一、解剖

1.右束支走行：于調(diào)節(jié)束的心內(nèi)膜下并向前乳頭肌基部延伸

2.調(diào)節(jié)束：為室上嵴與三尖瓣前乳頭肌之間的肌束，位于右心室腔內(nèi)，右室擴(kuò)張時(shí)調(diào)節(jié)束可能被牽拉損傷

3.右室浦肯野纖維分布：上1/3間隔的激動(dòng)缺乏浦肯野纖維的參與，而浦肯野纖維在下1/3部分的激動(dòng)起到了重要的作用

4.血液供應(yīng)：右束支和調(diào)節(jié)束大部分血供均來自間隔支，且第二間隔支最常見

【注】因此前壁心肌梗死（尤其是前降支近端閉塞）可引起右束支傳導(dǎo)阻滯

二、病因

1.正常心電圖變異

2.年齡和傳導(dǎo)系統(tǒng)退化

3.器質(zhì)性心臟病以及右室負(fù)荷過重

4.可能是急性心肌梗死的唯一表現(xiàn)

......

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.根據(jù)QRS波是否≥120ms可以分為完全性RB B B和不完全性RB B B

2.V1/V2呈rSR’形，ST段輕度壓低，T波倒置

3.I、V5/V6導(dǎo)聯(lián)S波，T波直立

四、房間隔缺損與RB B B

1.不完全性RB B B是繼發(fā)性房間隔缺損（ASD）最常見的心電圖改變

2.QRS波稍稍延長以及特征性的rSr'或rsR'波是由于右心室流出道不成比

例的增厚導(dǎo)致，這是心室除極的最后部分

3.有研究顯示ASD患者和健康人之間的H-RVA間期沒有觀察到顯著差異

4.H-RVA間期是從His束沿右束支到右心室最早激動(dòng)位點(diǎn)（右室前壁）的

大致傳導(dǎo)時(shí)間

5.繼發(fā)型ASD患者出現(xiàn)的不完全性RB B B是右室舒張期負(fù)荷增重，室上嵴

肥厚引起除極延遲所致，而非真正的RB B B

五、右束支傳導(dǎo)的多樣性

1.符合RB B B診斷標(biāo)準(zhǔn)的心電圖圖形可以具有多種形態(tài)

2.RB B B形態(tài)的多樣性與阻滯部位、損傷性質(zhì)（功能性、梗死、纖維化)、傳導(dǎo)延遲的程度…等多種因素有關(guān)

3.在同一患者，RB B B的不同形態(tài)可能是進(jìn)展到完全性RB B B的不同階段

4.進(jìn)展形式

（1）RB B B最早的改變是V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波的減小

（2）進(jìn)而出現(xiàn)S波升支的頓挫或切跡，形成了不完全右束支阻滯的最初形態(tài)

（3）然后出現(xiàn)r’波，隨著阻滯的不斷進(jìn)展，R'波越來越高，最終出現(xiàn)R'波頂點(diǎn)的切跡或平臺(tái)，QRS時(shí)限增寬到0.12s以上，形成完全性RB B B

5.間歇性右束支傳導(dǎo)阻滯

（1）頻率依賴性右束支傳導(dǎo)阻滯：3相或4相傳導(dǎo)阻滯

（2）新發(fā)LB B B：如果右束支阻滯僅僅是由于傳導(dǎo)延遲造成的，此時(shí)出現(xiàn)完全性左束支阻滯有可能顯示完全性左束支阻滯圖形

（3）蟬聯(lián)現(xiàn)象：連續(xù)出現(xiàn)的功能性右束支傳導(dǎo)阻滯

（4）導(dǎo)管操作相關(guān)：電生理檢查/導(dǎo)管消融術(shù)中機(jī)械操作所致的一過性RB B B常見

（5）超常傳導(dǎo)：心肌細(xì)胞受抑制時(shí)出現(xiàn)意外傳導(dǎo)，功能暫時(shí)恢復(fù)

1）束支阻滯當(dāng)其發(fā)生室上性早搏時(shí)，早搏的QRS波反而正常，可能是下傳時(shí)恰好遇到束支的超常期所致

2）本例心電圖為竇性心律、房早、房速伴右束支內(nèi)超常傳導(dǎo)：長RR間期為0.70-0.75s，當(dāng)房早的短RR間期出現(xiàn)時(shí)，結(jié)果下傳的QRS波反而正常，PR間期無變化

3）所有RR間期均顯示在上圖中，包括3個(gè)正常形態(tài)的QRS波（陰影部分），而過早或者過晚的激動(dòng)均產(chǎn)生右束支傳導(dǎo)阻滯圖形

五、RB B B與急性冠脈綜合征心電圖

1.概述

（1）RB B B通常不干擾Q波對心梗的診斷

（2）RB B B時(shí)心室除極的起始向量與心室正常除極的起始向量無本質(zhì)差別，因此Q波通常不被掩蓋

（3）ST-T形態(tài)由繼發(fā)性改變轉(zhuǎn)變?yōu)樵l(fā)性改變

（4）胸導(dǎo)聯(lián)ST-T段抬高/壓低≥2mm，或肢導(dǎo)聯(lián)ST-T段抬高/壓低≥1mm——診斷急性心肌梗死的敏感性達(dá)91%

（5）前壁心梗時(shí)RB B B發(fā)生率高于下壁梗死

（6）部分RB B B合并心肌梗死的患者中未見ST段明顯抬高

2.AMI合并完全性RB B B的特點(diǎn)

（1）AMI合并完全性RB B B的發(fā)生率3-29%，其中新發(fā)生的完全性RB B B占38%

（2）AMI合并完全性RB B B發(fā)生率是合并完全性LB B B的3-4倍

（3）大多數(shù)病例為冠狀動(dòng)脈左前降支近端閉塞導(dǎo)致前壁心梗的結(jié)果，偶爾為右冠狀動(dòng)脈閉塞

3.急性前壁心梗合并RB B B的心電圖特點(diǎn)

（1）V1、V2或V3起始r波消失，呈qR或QR形，Q≥0.04ms

（2）V1導(dǎo)聯(lián)終末R波增高，室壁激動(dòng)時(shí)間延長；Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)出寬深的S波，QRS時(shí)間延長≥0.12ms

（3）ST-T改變：

1）急性前壁心肌梗死時(shí)：V1 ～V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型向上抬高，T波倒置

2）右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)：右胸導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST段下移及T波倒置

3）急性前壁心梗+RB B B時(shí)：二者可相互影響，使ST段抬高程度減輕，T波仍為倒置，但雙肢對稱

4.右束支阻滯伴急性下壁心肌梗死

（1）下壁導(dǎo)聯(lián)Q波形成；ST段抬高

（2）I、avL、V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低

5.右束支阻滯伴急性前間壁心肌梗死

V1-V2導(dǎo)聯(lián)Q波形成，V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

6.右束支阻滯伴急性前壁心肌梗死

I、avL、V2-V5導(dǎo)聯(lián)Q波形成，ST段抬高

六、RB B B合并其它分支阻滯

1.右束支阻滯合并左前分支阻滯或左后分支阻滯，其中前者為最常見組合

2.器質(zhì)性心臟病，特別是缺血性心臟病是RB B B合并其它分支阻滯最常見的病因

3.RB B B合并其它分支阻滯有時(shí)是完全性AVB的過度形態(tài)

七、室上嵴圖形

1.解剖

2.完全性右束支阻滯與室上嵴圖形的鑒別

3.不完全性右束支阻滯與室上嵴圖形的鑒別

病例分析

病例1

1.病史：中年男性，胸痛15min入院，既往糖尿病病史，生命體征無異常

入院心電圖，此時(shí)有胸痛

胸痛消失后的心電圖

2.冠脈造影：前降支近端狹窄50-70%，第一間隔支次全閉塞

3.增強(qiáng)磁共振：基底段至中間段心內(nèi)膜下梗死，梗死區(qū)可見一微血管閉塞

病例2

1.病史：77歲女性，因“勞累性胸悶30余年，加重1年”入院。既往高血壓、糖尿病史。入院時(shí)心肌標(biāo)志物陰性，擬擇期行冠脈造影。

無胸痛發(fā)作時(shí)心電圖

胸痛發(fā)作時(shí)心電圖

2.心電圖對比

3.冠脈造影：LM30%狹窄，LADm心肌橋，收縮期受壓狹窄90%

4.再次行冠脈造影+IVUS：LADo及LADp環(huán)形富含脂質(zhì)斑塊，纖維帽較薄，最小面積3.05mm2，斑塊負(fù)荷達(dá)71%。LAD植入2枚支架。術(shù)后癥狀緩解。

病例3

1.病史：67歲男性，既往高血壓史突發(fā)胸痛，持續(xù)不緩解

2.冠脈造影：右冠近端閉塞

病例4

1.基線心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波

2.術(shù)后由于導(dǎo)管相關(guān)右束支傳導(dǎo)阻滯掩蓋了下壁梗死的Q波

病例5

雙分支阻滯進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯

病例6

1.病史：男性，19歲，體檢心電圖，既往：體健

2.心電圖診斷：室上嵴圖形