方是以升陽為主，補中、瀉陰火為佐。補中益氣湯是以補中為主，升陽、瀉陰火為佐。從病機分析，本方證主要矛盾在于陽氣郁滯而不得升浮外達，補中益氣湯方證主要矛盾在于脾胃氣虛下流而不得升浮。從病癥表現(xiàn)看，本方證癥狀主要表現(xiàn)在四肢和肌表，而補中益氣湯方證癥狀表現(xiàn)與周身表里。

讀《謝映廬醫(yī)案》，見一案將本方用于治療外感表癥：“張懷久乃郎，年方及冠，遍身忽發(fā)瘡疹，形如麻粒。詢諸瘍科，內(nèi)以涼血托里之劑，外以湯藥沐浴，其瘡盡伏，以致濕熱內(nèi)攻，惡寒發(fā)熱，頭痛身疼（此表邪確據(jù)）。延醫(yī)又誤為瘧證，投以清脾飲服之（此誤認為半表半里），以致寒不成寒，熱不成熱，人事昏惑，絕粒不進，乃叩于余。脈頗浮數(shù)，問之不應(yīng)，捫之身熱，視之唇舌俱淡。此風熱內(nèi)蘊，抑遏于中，若不外達，勢必內(nèi)攻臟腑，機竅盡閉而斃。當與升陽之藥，提出肌表。與升陽散火湯二劑，遍身發(fā)熱，躁擾不安。其家驚惶，促余再視。其身雖熱，而問之能答，則神識將清，且粥飲亦進，則胃氣有權(quán)，余曰：吉也。夫躁擾不安者，正邪氣外達之征，明日毒氣外出，則內(nèi)可安。更與辛涼解表之法，以人參敗毒散二劑，果然瘡疹進皆發(fā)出，形如綠豆粒。再與前法，瘡皆灌膿結(jié)痂而安，仍與清散藥而健?！蓖飧信c內(nèi)傷有別，但用“升陽之藥，提出肌表”之理一致。醫(yī)者貴在明理而非守方。
　李東垣擅長從脾胃著手治療內(nèi)傷雜病，更擅用風藥升舉脾胃陽氣，治療各種脾胃內(nèi)傷所致的氣虛、氣陷、氣郁等證。本文就其升清陽理論及風藥的運用試作淺析。
二：　升清陽理論提出的時代背景及理論依據(jù)
      東垣升清陽理論的提出，是在重脾胃的基礎(chǔ)上形成的。東垣生活的年代，戰(zhàn)亂頻仍，百姓流離失所，饑飽無時，故飲食不節(jié)、勞役所傷導致的內(nèi)傷脾胃病者較多，《內(nèi)外傷辨惑論》“大抵人在圍城之中，飲食不節(jié)及勞役所傷……胃氣虧之久矣?！贝藭r應(yīng)當顧護脾胃，但醫(yī)不辨察，妄用克伐之藥，致脾傷陽陷，正氣愈虛，病者百無一生，為了針砭時弊，李東垣提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的內(nèi)傷致病說，重視顧護脾胃正氣，強調(diào)升舉脾胃清陽。
　　東垣升清陽理論的提出，除了特殊的社會歷史背景外，亦有其重要的學術(shù)淵源及理論依據(jù)。東垣升清陽思想同時受其師張元素的影響，張氏在《醫(yī)學啟源》中關(guān)于藥物升降浮沉、歸經(jīng)理論的精要論述，對其學術(shù)思想產(chǎn)生了重要影響，“升清陽”思想就直接受張氏所創(chuàng)“枳術(shù)丸”的啟發(fā)。《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁篇》曰：“（枳術(shù)丸）荷葉一物，中央空虛，象震卦之體。震者，動也，人感之生足少陽甲膽也。甲膽者，風也，生萬物之根蒂也?！焙扇~色青，形中空，青象風木，食藥入體，感此氣之化則春夏令行。東垣認為，脾氣的上升與肝膽春生之令的升發(fā)有著密切關(guān)系，“春氣升則萬化安”，肝膽行春生之令則脾能升清，故在風藥的運用中，多用升發(fā)肝膽春生之藥以升提脾陽。
　三：　升舉陽氣與運用風藥之關(guān)系
      東垣在重脾胃的基礎(chǔ)上，發(fā)揮升舉陽氣的理論，在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中，闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》“凡十一臟取決于膽”理論，曰：“膽者，少陽春生之氣。春氣升則萬化安，故膽氣春生，則余臟從之”。脾陽之升有賴于少陽春生之氣的帶動，若少陽春生之氣不行，則清陽不升，而致“飧瀉、腸澼不一而起矣”。因此針對脾胃虛弱、清陽不升的病變，在補中的基礎(chǔ)上，當注重升發(fā)少陽春生之令。
   東垣以風藥生發(fā)人體陽氣，宗法于張元素《醫(yī)學啟源》。張元素對風藥的闡釋集中于“風升生”類中，“'風升生’意謂風藥氣溫，其性上行，有如春氣上升，有利于生長發(fā)育。這些藥物為味之薄者，為陰中之陽”?！拔侗t通”，東垣在其所創(chuàng)制的升陽諸方中普遍運用了防風、升麻、柴胡、羌獨活等風藥，以生發(fā)肝膽春升之令，進而提舉清陽。
　四：　風藥的具體運用
　　東垣重視脾胃清陽，其治療內(nèi)傷雜病，常在健脾補中的基礎(chǔ)上，廣泛運用風藥以發(fā)揮其生發(fā)、升陽、散火、燥濕等獨特功效。
　　升陽以散火  東垣認為脾胃虛弱則清陽不升，郁留于下，久而生熱化火。指出“火與元氣不兩立”，此火不除，久則耗傷人體正氣，所謂“一勝則一負”是也。他宗法《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”、“損者益之”及“火郁發(fā)之”之旨，提出了“唯當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以泄其火”的治則，即后世所謂的“甘溫除熱”、“益氣升陽”法。代表方劑有補中益氣湯、升陽散火湯等。如東垣以補中益氣湯治氣虛發(fā)熱，方以術(shù)參芪等益氣之品，補其“脾胃氣虛”，可謂治本。以當歸和血養(yǎng)陰，以補陰火所耗之血，更用升麻、柴胡兩風藥升舉陽氣，調(diào)達氣機。東垣云：“升麻引胃氣上騰而復其本位，柴胡引清氣行少陽之氣上升”，兩藥合用，可助脾升舉陽氣，截斷“陰火”產(chǎn)生的途徑，且具“火郁發(fā)之”之意。

　　火郁發(fā)熱或陽郁發(fā)熱，東垣治之以升陽散火湯。東垣以人參、甘草甘溫益氣補中焦，白芍苦寒泄熱益陰血，三藥合用，益氣補中，酸甘化陰，且無燥熱之弊。方中又以防風、升麻、葛根、羌獨活、柴胡等大量風藥，將中焦郁火一并發(fā)之。且升麻入胃經(jīng)，防風入脾經(jīng)，羌獨活入太陽經(jīng)，柴胡入少陽經(jīng)，具分經(jīng)而治之妙。

　　升陽以除濕  濕邪困體，多因脾虛不運，水津不布，停蓄而成。風能除濕，風藥氣性多燥，故東垣在健脾的基礎(chǔ)上多以風藥升陽除濕?！镀⑽刚摗つc澼下血論》中，東垣以升陽除濕防風湯治“大便閉塞，或里急后重，屬至囿而能便，或少有白膿或少有血”的濕停腸腑之證。東垣認為“舉其陽則濁陰自降”，治療的關(guān)鍵在于升舉清陽。故在術(shù)芍益氣和血的基礎(chǔ)上，以防風之升藥升下陷之陽，除滯下之濕。佐以茯苓滲濕于下。

　　升陽以解郁   脾胃主升清降濁，是人體氣機升降之樞紐。肝主疏泄，調(diào)暢人體氣機。《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾”，肝失疏泄，則中土壅滯，氣機不通。

　　《脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》中，東垣以散滯氣湯治“因郁氣結(jié)中脘，腹皮底微痛，心下痞滿，不思飲食”的肝郁、氣滯中焦之證。方以半夏、生姜等藥辛開苦降，以除中脘之痞，更以柴胡、陳皮行氣導滯。柴胡兼具疏肝升清之功。如此則肝氣疏、氣滯行，胃脘痞脹可除。

　　升清以助陽  脾胃虛弱，陽氣陷而不升，春夏之令不行，日久正氣更傷，《脾胃論·三焦元氣衰旺》云：“三焦元真衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也”。若專于補陽益氣，必壅而不行，郁而成熱，東垣云“只升陽之劑以助陽，猶勝加人參”。故治療陽氣虧虛之證，東垣多與風藥輔佐益氣助陽之品，以達補而不滯、事半功倍之效。

　　其實，東垣升清陽理論及風藥的運用遠不只這些，尚有升陽舉陷、引藥上行、疏散外邪等方面，其法靈活機變，對后世升陽理論及風藥運用產(chǎn)生了深遠影響，至今仍有重要的理論及臨床意義。