鄭進(jìn)教授運(yùn)用麻辛附子湯加減治療疫病經(jīng)驗(yàn)

李長(zhǎng)瑾 1 ， 金 羽1 ， 王雪梅 1 ， 蔡碧波

疫病是人類從古至今面臨始終與之對(duì)抗的難題。其最早見于《黃帝內(nèi) 經(jīng)》《素問 篇· 刺法論》: “黃帝曰: 余聞五疫之至， 皆相染易 ……”。 后至隋巢元方《諸病源侯論》提出“癘氣”、“乖戾之氣”的觀念。 再至明清時(shí)期《溫疫論》《時(shí)病論》等書將瘟疫理論的內(nèi)容補(bǔ)充完善［1］。 鄭進(jìn)教授在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥既能有效減輕疫病患者前期出現(xiàn)的呼吸道、胃腸道等癥狀， 又能幫助患者后期調(diào)節(jié)脾胃功能、 恢復(fù)機(jī)體正氣、陰陽平衡。 本文主要討論疫病中的濕毒疫，現(xiàn)將麻辛附子湯加減治療疫病患者案例分享如下， 以求進(jìn)一步總結(jié)鄭進(jìn)教授診治疫病的思路， 以饗讀者。

1 中醫(yī)對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)

1. 1 癘毒致病特點(diǎn) 癘毒致病具有強(qiáng)烈流行性、 傳染性和 高致死性， 患 者通常起病 急、 病 勢(shì)兇、 傳變快［1］。 張仲景于《傷寒論》 中載: “建安紀(jì)年以來， 猶未十稔， 其死亡者， 三分有二， 傷寒十居其七”。 可見所述“傷寒”致死性高， 非普通外感傷寒， 乃是“時(shí)行寒性疫病” ［2］ 。 吳又可《溫疫論》明言: “溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕， 乃天地間別有一種異氣所感”。又言“非其時(shí)而有其氣， 春應(yīng)溫而反大寒……冬應(yīng)寒而反大熱， 得非時(shí)之氣， 長(zhǎng)幼之病相似以為疫” ［3］ 。 提出此病之因非氣候變化帶來的“六淫邪氣”， 而創(chuàng)新的稱之“戾氣”、“癘氣”、“雜氣”， 有“無形、 無象、 無聲、無臭”的特點(diǎn)， 且來無時(shí)， 著無方［4］。

1. 2 邪入肺胃， 阻遏脾陽， 內(nèi)陷心包 宋欠紅等 ［5］ 專家對(duì)本次“疫病”發(fā)病時(shí)間的五運(yùn)六氣、 地域、 臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析， 認(rèn)為此病屬中醫(yī)學(xué)“濕毒疫”范疇。 患者感受“濕 毒 邪 氣”， 濕 邪 黏滯， 導(dǎo) 致起 病 緩 而 纏綿［1］。 早期邪氣由口 鼻而入， 定先傷肺氣， 故多數(shù)患者早期可見發(fā)熱、 咳嗽、 喘促等肺衛(wèi)癥狀。 又因肺胃經(jīng)脈相通， 肺與大腸互為表里， 加上濕毒之邪困阻中焦， 脾氣不舒， 胃之受納和脾之運(yùn)化功能受影響， 故患者逐現(xiàn)惡心欲嘔， 納呆， 腹脹， 便溏等胃腸道癥狀， 以及厚膩的舌像。 由此可見該病早期可見發(fā)熱， 多為高燒， 干咳、氣短、呼吸困難等， 并逐漸出現(xiàn)， 腹脹、便溏、納呆乏力等癥狀; 胸部 CT 主要表現(xiàn)為多葉段磨玻璃間質(zhì)性改變， 且進(jìn)展迅速， 嚴(yán)重時(shí)呈“白肺”。 若因失治誤治或濕毒熱化， 傳變?yōu)殛柮鞲瓕?shí)或內(nèi) 陷厥陰 少陰， 患 者會(huì)出 現(xiàn)肺衰、 心力 衰竭、 神昏、 喘脫等危重癥狀5］。

1. 3 重視辛開逐邪， 預(yù)防傳變 疫病因感戾氣而發(fā)，發(fā)病急、傳變快、病情重， 故治療上強(qiáng)調(diào)“客邪貴乎早逐”， 強(qiáng)調(diào)于早期人體各臟腑、氣血、精液損耗少， 病情較平緩時(shí)抓住逐邪的良機(jī)。 《溫疫論》 中明言“夫之傳有九……繼而邪氣一離膜原” ［6］ 。 治療疫病應(yīng)以“逐邪為第一要義”， 宣肺祛濕透邪之法貫穿始終， 同時(shí)防止傳變， 合理使用開上、暢中、滲下之法［5］。 除外疫病治法， 我國古代醫(yī)家也一直在尋求能預(yù)防疫病的藥物和食物。 《山 海經(jīng)》 記載了 食用 箴魚防病的方法; 《素問》中也載有用“小金丹”預(yù)防疫病的相關(guān)內(nèi)容［1］; 唐代時(shí)有飲“屠蘇酒”來辟邪防病的習(xí)慣; 再至明清時(shí)期古人用枇杷葉湯預(yù)防外感時(shí)邪。 此外， 古人還采用燒煙、 塞鼻、 藥浴、 涂擦等外治法進(jìn)行疫病防預(yù)。 《備急千金要方》 中關(guān)于防治疫病接種的記載，更是顯示了中醫(yī)在人工免疫方面的積極探索［7］。

2 濕疫“病證結(jié)合”診治思路

鄭進(jìn)教授常說: “我們治療的是生病的人， 而不是人生的病”。 在治療疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)整體辨證的重要性，祛除毒邪為主， 扶正養(yǎng)陰為輔。 方選助陽解表代表方麻黃細(xì)辛附子湯為基礎(chǔ)方， 加上溫中化濕、清肺化痰、消積化滯之藥。 麻辛附子湯出自《傷寒論》“少陰病，始得之， 反發(fā)熱， 脈沉者， 麻黃附子細(xì)辛湯主之” ［8］ 。吳佩衡先生由該方臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“守好太陽門戶，把握少陰樞機(jī)”的核心病機(jī)。 他認(rèn)為太陽經(jīng)作為藩籬之經(jīng)， 如果受邪氣， 很容易出現(xiàn)從陰寒傳化和從中傳化， 所以守好太陽門戶 就可以固護(hù)太陽、 少陰二經(jīng)的陽氣極為重要; 少陰 主心腎兩臟， 陽 回則生， 陰 盛則死， 把握少陰樞機(jī)乃把握生死之樞。 所以選用麻辛附子湯， 其溫陽扶正之效可提前干預(yù)陽 虛寒化證的出現(xiàn)， 是把握少陰樞機(jī)的首選之法。 由上可見麻黃細(xì)辛附子湯能開腠里解表邪又能固護(hù)腎陽， 性純而不烈，發(fā)汗而不傷正， 是守好太陽把握少陰的首選方劑。 遵循該辨證論治規(guī)律， 麻辛附子湯適應(yīng)范圍不止一證臨床上用于治療頭痛、鼻淵、腰痛、乳癰等也能取得明顯效果［9］。

3 典型病案

患者孫某， 女， 42 歲， 曲靖人; 在武漢生活 10 年。既往有腦血管病史多年。 2020 年 1 月 17 日駕車從武漢回曲靖，18 日至昆。 隨后出現(xiàn)頭痛， 陣發(fā)性非刺激性咳嗽， 咳少量白 色黏痰; 無咯血及痰中 帶血， 無熱、心悸、胸悶氣促、 呼吸困難。 自 服“三九感冒 靈顆、感冒清熱顆?！?， 病情無好轉(zhuǎn)， 1 月 23 日 遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。 肺部 CT 示: 左肺上葉、 下舌段及雙肺下葉， 胸膜下區(qū)散在病變， 多考慮感染，1 月 24 日復(fù)查肺部 CT 與前日對(duì)比， 雙肺散在病變較前增多增大。 當(dāng)?shù)丶部夭蓸雍粑婪置谖铮?以病毒核酸陽性確診， 給予“克力之、 干擾素、 利巴韋林”抗病毒及激素治療。2 月 6 復(fù)查肺部 CT 示: 肺部多發(fā)病灶， 部分吸收。 患者仍有咳嗽、咳白色黏痰， 偶有胸痛， 頭痛。 痰( + ) 3次。 2 月 7 日以(1) 新冠肺炎普通型。 (2) 呼吸性堿中毒并乳酸中度。 (3) 中度貧血。 (4) 肝損傷。 (5)細(xì)菌性肺炎轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。 住院時(shí)見陣發(fā)性咳嗽，咯痰， 痰少， 色白， 質(zhì)黏， 偶有頭痛， 精神欠佳， 納差， 二便正常， 氧飽和度 97% ， 雙肺呼吸音粗。 2 月 8 復(fù)查肺部 CT: 較 1 月 24 號(hào) CT 病變范圍擴(kuò)大， 部分纖維化改變; 理化檢查:血紅蛋白 83 g/L， 紅細(xì)胞2. 3 ×10 12 /L;輕度肝功異常， 肺炎支原體弱陽 性。 西醫(yī)予抗病毒(阿比洛爾、 干擾素及莫西沙星) 、抗真菌(復(fù)康唑) 、保肝、糾正貧血， 抗纖維化治療。

1 月 22 日 初診， 患者癥見: 咳嗽， 咯痰、 量少、 質(zhì)黏、色黃， 無咽干咽癢， 無口 干口 苦， 不欲飲， 無腹脹，納差， 眠差; 二便正常， 舌淡胖， 有齒痕， 苔厚膩。中醫(yī)診斷: 疫病(寒濕閉肺證) 治法: 溫肺化濕。處方: 麻辛附子湯加減。 具體藥物: 麻黃 10 g， 細(xì) 辛10 g(后下) ， 附片 30 g( 先煎 2h) ， 干姜 15 g， 蒼術(shù)15 g， 厚樸 15 g， 薏苡仁 30 g， 桂枝 10 g(后下) ， 草果10 g， 藿香 20 g， 炒黃芩 15 g， 桑白 皮 15 g， 金蕎麥20 g。 3 劑， 水煎服，3 次/d。

2020 年 1 月 24 日 二診， 患者自 訴咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 仍咳嗽， 感咽干癢， 口干苦， 納差， 眠差， 舌尖紅，苔白 膩。 綜合現(xiàn)癥， 予方: 麻黃 10 g， 細(xì) 辛 10 g( 后下) ， 干姜 15 g， 蒼術(shù) 15 g， 厚樸 15 g， 薏苡仁 30 g， 桂枝 10 g(后下) ， 草果 10 g， 藿香 20 g， 炒黃芩 15 g， 桑白皮 15 g， 金蕎麥 20 g， 蘆根 20 g， 焦三仙各 15 g。3 劑， 水煎服， 每日 3 次。1 月 26 號(hào)患者核酸復(fù)查雙陰， 諸癥好轉(zhuǎn)， 胸部 CT病灶明顯吸收，1 月 27 日出院。

按: 患者本受寒濕之疫邪所侵犯， 表邪未解， 又注射抗生素、 激素等寒涼藥物， 用 藥時(shí)間較長(zhǎng)， 損傷元陽， 郁閉肺氣， 阻遏脾陽， 影響其肺宣降和脾運(yùn)化功能， 患者陽氣不足， 濕邪侵犯， 所以在治療過程中逐漸出現(xiàn)腹脹、腹瀉或便溏、納差等脾虛濕勝諸癥， 以及典型寒濕困脾的厚膩舌像。 寒濕郁久化熱， 寒熱錯(cuò)雜。

方選麻辛附子湯加減取其溫陽散寒之意: 附子溫里振陽氣， 以解里寒， 麻黃行表泄皮毛， 散外寒而驅(qū)邪; 細(xì)辛歸肺、腎二經(jīng)， 辛溫香竄， 通徹表里， 既能協(xié)附子溫里， 又能助麻黃解表［10］。 三藥合用則具宣上溫下、開竅啟閉之功; 且三藥用 量較少， 是防發(fā)汗過而傷陰。配伍桂枝佐助麻黃發(fā)汗解表邪， 又與附子溫腎助陽。干姜?jiǎng)t取附子干姜湯之意， 可溫中 散寒以回脾胃 之陽， 也助附子暖下以復(fù)肝腎之陽; 配伍蒼術(shù)、 厚樸、 薏苡仁、草果、 藿香， 取《太平惠民和劑局方》 中 治療瘴疫時(shí)氣的行氣化濕通腑之意; 焦三仙消積化滯、 健脾開胃， 助化濕之藥固 護(hù)脾胃， 恢復(fù)中 焦功能; 配伍黃芩、桑白 皮、 金蕎麥、 蘆根清泄肺熱、 宣肺止咳化痰。上述藥物組方， 有助陽解表、化濕消滯、清肺化痰之功效; 兼辛溫祛邪、寒溫并用、扶正養(yǎng)陰之特色。

4 小結(jié)

疫病主因濕性癘毒致病， 有強(qiáng)烈傳染性， 來勢(shì)迅猛， 變化較快， 致死率高。 病位在肺、 脾、 胃、 大腸， 病情進(jìn)展可涉及心、 腎， 有多臟受邪; 病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、虛” ［1］ 。 感邪由口 鼻入， 直中肺臟， 旁涉三焦逆?zhèn)餍陌?初起為發(fā)熱， 咳嗽等肺衛(wèi)癥狀， 后出現(xiàn)惡心欲嘔、便溏等胃腸道的癥狀; 隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展， 會(huì)出現(xiàn)邪陷心包等危級(jí)重癥。 鄭進(jìn)教授認(rèn)為治療疫病應(yīng)病證結(jié)合， 在辨病的同時(shí)仔細(xì)揆度因前期治療產(chǎn)生的臟腑功能、津液輸布異常、陽氣受阻等病機(jī); 抓住主要矛盾， 分清標(biāo)本緩急， 辨病與辨證結(jié)合而治。此外， 鄭教授還重視正氣在病程中的主導(dǎo)作用和調(diào)暢脾胃氣機(jī)運(yùn)行。 以祛穢排毒為首要治法， 用藥上體現(xiàn)出辛開逐邪、寒溫并用、固護(hù)脾胃的特點(diǎn)， 開上與暢中相結(jié)合。 將鄭進(jìn)教授診治疫病的思路與用藥經(jīng)驗(yàn)分析如上， 以期為中醫(yī)藥治療該病提供更多思路。