一、發(fā)作性頭昏脹案（男 32歲7月）

前言：疾病僅控制而不治療，則喪失了醫(yī)療的本質(zhì)，不以平為期，則會造成許多痼疾（基礎(chǔ)?。?，由于新舊相互影響，在新感為病后，舊病也當(dāng)描述在現(xiàn)病史中，而不是寫在既往史，其相關(guān)辨證亦要寫在辨證結(jié)論中，而自述也尤為重要，病人將不適和盤托出，再由醫(yī)生確定主訴與問診方向，問所當(dāng)問，姚荷生先生講：“問診為繼三診之窮，望診可知病人的神色形動態(tài)，聞診可知病人的聲音氣味，切診可知臟腑活動，氣血虛實(shí)，病所病機(jī)活動病勢轉(zhuǎn)化，而對于病人具體的痛苦程度、部位則非問不可”。

2022年12月09日就診：

主訴：頭昏脹伴心悸1年余，加重6月余。

自訴：

2021年注射新冠疫苗后出現(xiàn)“胃腸型感冒”癥狀（惡風(fēng)怯寒腹瀉）；——姚老講新冠病毒為一種有傳染性的初始病因，感染人體后易從化出濕（夾風(fēng)、寒、熱、火）邪，即最適合病毒繁衍的環(huán)境（對人來說自然是一種偏），而疫苗（特別是減毒疫苗）亦是一種濕性的初始病因，注射后多可見身酸重，吐利等濕犯表里的反應(yīng)，多是內(nèi)外相引，即內(nèi)不運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，如醫(yī)治不當(dāng)可能會導(dǎo)致濕邪內(nèi)伏，甚至增加易感性，真正預(yù)防之法應(yīng)該從以下幾方面來考慮：（1）明確病毒偏性環(huán)境（濕——以透表受之濕、化里少陽或脾胃中焦內(nèi)伏之濕為主）；（2）明其來路——感邪途徑（鼻竅、皮膚——手太陰）與表現(xiàn)（咽干痛——少陽，咳嗽鼻塞怕冷——手太陰表，身酸重手足溫——足太陰表，食欲減腹?jié)M下利——足太陰兼里）；（3）明白與邪斗爭相應(yīng)部位的正氣，濕為陰邪，一般以偏陽之正氣化之，邪氣從表侵犯皮毛或上竅，故衛(wèi)氣為先，衛(wèi)氣當(dāng)助，因多易挾熱，防止內(nèi)陷營氣亦重要，故營氣要護(hù)，從影響部位來講，則少陽、太陰的正氣都需要兼顧，即少陽樞氣當(dāng)順，手足太陰氣要升助，肺陰亦要顧，更注意天氣變化（寒熱燥濕），施以處方，如是則可達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的，但亦要注意“避其邪氣”，正氣及醫(yī)藥有限也，戴好口罩，勤洗手；

Ps：因?yàn)楝F(xiàn)邪多在三陽和太陰，故更當(dāng)掌握好六經(jīng)表證；

2022年5月8日出現(xiàn)“瀕死感”，后自行消失，ct檢查未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性異常；——姚老講類似于此前治療的感染新冠后的瀕死感，為少陽風(fēng)濕（痰）內(nèi)陷心包所致，內(nèi)陷心包有幾點(diǎn)需要注意的：（1）如動脈有斑塊（濕濁內(nèi)蘊(yùn)），則易內(nèi)閉；（2）中醫(yī)以疏散風(fēng)濕藥物透散邪氣的同時(shí)也要注意加補(bǔ)益之品，虛者也容易內(nèi)陷；（3）氣郁，厥陰疏泄不利，則氣血內(nèi)收，也易導(dǎo)致外邪內(nèi)陷；

5月9日開始出現(xiàn)心慌心悸，隨后出現(xiàn)頭昏脹；——此為濕邪內(nèi)陷心包的表現(xiàn)，心包為心之宮城，代心受邪（心之異常多從心包表現(xiàn)，心包異常也多影響到心），亦為臣使之官，為心傳令，會出現(xiàn)神志（癡呆、自閉、膽小、昏、朦、狂、癲、癇）、感覺（心慌、心悸、瀕死感、心痛、牽扯感）上的異常，故先出現(xiàn)心悸后為頭昏脹，具體分析見后文；

現(xiàn)病史：

服上藥(旋覆代赭湯合桃紅八珍湯加減)后，暖氣稍減；——此前以虛為基礎(chǔ)，但以補(bǔ)為為主法則邪氣難除；

頭仍脹——邪氣所致，非清陽不升，無目?！L(fēng)不甚，以后枕部為主——多為太陽與少陽，不抽痛——風(fēng)濕不甚，不脹痛——營分受熱不重，不刺痛——營瘀不甚，時(shí)游走至巔項(xiàng)、額頭、面部——主兼陽明（巔頂可能牽涉厥陰、太陽），面部脹甚者可牽扯至牙齒根處，并伴隨兩側(cè)面部麻木感——風(fēng)濕阻絡(luò)，營氣不暢，或有瘀痹，主在陽明，發(fā)作以早上多——陽氣初升，邪亦隨之升，平臥則稍有緩解——起則升，臥得暫安，少陽為主，或氣有不足，伴心慌心悸，稍有胸悶并伴惡心感——濕邪從焦膜內(nèi)陷入心包，及手心潮——影響厥陰，一般晨起則發(fā)，1-2h內(nèi)（至10點(diǎn)左后）自行緩解，晚上發(fā)作較少，精神較早上更佳——病在陽經(jīng)（少陽為主，卯-辰時(shí)），邪偏于表；（以上都為診斷關(guān)鍵）

噯氣，時(shí)因昏沉欲嘔而后發(fā)——少陽中焦氣滯，外阻內(nèi)不利，噯氣后昏脹感稍緩，偶因噯氣較頻繁時(shí)自覺舌頭變大不舒——水邪上逆；（診斷價(jià)值次之）

平時(shí)劍突下按之后覺脹痛，時(shí)伴噯氣——中焦焦膜濕阻氣滯；

無耳鳴、腦鳴——少陽、肝（郁）火不顯；

無口干口苦——少陽郁火不顯；

咽喉稍痛，晨起明顯——焦膜上接咽，稍有郁熱，無吞咽加重——營分不顯，無喉中梗阻感——上焦?jié)駸崽挡伙@；

飲水不多，喜溫?zé)犸嬍?，飲冷則腹痛腹脹甚則腹瀉，質(zhì)稀——寒動起水（濕），脾氣不足（易受肝克）；

食欲食量平平，知饑，食后無明顯腹脹——脾胃氣尚暢，食用面條后易腹痛下利（食發(fā)酵面食則不會）——助肝或因補(bǔ)脾陰？；

大便日1次，色黃褐，前軟條后溏，或稍后矢氣（無異臭）——脾氣不足，無便前腹痛腸鳴——肝強(qiáng)不甚，厥陰不顯，無不盡感，稍掛廁——稍有濕；

小便色稍黃，暢利，無燒灼感，無不盡感，無夜尿；——小便清者知不在里仍在表也，無明顯里熱；

有睡意，入睡較慢（1-2h），睡前稍有心悸——血不足，無煩躁，夢多(瑣碎)——血不足，如郁熱/火夢多為噩夢一類甚則驚醒，寐時(shí)翻身較多——肝風(fēng)？脾虛？早郁難發(fā)而入睡自發(fā)？；

汗可下達(dá)，頭面部及肩胛后背易出油——濁、陽明為主（體質(zhì)診斷意義較大），天氣轉(zhuǎn)涼后，汗出以手心為主（潮）——厥陰氣內(nèi)收，陽明郁熱迫，或可為太陰虛寒津液旁滲（多為濕冷），夏季腳氣(水皰糜爛瘙癢、水皰抓破后可擠出血，不起皮)及汗腳明顯——濕熱濁下流（陽明or少陽），無油耳，無狐臭，既往黃染一次（十余年前冬天洗冷水澡后出現(xiàn)腋下黃汗一次)——營分濕熱內(nèi)伏？，現(xiàn)無。

較怯寒，側(cè)頸部（夜臥時(shí)明顯）及雙上臂外側(cè)甚——少陽濕阻衛(wèi)分，不酸痛——營分受邪不明顯，既往手足易冰涼，現(xiàn)好轉(zhuǎn)，受風(fēng)寒后，自覺惡風(fēng)，頭昏脹及惡心噯氣會加劇——衛(wèi)氣不足，濕才纏綿；

自頭昏沉以來而運(yùn)動量較少，體力較以前減退，多言則覺短氣——勞先耗谷氣，后損脾氣，此脾氣偏虛；

無腰酸腰痛關(guān)節(jié)酸痛——風(fēng)濕阻營分不顯，有陰囊潮濕——厥陰伏濕（熱？），性格較急——郁熱？或有疏泄太過之傾向？

既往史：腹瀉史18年，大便色黑，自服四君子、附子理中等加減，后大便轉(zhuǎn)平——或仍有脾氣不足之基礎(chǔ)。

脈診：略細(xì)弦澀偏數(shù)——氣虛血不足風(fēng)濕阻而郁熱；左偏細(xì)澀——血不足并兼瘀，不受按——氣虛，寸上（上掌）浮弦，右寸偏浮，浮取偏弦——風(fēng)濕偏于表（中上焦）。

舌咽：舌質(zhì)淡紅，苔白，兩側(cè)微浮黃而厚，舌邊有齒痕、不深——表為主，稍有郁熱；咽部紅，少許濾泡——濕熱稍許殘留。

中醫(yī)診斷：郁證(病)；

辨證結(jié)論：

1.少陽兼陽明風(fēng)濕瘀痹，兼輕度郁熱、欲陷少陽之里及心包（偏于衛(wèi)分，次在營分）；

2.少陽之表營分有輕度風(fēng)濕熱毒，兼中焦輕度濕邪郁熱；

3.氣虛血痹（血亦稍有不足）；

現(xiàn)今處方：

秦艽12g 豨薟草12g 蔓荊子10g 

紅花9g 牡丹皮10g 丹參15g

酒黃連8g(另包) 法半夏9g 太子參15g

石菖蒲6g 郁金12g x7劑

囑少開暢心情，耐心服藥，少食物粘糯油膩滯氣助濕之品——雖病偏于表，但由于患者本身也是醫(yī)生，隨無明顯心里負(fù)擔(dān)（自述），但服藥難以持久，易方較頻。

處方分析：

透風(fēng)濕：秦艽（主少陽、營衛(wèi)），豨薟草（少陽、經(jīng)脈），蔓荊子（陽明、衛(wèi)、上竅）；

散營調(diào)血：紅花（通瘀痹），牡丹皮（通營散郁熱、平肝），丹參（活血養(yǎng)血走心）；

小瀉心湯法：酒黃連（苦瀉中上熱），法半夏（辛降中焦水），太子參（安養(yǎng)脾氣陰）；

開心包：石菖蒲（開心包竅），郁金（透濕、從焦膜透心包）；

ps：黃連品質(zhì)一般，容易導(dǎo)致腹瀉，而引邪內(nèi)陷，以酒炒滯可減少氣致瀉的副作用，同時(shí)偏走中上。

二、1型糖尿病案（女 15歲）

2022年12月12日就診：

診前指導(dǎo)：此青年女孩（15歲）為1型糖尿病，初診斷為中消，肝風(fēng)挾熱則燥生，津液為之消耗，更能消谷，故消渴，甚則消耗陰血，則體重為之下降，當(dāng)與連梅飲（連梅飲出自主本陽虛而肝風(fēng)挾熱之烏梅丸，其主風(fēng)熱而偏陽盛陰不足），服藥后血糖得以下降，但是卻生芒果大膿腫，此非糖尿病并發(fā)癥所致，而是熱氣有余（加以龍膽瀉肝湯法治之），后補(bǔ)問病史，得之有狐臭、汗出餿酸、癰膿偏臭等濕熱濁之象，故此非單純陽明積熱內(nèi)陷厥陰化風(fēng)所致，而是還兼有濕濁之邪氣，故但瀉熱而熱更甚，斂陰而濕（濁）愈聚，此雖收斂息風(fēng)（血糖下降），當(dāng)更斂濕濁之邪，則其聚集而更生熱毒，外發(fā)而為癰，故當(dāng)苦燥酸斂并用，參考烏梅草果湯并用之法度。亦可參考烏梅木瓜湯（烏梅 木瓜 草果 麥芽 甘草）醒脾斂肝，治療肝風(fēng)偏勝、濕濁困脾，表現(xiàn)為饑則頭眩，飽則脹滿；

姚老言疾病萬變，其分類無窮，而以證候分類，緊抓病因病所病機(jī)三要素，師其法而不泥其方，以應(yīng)無窮之變。長時(shí)間注射胰島素會導(dǎo)致體內(nèi)胰島素敏感度降低，以及遏制自身胰島素分泌功能，并且中醫(yī)所講的脾，其解剖學(xué)基礎(chǔ)應(yīng)該是就是胰島，史書記載其形態(tài)如牛舌、位于正中、色黃、主消化，故打胰島素亦是在摧毀后天之本，故先與中藥糾正西藥之偏，后再停胰島素而專以中藥論治以求斷根，姚老講中西醫(yī)論治，如作用相反，則難以結(jié)合也，如認(rèn)識與論治契合則可有效結(jié)合，如此前論治一硬皮病的陰疽用陽和湯兼用6542一樣。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高2年；

自訴：停藥已1月，于2022年12月8日每日餐前注射胰島素又減量（餐前5U），近半月來血糖稍微趨于平穩(wěn)，餐前血糖少見正常，狐臭減，既往鼻上癤子頻發(fā)，有膿頭，前額與下頦殘留較多痘??；

狐臭——為少陽風(fēng)濕濁所致，絕大多為遺傳而來，但本例患者未有狐臭家族史，說明多為后天所致，或是因?yàn)槠淠笐言袝r(shí)飲食作息旅居等因素，導(dǎo)致先天體質(zhì)的變化，濕濁可遺傳，遺傳病的根治可從論治濕濁來考慮；

鼻癤額疹瘡有膿——陽明風(fēng)（犯上犯表）濕濁（纏綿、出膿、消退留暗?。┗鸲荆彀l(fā)、腫痛）阻滯營分（痛、擠出血）；

現(xiàn)病史(追問實(shí)錄)：

口渴否？——口渴不明顯，無夜醒口干——風(fēng)、燥大減，陰液復(fù)；

口苦否？——口不苦——郁熱（火）漸去；

是否常覺饑餓——相較此前大減——風(fēng)熱漸去；

進(jìn)食情況——1日2餐食用自家配送飯菜——避免在外進(jìn)食不潔而助長濕濁；

顏面疹癤情況（有無新發(fā)）——痘印暗，額不癢不痛，無發(fā)紅——營瘀殘留；鼻唇周未發(fā)，面少發(fā)小疹，可見白色膿頭——陽明濕濁郁火大減；前胸發(fā)一瘡，直徑約2m1，有較多膿液，伴疼痛——陽明濕濁火毒殘留；

有無耳鳴耳聾——無——無肝經(jīng)風(fēng)火或鑒別是否轉(zhuǎn)少陽；

有胸悶、腹脹、嘔吐、反酸——無——無少陽焦膜表現(xiàn)、無肝經(jīng)郁熱及濕熱犯中焦；

二便情況——大便兩日一行，不硬不黑——?dú)怅帩u復(fù)，無瘀熱；無便前腹痛——無肝風(fēng)下迫；無小便頻，色深黃，尚利，無灼熱感——郁熱殘留；不渾濁——濕濁減；

月經(jīng)情況（行經(jīng)周期、量質(zhì)血塊、經(jīng)前經(jīng)時(shí)）——PMP:10月25日-10月31日，LMP：12月7日至今未盡，月經(jīng)周期推遲12-15日，經(jīng)前無入睡困難——血尚足，郁熱不顯；無腹瀉——無肝克脾；無白帶增多，無先下水后下血——濕邪大減；月經(jīng)期經(jīng)血全程伴隨血塊，經(jīng)量一般，D1(本次)色黑，自此逐漸轉(zhuǎn)鮮紅，血塊量不多，未達(dá)1/3——血瘀殘留；經(jīng)期前后近無脾氣急——肝氣尚舒暢（郁則悶氣，郁火則怒）；

有無手腳心潮熱——無——陽明熱不顯（陰虛手足心熱發(fā)于少陰涌泉勞宮，多熱而干）；

脈診：脈略數(shù)細(xì)澀微微偏弦（較前減）——風(fēng)熱大減；六部不受按——氣不足；兩尺略沉——腎陰不足；右略弦（弦于左）——氣分風(fēng)（陽明主厥陰次），左細(xì)于右——陰血不足；補(bǔ)充：按脈姿勢要指脈垂直、三指齊平，脈急為頭尾相連，似數(shù)欠靜，病將發(fā)展，此患者因緊張而產(chǎn)生急脈，平穩(wěn)則消失；

舌象：舌質(zhì)嬌紅——陰不足；兩邊有淺齒痕，苔薄白——濕漸去；

查體：診中發(fā)現(xiàn)手冷，師謂之加衣后手轉(zhuǎn)暖——病人由當(dāng)注意保暖，如受風(fēng)寒形成風(fēng)邪則或引動內(nèi)風(fēng)，或耗其氣，或擾濕濁，然如果病從外來，或者有從外解之趨勢，則解表得當(dāng)，表解一次，邪去一分；

西醫(yī)診斷：I型糖尿病——自身免疫，或因熱盛（多在陽明，或葛根芩連或白虎加參湯）、火熾（陰虛火熾多與黃連阿膠湯，夾風(fēng)則與白頭翁湯）、風(fēng)動（烏梅法，錯雜本陽虛與烏梅丸，陽盛陰虛連梅飲，陰盛陽虛椒梅湯，氣陰偏虛參梅湯，中焦為主安胃丸）、濕阻、濁擾（在中焦與達(dá)原飲法、下焦與宣清導(dǎo)濁湯法），導(dǎo)致脾不布精，而兼至陰虛血虧氣弱（虛而不欲食則注意升脾補(bǔ)陰）等等，此例則為陽明熱夾濕濁內(nèi)陷厥陰，與血相結(jié)，而生瘀熱，厥陰風(fēng)動，風(fēng)、熱化燥，兩陽相竭，津液（胃先傷繼而脾肺）陰血（脾肺-肝-腎心）為之損耗，而成消渴、消瘦，更克伐脾土，損傷后天之本，或清濁交渾（濕濁瘀血互結(jié)），以至濁邪害清也；

中醫(yī)辨證結(jié)論：病所主在陽明兼厥陰，風(fēng)、濕、濁、郁火大減，氣陰漸恢復(fù)（仍不足），營瘀、血瘀殘留；

中草藥處方：（地黃丸合葛根芩連湯加減）

熟地(九制)15g 生地12g 山茱萸12g 山藥18g 

牡丹皮9g 酒赤芍12g 蠶砂10g 紅花10g炙甘草12g 

薏苡仁10g 葛根10g 酒黃連12g 金銀花12g 紫花地丁12g

桃仁10g 旱墨蓮15g 太子參15g 赤小豆芽10g（自備）

先服9劑（如服藥后無不適可服藥至27劑）；

處方分析：

滋陰：熟地(九制)、旱墨蓮、生地——補(bǔ)陰養(yǎng)血而佐涼血；

山茱萸——補(bǔ)斂肝陰；山藥——養(yǎng)脾陰氣；

通營散瘀清熱：牡丹皮、酒赤芍——補(bǔ)血而不滯，通營活血清熱； 

化濁利濕：蠶砂——化濁醒脾；薏苡仁——利濕健脾；

活血化瘀：紅花（仍有血塊而用量稍大）、桃仁；

補(bǔ)氣安氣：太子參——安氣補(bǔ)氣；炙甘草；

治陽明風(fēng)熱：柴葛根——走陽明散風(fēng)熱；

酒黃連——主中上清火熱（黃連較為劣質(zhì)容易導(dǎo)致腹瀉，以酒炒助其走上也能防止腹瀉；

清透營分濕熱火毒：金銀花——清透營分熱、毒；紫花地丁——清營、血分火毒；

赤小豆芽——清透營分濕熱（出自當(dāng)歸赤小豆散）；