醫(yī)話醫(yī)案 | 小建中湯加減治療重度脂肪肝驗案1則

369藍田書院 2023-08-01 發(fā)布于廣東

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脂肪肝是臨床上一種常見的代謝性疾病，臨床表現(xiàn)上輕癥患者可無癥狀，中度患者可有肝區(qū)脹悶或者疼痛感，重度患者可有消化不良、疲乏無力、肝區(qū)腫大等表現(xiàn)，病理進展上有單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化、脂肪性肝硬化等演變?，F(xiàn)今西醫(yī)尚無明顯特效藥物，筆者在臨床中通過中藥湯劑治療脾切除術(shù)后重度脂肪肝患者1例，無論是在臨床癥狀及影像學(xué)診斷上均有顯效，現(xiàn)摘錄于下。

病案資料

患者，男，45歲，因“突發(fā)左上腹疼痛8h”入院。既往高血壓病、糖尿病病史多年，控制情況均欠佳。2010年，曾因外傷行脾破裂切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。否認其他病史。入院后（2021年7月24日）行全腹CT檢查示：胰腺炎，重度脂肪肝，右腎錯構(gòu)瘤(掃描文末二維碼查看圖1)。抽血檢驗，血常規(guī)示：白細胞22.95×10⁹/L，中性粒細胞計數(shù)17.15×10⁹/L，中性粒細胞比例74.7%；血淀粉酶系列：淀粉酶946U/L，脂肪酶3510U/L。專項查體：腹胖大，略顯飽滿，未見胃腸型及蠕動波，左上腹部可見長約15cm手術(shù)愈合瘢痕，左上腹部腹肌緊張，伴有壓痛及反跳痛，未及明顯包塊，肝區(qū)無叩痛，Murphy征（－）。

西醫(yī)診斷：急性胰腺炎，重度脂肪肝，高血壓病3級（高危），2型糖尿病，右腎錯構(gòu)瘤。入院后給予患者暫禁飲食，給予艾普拉唑護胃、生長抑素抑制腺體分泌、烏司他丁抑制蛋白水解酶活性、非諾貝特降脂，并給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染等對癥及營養(yǎng)支持治療。治療7d后，患者于2021年7月30日再次復(fù)查全腹CT(掃描文末二維碼查看圖2)及血淀粉酶系列檢查，結(jié)果顯示胰腺炎好轉(zhuǎn)，腹痛等臨床癥狀消失，囑患者進食?；颊咧囟戎靖螣o明顯改善，口服非諾貝特調(diào)脂藥療效不顯，遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。

刻下癥：面色偏白，體型偏胖，易汗出，無腹痛、腹瀉，飲食可，對冷食略不耐受，舌淡潤，兩側(cè)淡紅有齒痕。脈象左側(cè)三部脈以濡軟偏沉為主，脈象右側(cè)三部脈虛略滑，尺部脈虛。西醫(yī)診斷：急性胰腺炎，重度脂肪肝，高血壓病3級（高危），2型糖尿病，右腎錯構(gòu)瘤。中醫(yī)診斷：腹痛，寒濕滯中證。治則：溫陽中焦，健脾化濕。予以小建中湯加減以溫養(yǎng)中焦、健脾化濕。方藥組成：仙茅12g，淫羊藿12g，仙鶴草24g，桂枝9g，炒白芍18g，麩炒山藥24g，薏苡仁12g，西洋參9g(另煎)，廣藿香9g，陳皮6g，蒼術(shù)12g，滑石15g（先煎），通草6g，梔子6g，炙甘草9g。3劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次溫服。患者3劑藥后無明顯病情變化，自訴較前略有力，出汗略緩解，四診合參，患者病機無明顯變化，守方繼進3劑?；颊?劑藥后復(fù)查全腹CT(掃描文末二維碼查看圖3)，結(jié)果顯示脂肪肝較前明顯改善，患者對療效滿意，囑其出院后帶藥7劑鞏固療效。

討論

脂肪肝是指由于各種原因引起的以肝細胞脂肪變性和脂肪蓄積為主要病理特征的一類疾病[1]，主要致病因素大致分為以下6個方面：飲酒，肥胖和超重，高血糖，高血壓病，高血脂，其他因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對脂肪肝的發(fā)病機制研究尚未完全闡明，發(fā)現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)[2]、免疫功能紊亂[3]、腸道屏障失調(diào)[4]、胰島素抵抗[5]及“二次打擊”學(xué)說[6]與該病密切相關(guān)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然沒有直接針對脂肪肝的具體描述，但根據(jù)脂肪肝的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，同時結(jié)合文獻研究，將其歸于“肥氣”“肝著”“脅痛”“絡(luò)病”“肝積”等范疇。中醫(yī)認為，脂肪肝主要累及肝、脾、胃、膽等臟腑，與飲食不節(jié)、情志失常、過食肥甘厚膩及酗酒過度等病因有關(guān)，病理因素與痰濁、寒凝、水濕、瘀血有關(guān)。根據(jù)本病脾胃失常、陽虛寒濕、氣滯血瘀、肝膽不和、濕熱阻滯的病機特點，治療以健脾利濕、調(diào)和脾胃、祛濕化痰、疏肝解郁、活血化瘀為主要治則。

小建中湯屬溫里劑范疇，功效為溫中補虛、和里緩急，主治中焦虛寒、肝脾不和證。張仲景條文中多次提及小建中湯，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》言：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治》言：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！薄督饏T要略·黃疸病脈證并治》曰：“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》言：“婦人腹中痛，小建中湯主之?！薄督{雪園古方選注》言：“建中者，建中氣也。名之曰小者，酸甘緩中，僅能建中焦營氣也。前桂枝湯是芍藥佐桂枝，今建中湯是桂枝佐芍藥，義偏重于酸甘，專和血脈之陰。芍藥、甘草有戊己相須之妙，膠飴為稼穡之甘，桂枝為陽木，有甲己化土之義。使以姜、棗助脾與胃行津液者，血脈中之柔陽，皆出于胃也?！比~天士擴大了小建中湯的臨床應(yīng)用范圍，在《臨證指南醫(yī)案》中相關(guān)醫(yī)案就有57首[7]，其中一外感誤用辛溫的咳嗽病案記載如下：“某。色白肌柔，氣分不足，風溫上受而咳。病固輕淺，無如羌防辛溫，膏知沉寒，藥重已過病所。陽傷背寒，胃傷減谷，病恙仍若，身體先憊，問誰之過歟？小建中湯?！?/span>此案中患者色白肌柔，陽傷胃傷特征與本病案脾切除術(shù)后重度脂肪肝患者存在相同病機，因而用小建中湯加減取效甚速。葉天士提煉出的本方證治特點為“上下交損，當治其中”，路志正使用本方通過加減治療室女月經(jīng)不行、腹痛、便秘等病，也取得了滿意的療效[8]。

《金匱要略》言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，唯治肝也?！睆慕?jīng)典原文可領(lǐng)悟以下兩個含義：①肝病的發(fā)生。臨床上往往會有弦脈、滑脈或弦細等脈象，必然已經(jīng)失去了正常的沖和之象，而中焦脾胃的運轉(zhuǎn)就是使全身氣機和緩暢通，因此肝之病，必然內(nèi)含脾胃虛損病機。②肝病的傳變。肝五行屬木，脾五行屬土，木旺克土，雖說久病傷腎，但在此之前必先衰弱后天之本，后天不能滋養(yǎng)先天，致先天元氣虛損。五臟藏五神，皆賴于精血調(diào)養(yǎng)，中焦受氣取汁，化生精微以奉周身，中焦虛則百病生、怪病生，因此在各種疾病的治療中，時時固護脾胃之氣，則生機可保。小建中湯酸甘和營，辛甘榮衛(wèi)，妙在君藥飴糖及重用芍藥，使藥力集中在中焦，保證化源，則諸病可圖。現(xiàn)代研究表明，小建中湯方中單體中藥本身即有或多或少養(yǎng)肝、解毒、抗纖維化等作用，方中諸藥經(jīng)中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)配合使用可以更好地發(fā)揮溫養(yǎng)中焦、緩急止痛等作用。飴糖，味甘性溫，主入脾、胃、肺經(jīng)，主要功效為緩中補虛、生津潤燥。《名醫(yī)別錄》記載其“味甘，微溫，主補虛乏、止渴、去血”?，F(xiàn)代藥理研究表明，飴糖有滋養(yǎng)、止腹痛的作用[9]。桂枝發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣。桂枝中含有桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原兒茶酸等化學(xué)成分，具有抗病毒、抗菌、抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、降壓、抗凝血、抗腫瘤、擴血管等藥理活性[10]。芍藥味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，主要功效為養(yǎng)血斂陰柔肝止痛，平抑肝陽?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，芍藥具有抗炎、抗抑郁、擴血管、解痙、抗?jié)儭⒅袠幸种?、雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用[11]。生姜可解表散寒，溫中止嘔，化痰止咳，解魚蟹毒?！侗静菥V目》言：“姜，辛而不葷……可和，可果，可藥，其利博矣?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，生姜具有抗氧化、保肝、興奮呼吸中樞、促進胃腸蠕動、抗腫瘤、抗菌的作用[12]。大棗味甘性溫，歸脾、胃經(jīng)，有補中益氣、養(yǎng)血安神、緩和藥性之功。現(xiàn)代藥理研究表明，大棗具有抗氧化、抗缺氧、抗抑郁、抗疲勞、降血糖、降血脂、預(yù)防肝損傷、抗癌、抗腫瘤、增強免疫能力、抗過敏作用[13]。甘草可清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，益氣補中，調(diào)和藥性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。久服輕身延年。”現(xiàn)代藥理研究表明，甘草具有抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗?jié)儭⒔舛究拱?、抗肝纖維化、抗動脈粥樣硬化的作用[14]。在臨床運用中，小建中湯配伍其他方劑往往可以對一些臨床疑難雜癥或難治之病有很好的效果。在心血管疾病的治療方面，劉濤等[15]使用小建中湯加減治療不明原因室性期前收縮60例，也取得了較好效果。在胃腸疾病方面，陸秀俊[16]使用小建中湯合膈下逐瘀湯加減治療慢性萎縮性胃炎150例，結(jié)果顯示治療后患者胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生度等病理檢查積分均有明顯下降，總有效率達88.33%。楊樹明等[17]使用小建中湯治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎98例，總有效率達95.84%。在精神系統(tǒng)疾病方面，張玉蓮等[18]用小建中湯治療焦慮癥33例，總有效率達95%。疾病的進展情況講究正邪交爭，正勝邪退，疾病向愈，正退邪進，預(yù)后不良。在小建中湯扶正基礎(chǔ)上，對癥加減用藥，以增療效。

脂肪肝是由肝內(nèi)脂肪氧化能力減退、脂肪酸合成過多導(dǎo)致肝細胞內(nèi)脂肪堆積而形成的一種綜合性代謝性疾病。在辨證分型方面，脂肪肝可分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛和瘀血阻絡(luò)4種類型。不少學(xué)者經(jīng)過臨床研究，豐富和完善了辨證分型。如謝敏卿等[19]將脂肪肝分為痰濕阻絡(luò)、肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、痰癖互結(jié)5種分型；劉婉麗[20]將其分為5種分型，分別是痰濕內(nèi)阻型、濕熱內(nèi)壅型、脾虛濕阻型、肝腎陰虛型、肝郁痰滯血瘀型；都蘭海[21]將脂肪肝分為4種分型，包括腎陽虛弱型、瘀血內(nèi)阻型、肝郁氣滯型、痰濕困脾型。筆者認為，應(yīng)該再加入一種辨證分型，即陽虛寒濕型。結(jié)合本案患者病史，患者曾因交通事故行脾切除術(shù)，中醫(yī)脾胃的概念雖然與西醫(yī)中的實質(zhì)臟器脾不同，但是患者脾切除后表現(xiàn)出的脈象濡沉及易汗出表現(xiàn)，可歸屬于脾氣不足?；颊咂馓澨?，濕濁不運，脾氣不能正常散津于肝，內(nèi)生痰濁反侮肝氣，患者右側(cè)尺部偏虛，左側(cè)三部脈象濡沉，同時兼有陽氣不足之象，綜合判斷，患者應(yīng)為脾氣不足，陽氣失溫，痰濕內(nèi)郁。筆者方用小建中湯加減溫養(yǎng)中焦，以山藥代飴糖，方中加入“三仙湯”溫補腎陽，西洋參、蒼術(shù)、廣藿香、陳皮健脾醒脾，滑石、通草、甘草利濕祛濁，佐以梔子于大量溫養(yǎng)藥中，可理肝郁、祛肝濁而無克伐中焦陽氣之弊，屬于對病用藥。整方共奏溫、通、補、利功效，因而取效甚速。

脂肪肝在治療上應(yīng)以“肝病治脾”為主要法則，為治病求本之策，悅脾健脾，恢復(fù)運化，振奮其用，可使水谷精微歸于正化，正盛邪退，從而達到“脾旺不受邪”。

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