骨癌

骨癌在本質(zhì)上可以是原發(fā)性的，例如犬的骨肉瘤(圖21)，或者骨骼可以被其他癌癥浸潤(rùn)(例如貓的口腔鱗狀細(xì)胞癌)。骨肉瘤是一種侵襲性和侵入性的惡性骨腫瘤，引起溶骨性和增殖性變化，偏好大型和巨型犬(Simpson et al.2017)。這些癌癥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛，患者通常在疾病的晚期被診斷出來(lái)。一項(xiàng)對(duì)患有骨肉瘤的犬的研究表明，與健康的犬相比，它們對(duì)疼痛的敏感性普遍增加，這意味著它們?cè)谏眢w的任何地方都更疼痛。它們?cè)谀[瘤部位有異常性疼痛，在腫瘤周圍和其他部位有痛覺過(guò)敏，并有抑制性傷害機(jī)制的功能障礙。他們的生活質(zhì)量得分低，活動(dòng)能力下降，睡眠障礙增加(Monteiro et al. 2018)。

內(nèi)臟癌

內(nèi)臟癌(腹部和胸部)會(huì)產(chǎn)生疼痛，但可能很難確定疼痛的來(lái)源。它可能是由中空器官的擴(kuò)張和收縮、實(shí)體器官或粘膜表面的囊膜的拉伸、由腫瘤侵入或內(nèi)臟血液供應(yīng)的壓迫引起的局部缺血、或由供應(yīng)內(nèi)臟的神經(jīng)結(jié)構(gòu)或韌帶、血管或腸系膜等其他結(jié)構(gòu)的壓迫或侵入引起的(Wordliczek & Zajaczkowska，2013)。

1.12營(yíng)養(yǎng)和疼痛的相互作用

飲食、肥胖和OA疼痛在犬和貓中有著不可分割的聯(lián)系(Frye et al. 2016, Maniaki et al. 2021)。在犬身上記錄了與體重減輕相關(guān)的疼痛減輕(Germanet al.2012年)。有關(guān)身體和肌肉狀況評(píng)分的信息，請(qǐng)?jiān)L問(wèn)https://wsava . org/global-guidelines/global-nutrition-guidelines/。

對(duì)肥胖和骨關(guān)節(jié)炎疼痛之間密切關(guān)系的解釋包括由于脂肪組織衍生的促炎介質(zhì)導(dǎo)致的超重和代謝變化導(dǎo)致的機(jī)械負(fù)荷增加(Tvarijonaviciute et al. 2012, Van de Velde et al. 2013, Bari? Rafaj et al. 2017)。肥胖本身是一種炎癥，脂肪是一種活躍的“器官”，可以釋放相應(yīng)數(shù)量的細(xì)胞因子。

肥胖還會(huì)影響腸道微生物群，而腸道微生物群又會(huì)影響疼痛和疾病狀態(tài)(Schott et al. 2018)。腸道微生物與神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸)溝通，并影響疼痛調(diào)節(jié)(Guo et al. 2019)。慢性疼痛狀態(tài)以神經(jīng)炎癥為標(biāo)志，神經(jīng)炎癥導(dǎo)致慢性疼痛，并反過(guò)來(lái)驅(qū)動(dòng)進(jìn)一步的神經(jīng)炎癥(Nijs et al. 2020)。飲食也可能通過(guò)腸腦相互作用和微生物群的改變導(dǎo)致神經(jīng)炎癥。因此，除了肥胖本身改變痛覺之外，飲食的改變也被認(rèn)為是調(diào)節(jié)痛覺的一種方式。然而，改善人類疼痛的飲食干預(yù)的細(xì)節(jié)尚不清楚。一些研究表明，低纖維、高能量飲食通過(guò)促炎性中樞免疫信號(hào)和膠質(zhì)細(xì)胞激活，與全身氧化應(yīng)激、細(xì)胞壞死和組織損傷有關(guān)(Brain et al. 2021)。其他研究表明，高能量密度和高蛋白的生酮飲食有利于緩解疼痛和減少炎癥(Field et al. 2021, Ruskin et al. 2021)。一些腸道微生物物種可能產(chǎn)生色氨酸，增加血清素的鎮(zhèn)痛作用，而另一些可能產(chǎn)生NMDA受體激動(dòng)劑，有助于中樞敏化(Nijs et al. 2020)。盡管缺乏利用微生物群控制疼痛的具體數(shù)據(jù)，但益生元在獸醫(yī)領(lǐng)域的使用正在擴(kuò)大，多項(xiàng)研究顯示了其對(duì)各種胃腸和代謝疾病的益處(Grzeskowiak et al. 2015)。

肥胖、炎癥、葡萄糖水平和疼痛之間存在聯(lián)系(Elma et al. 2020)。一些減少腸道(和全身)炎癥的膳食補(bǔ)充劑可能發(fā)揮作用，但結(jié)果參差不齊(見第2.12章)。營(yíng)養(yǎng)管理和基于營(yíng)養(yǎng)的神經(jīng)炎癥的藥物阻斷劑可能在慢性疼痛的管理中有前途。目前，有證據(jù)表明控制肥胖是最有效的疼痛控制方法(Impellizeri et al. 2000, Smith et al. 2006)。

急性疼痛也可能影響食物攝入和進(jìn)食行為。與牙齒清潔或少量拔牙后的貓相比，多次拔牙后疼痛的貓的干和軟食物攝入量明顯降低(Watanabe et al. 2019)。此外，在多次拔牙術(shù)后長(zhǎng)達(dá)6天的時(shí)間里，貓?jiān)谶M(jìn)食時(shí)“抓取干食物困難”和進(jìn)食后“搖頭”是常見現(xiàn)象(Watanabe et al. 2020b)。

1.13與各種情況相關(guān)的疼痛感知水平

將條件指定為類別（表11）僅供參考。疼痛可能因患者、病情及其嚴(yán)重程度而異。每個(gè)患者都應(yīng)該單獨(dú)評(píng)估。同樣重要的是要記住，患者的“疼痛史”或“疼痛記憶”會(huì)影響當(dāng)前正在治療的情況下預(yù)期的疼痛——患者的既往或持續(xù)疼痛史可能會(huì)放大與任何新情況或手術(shù)相關(guān)的疼痛（即急性或慢性疼痛）。

1.14常見疼痛誤解

阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致清醒的犬和貓的呼吸抑制

錯(cuò)誤.這種誤解是因?yàn)槿祟悓?duì)阿片類藥物的呼吸抑制作用極為敏感。當(dāng)使用適當(dāng)劑量時(shí)，阿片類藥物很少在麻醉期引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)（Wagner et al. 2003）。然而，在患病動(dòng)物中，阿片類藥物應(yīng)進(jìn)行滴定以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，這將最大限度地降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)患有顱內(nèi)病變(如頭部外傷)的動(dòng)物和短頭品種，尤其是患有短頭阻塞性氣道綜合征的動(dòng)物進(jìn)行密切觀察和監(jiān)測(cè)(如呼吸頻率和深度、脈搏血氧飽和度)。

術(shù)中高劑量阿片類藥物可能會(huì)導(dǎo)致問(wèn)題

可能是真的.術(shù)中阿片類藥物是有益的，因?yàn)樗鼈儨p少了麻醉需求并提供了鎮(zhèn)痛。麻醉藥物的綜合作用可能會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，但通過(guò)人工或機(jī)械通氣很容易治療。麻醉恢復(fù)期間可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題；在一項(xiàng)研究中，近25%的在骨科手術(shù)中連續(xù)輸注芬太尼的犬出現(xiàn)麻醉后焦慮（Becker et al. 2013）。

阿片類藥物，尤其是高劑量的阿片類藥物，在手術(shù)過(guò)程中作為唯一的鎮(zhèn)痛劑時(shí)，可能會(huì)通過(guò)激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞而加劇疼痛(即阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過(guò)敏)。這尚未在獸醫(yī)學(xué)中得到證實(shí)，但它可能會(huì)導(dǎo)致劑量增加、鎮(zhèn)痛不足，并在某些情況下導(dǎo)致痛覺過(guò)敏(Colvin et al. 2019)。

非甾體抗炎藥(NSAIDs)對(duì)犬和貓有毒

錯(cuò)誤.炎癥是急性和慢性疼痛的常見組成部分，因此NSAIDs是治療的關(guān)鍵組成部分。NSAIDs被廣泛用于緩解全球眾多動(dòng)物的短期和長(zhǎng)期疼痛。止痛的好處超過(guò)了潛在的風(fēng)險(xiǎn)。必須慎重考慮肝功能受損和晚期腎病動(dòng)物使用NSAID的利弊。最常報(bào)告的犬類不良事件是嘔吐、腹瀉和厭食(Monteiro-Steagall et al. 2013)。應(yīng)在給藥前對(duì)個(gè)體患者進(jìn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)因素篩查，并在治療期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。許多獲準(zhǔn)用于人類的NSAIDs在動(dòng)物中的安全范圍很窄，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，或根本不用于動(dòng)物。如果有針對(duì)特定物種的批準(zhǔn)藥物，應(yīng)優(yōu)先使用。

如果我減輕了疼痛，動(dòng)物會(huì)移動(dòng)，變得更活躍，會(huì)破壞縫合線/骨折修復(fù)

錯(cuò)誤.讓動(dòng)物在手術(shù)后經(jīng)歷疼痛來(lái)控制運(yùn)動(dòng)是不道德的。當(dāng)需要控制活動(dòng)時(shí)，應(yīng)采用其他方式(如籠子限制、控制牽引繩行走)。在犬中，曲唑酮的給藥促進(jìn)了術(shù)后籠養(yǎng)((Gruen et al. 2014)。受控的負(fù)重鍛煉對(duì)于術(shù)后骨折修復(fù)至關(guān)重要，以確保適當(dāng)?shù)墓怯喜⒈３旨∪赓|(zhì)量來(lái)支撐肢體。不負(fù)重會(huì)導(dǎo)致骨愈合受損、肌肉萎縮和攣縮。如果不使用止痛劑，運(yùn)動(dòng)和物理治療可能會(huì)非常痛苦。如果與腹部或胸部切口相關(guān)的疼痛沒(méi)有減輕，正常的通氣可能會(huì)受到損害。

幼年患者不會(huì)感到疼痛

錯(cuò)誤.有強(qiáng)有力的證據(jù)支持這樣一個(gè)前提，即人類新生兒經(jīng)歷疼痛，如果不治療，實(shí)際上可能對(duì)疼痛更敏感。這可能導(dǎo)致長(zhǎng)期疼痛（Anand 2001）。新生兒的功能MRI研究推斷，疼痛的某些特征與成人相似（Ranger&Brunau 2015）?；诓溉閯?dòng)物之間神經(jīng)解剖學(xué)的相似性，必須假設(shè)新生的犬和貓可以感受到疼痛，盡管這可能與成年的感受不同。

止痛藥掩蓋患者病情惡化的跡象，或阻止適當(dāng)?shù)脑\斷或隨訪

錯(cuò)誤.如果患者疼痛，出于倫理原因和減少疼痛相關(guān)的不良生理影響，如心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、低潮氣量和腸梗阻，體檢后應(yīng)盡快使用止痛藥。有些患者在疼痛緩解之前可能無(wú)法進(jìn)行檢查。全身注射止痛藥（如阿片類藥物）可以緩解疼痛，但不太可能完全消除急性創(chuàng)傷或緊急外科手術(shù)引起的疼痛（如胃擴(kuò)張和扭轉(zhuǎn)引起的嚴(yán)重內(nèi)臟疼痛）?？梢允褂枚绦О⑵愃幬锊⒌味?，以便對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，在最小鎮(zhèn)靜作用下適當(dāng)緩解疼痛(如神經(jīng)病學(xué)檢查)。

麻醉藥物是止痛藥，因此可以預(yù)防疼痛

錯(cuò)誤.吸入麻醉劑（如異氟烷、七氟烷）和注射麻醉劑（如丙泊酚、阿法沙龍）等藥物會(huì)阻礙疼痛感覺，在一些教科書中被稱為止痛藥。然而，然而，它們不是抗傷害感受性藥物和傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥。因此，如果出現(xiàn)有害刺激且未使用傷害感受性藥物，則在全身麻醉期間仍會(huì)發(fā)生傷害感受（轉(zhuǎn)導(dǎo)、傳遞和調(diào)節(jié)）。醒來(lái)后，患者會(huì)感到疼痛（一種有意識(shí)的情緒，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌變化）。

疼痛管理只關(guān)注藥物的使用

錯(cuò)誤.治療急性和慢性疼痛的方法應(yīng)該是綜合的，這意味著結(jié)合藥物和非藥物治療。非藥物療法的例子包括但不限于針灸、醫(yī)療按摩、飲食、營(yíng)養(yǎng)添加劑或補(bǔ)充劑、物理康復(fù)以及護(hù)理和支持性護(hù)理。冰或冷療法(第2.10章)是一種有效且廉價(jià)的療法(Wright et al. 2020)。正如使用鎮(zhèn)痛藥物組合被稱為多模式一樣，藥物和非藥物技術(shù)的使用也是多模式的，并可能為患者提供額外的益處。

患有關(guān)節(jié)疼痛的患者禁止進(jìn)行運(yùn)動(dòng)

錯(cuò)誤.受控鍛煉可減少各種急性疼痛和某些慢性疼痛的疼痛體驗(yàn)(Naugle et al. 2012)。研究表明，運(yùn)動(dòng)激活了各種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，如阿片類藥物、一氧化氮、血清素、兒茶酚胺和內(nèi)源性大麻素(Santos & Galdino 2018)。鍛煉也有益于軟骨結(jié)構(gòu)和功能；肌肉、筋膜、肌腱和韌帶的活動(dòng)性；骨和椎間盤的結(jié)構(gòu)和功能。不活動(dòng)會(huì)加劇各種軟組織來(lái)源的疼痛感(Langevin et al. 2018)。受控鍛煉、等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)范圍和強(qiáng)化鍛煉、游泳和在水下跑步機(jī)上鍛煉都是有益的。

注射了鎮(zhèn)靜劑的動(dòng)物不太可能感受到疼痛

錯(cuò)誤.鎮(zhèn)靜只是掩蓋了疼痛的行為跡象以及我們識(shí)別和評(píng)估疼痛的能力。使用非止痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜會(huì)使患者看起來(lái)很舒服，但是如果對(duì)他們進(jìn)行評(píng)估(例如對(duì)他們的手術(shù)部位進(jìn)行觸診)，他們可能會(huì)感到疼痛。鎮(zhèn)靜可能是可取的，但應(yīng)通過(guò)鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)定劑或具有鎮(zhèn)靜性質(zhì)的鎮(zhèn)痛藥(如右美托咪定、布托啡諾)的組合來(lái)實(shí)現(xiàn)，并且患者必須接受定期疼痛評(píng)估。

所有的行動(dòng)障礙都是疼痛的結(jié)果

錯(cuò)誤.OA/DJD相關(guān)疼痛是犬和貓活動(dòng)障礙的常見原因。然而，還有其他原因，包括退行性脊髓病、老年性喉麻痹多發(fā)性神經(jīng)疾病、貓的糖尿病神經(jīng)疾病、前庭疾病繼發(fā)的共濟(jì)失調(diào)和趾甲過(guò)長(zhǎng)。視力下降或失明可能會(huì)損害動(dòng)物的探索行為。區(qū)分疼痛與其他形式的虛弱或活動(dòng)能力對(duì)于評(píng)估生活質(zhì)量至關(guān)重要。

補(bǔ)充劑和草藥是天然的，因此使用起來(lái)總是安全的

錯(cuò)誤.許多護(hù)理人員和獸醫(yī)支持使用草藥和補(bǔ)充劑作為疼痛的輔助治療。重要的是要對(duì)這些產(chǎn)品有充分的了解，包括它們的副作用和與藥物的相互作用。正如有毒植物教科書所揭示的那樣，單純的自然并不意味著安全。例如，血清素綜合征(血清素水平升高引起的一系列臨床癥狀)可能是圣約翰草(貫葉連翹)等補(bǔ)充劑最常見的不良事件。血清素綜合征可能是由于用藥過(guò)量或因?yàn)榛颊咭呀?jīng)接受了改變血清素水平的其他藥物(如氯丙咪嗪、氟西汀、曲唑酮)(Mohammad-Zadeh et al. 2008, Almgren & Lee 2013)。乳香和大麻素等植物藥可以改變肝酶和其他藥物的代謝率。

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(2015)建議在麻醉和手術(shù)前停用許多草藥和補(bǔ)充劑；這包括可能增加出血的大蒜、銀杏、人參和維生素E，以及可能延長(zhǎng)某些麻醉藥物效果的卡瓦和纈草。

第二節(jié)

2.1疼痛治療的一般方法

疼痛是一種復(fù)雜的疾病。這是一種不愉快的經(jīng)歷，涉及感官和情感因素，對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)都是獨(dú)特的。疼痛最好在早期通過(guò)一個(gè)強(qiáng)有力的方案來(lái)控制。疼痛一旦確定，就很難治療。顯然，這并不總是可能的，如果可能，預(yù)防應(yīng)該是止痛計(jì)劃的重點(diǎn)。在疼痛的治療中，目標(biāo)是消除疼痛，或者至少將疼痛減少到最低限度。

術(shù)語(yǔ)“超前鎮(zhèn)痛”和“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”容易混淆。超前鎮(zhèn)痛是指在組織損傷/侵入之前(即術(shù)前)給予鎮(zhèn)痛藥物。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是一種更合適的臨床方法，因?yàn)樗傅氖切g(shù)前、術(shù)中和術(shù)后給予鎮(zhèn)痛劑。它考慮了所有圍手術(shù)期可能導(dǎo)致外周和中樞敏感化的因素，并涉及任何用于緩解疼痛的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛技術(shù)/藥物(Dahl & Kehlet 2011)。常用于預(yù)防性鎮(zhèn)痛的藥物包括非甾體抗炎藥、局部麻醉劑、阿片類藥物、α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑、NMDA拮抗劑(如氯胺酮)和加巴噴丁。冷療是術(shù)后最容易使用的非藥物療法(Wright et al. 2020)。這些療法降低了圍手術(shù)期疼痛的嚴(yán)重程度，并可能有助于降低術(shù)后持續(xù)性疼痛的發(fā)病率。

多模式鎮(zhèn)痛包括使用藥物和非藥物療法(一種綜合方法)。作用于傷害感受通路不同部位的藥物和治療的伴隨給藥提供了最佳的止痛效果。因?yàn)樗鼈冡槍?duì)不同的疼痛機(jī)制，所以可以施用較低劑量的每種藥物，從而將副作用的發(fā)生降至最低。用于治療疼痛的藥物的選擇將取決于疼痛的潛在原因、其嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。需要了解每個(gè)物種以及不同年齡和身體狀況的患者的藥物藥理學(xué)知識(shí)。例如，藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征在成年、幼年(小于12周齡的小犬和小貓)、老年(預(yù)期壽命達(dá)到75%以上的犬和貓)和伴有并發(fā)癥的患者中可能不同，這可能會(huì)改變給藥方案。藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)不應(yīng)該從一個(gè)物種推斷到另一個(gè)物種，特別是在犬和貓之間。

在可行的情況下，應(yīng)在疼痛管理方案中加入非藥物治療。積極的情緒在減輕疼痛方面起著重要的作用。鼓勵(lì)采取一切措施減少壓力、恐懼和焦慮，并提供積極的精神和身體刺激。在圍手術(shù)期，這些包括在安靜的環(huán)境中提供溫暖、干凈和舒適的寢具，溫柔地?fù)崦?dòng)物并積極地與動(dòng)物互動(dòng)，為貓?zhí)峁╇[藏空間和升高的表面，如果可能的話帶犬經(jīng)常散步等。在慢性疼痛中，這些包括通過(guò)刺激玩耍行為來(lái)增加身體活動(dòng)，促進(jìn)積極的互動(dòng)來(lái)加強(qiáng)人與寵物的聯(lián)系，以及提供豐富的環(huán)境。

急性疼痛

急性疼痛是由創(chuàng)傷、手術(shù)或感染事件引起的。圍手術(shù)期疼痛是急性疼痛的典型例子。它可分為四個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn):術(shù)前；術(shù)中；術(shù)后立即(“住院”)；和術(shù)后后期(“在家”、“愈合期”)。鎮(zhèn)痛計(jì)劃影響術(shù)后疼痛的程度。圍手術(shù)期疼痛管理應(yīng)結(jié)合應(yīng)用預(yù)防性和多模式鎮(zhèn)痛概念的幾種不同類別的藥物。疼痛緩解也可以通過(guò)非藥物療法來(lái)提供，包括冷療、針灸、被動(dòng)活動(dòng)范圍鍛煉、按摩、治療性鍛煉、水療、超聲波和電刺激(Tick et al. 2018)。護(hù)理包括仔細(xì)考慮物理環(huán)境、傷口護(hù)理、膀胱排空和人與動(dòng)物的互動(dòng)，這對(duì)改善住院體驗(yàn)非常重要(第2.13章)。

圍手術(shù)期疼痛的程度會(huì)受到手術(shù)技術(shù)(Xu & Brennan 2010)和位置的影響。應(yīng)盡可能采用溫和的組織處理和盡量減少創(chuàng)傷的技術(shù)（例如小切口；微創(chuàng)手術(shù)，如關(guān)節(jié)鏡和腹腔鏡）(Culp et al. 2009)。當(dāng)手術(shù)前出現(xiàn)炎癥或慢性疼痛時(shí)(如膿腔、癌癥或骨關(guān)節(jié)炎)，手術(shù)期間和手術(shù)后的疼痛程度可能更大，需要在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)更頻繁或更高劑量的鎮(zhèn)痛藥。這通常被描述為“急性的慢性”疼痛。疼痛量表可用于優(yōu)化止痛方案。

慢性疼痛

慢性或適應(yīng)不良疼痛可能與原發(fā)疾病有關(guān)，也可能單獨(dú)存在。在人類中，慢性疼痛通常伴有恐懼、焦慮、抑郁和憤怒，這會(huì)加劇疼痛及其對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響。雖然它可以影響任何年齡的患者，但老年動(dòng)物更容易受到影響。與慢性疼痛相關(guān)的行為改變起病隱匿，不易察覺，經(jīng)常被診斷不足或誤認(rèn)為“只是變老了”(Monteiro & Steagall 2019b)。治療患有慢性疾病(如長(zhǎng)期中耳炎、慢性傷口、炎癥性腸病OA)的動(dòng)物的獸醫(yī)應(yīng)始終考慮伴隨慢性疼痛的可能性。治療方法取決于疼痛的根本原因、持續(xù)時(shí)間以及之前的處理情況。慢性疼痛可能表現(xiàn)為先前控制良好的疼痛的急性惡化(“慢性疼痛上的急性”)。多模式的方法可能是最有效的，護(hù)理教育是必不可少的，特別是在治療預(yù)期和預(yù)后方面。治療慢性疼痛的主要藥物是非甾體抗炎藥；然而，單克隆抗體等其他療法的證據(jù)越來(lái)越多。還應(yīng)考慮輔助療法，并應(yīng)更加關(guān)注可能降低普遍致敏性的療法。

在慢性疼痛中，寵物護(hù)理人員高度參與，并作為衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的一部分。例如，他們?cè)诩彝キh(huán)境中觀察動(dòng)物，完成護(hù)理人員評(píng)估的CMIs，并錄制視頻與獸醫(yī)團(tuán)隊(duì)分享。他們還負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)治療效果、服用止痛藥并改變動(dòng)物的環(huán)境（即環(huán)境改變；圖22）和生活方式（如體重控制和身體活動(dòng)）。

圖22.改變環(huán)境的策略。(A)自制工具刺激貓咪身心的例子。禮品包裝、購(gòu)物袋和隨機(jī)包裝盒上的膠帶都可以使用，網(wǎng)上也有很多創(chuàng)意。請(qǐng)注意，不應(yīng)使用細(xì)繩和螺紋，因?yàn)榇嬖谝馔鈹z入線性異物的風(fēng)險(xiǎn)。在這張圖片中，一個(gè)鞋盒和衛(wèi)生紙卷筒被用來(lái)創(chuàng)建一個(gè)“喂食謎題”干粗糧分布在衛(wèi)生紙卷筒上，貓需要尋找和夠到食物。或者，食物可以放在蛋盒里。增加食物消耗時(shí)間的策略有助于飽腹感和體重控制。(B)市場(chǎng)上可買到的貓公寓、隧道、抓撓柱、食物拼圖和轉(zhuǎn)輪的例子。圖(A)由Beatriz Monteiro提供。圖(B)轉(zhuǎn)載自Monteiro（2020）

2.2阿片類藥物

它們是什么

阿片是一種從開花的罌粟植物中天然提取的藥物。阿片類是一個(gè)更廣泛的術(shù)語(yǔ)，包括阿片類藥物，是指與阿片受體結(jié)合的任何天然或合成物質(zhì)。多年來(lái)，阿片類藥物一直是獸醫(yī)急性疼痛管理的基石。它們的受體特異性、效力和療效各不相同，導(dǎo)致不同的臨床效果。阿片類藥物通常分為四組：完全激動(dòng)劑[嗎啡、美沙酮、芬太尼及其衍生物、哌替啶（度冷?。┑萞、激動(dòng)劑-拮抗劑（布托啡醇和納布啡）、部分激動(dòng)劑（丁丙諾啡）和拮抗劑（納洛酮、納美芬和納曲酮）。后一組缺乏激動(dòng)劑活性。阿片類藥物具有很高的療效，在動(dòng)物中非常安全，部分原因是其可逆性（Simon&Steagall 2017）。大多數(shù)阿片類藥物是受管制的物質(zhì)，在一些國(guó)家，獸醫(yī)無(wú)法獲得。根據(jù)WSAVA《貓和犬基本藥物清單》（Steagall et al. 2020a），它們被視為核心基本藥物。由于藥代動(dòng)力學(xué)-藥效學(xué)效應(yīng)、性別、年齡、基因型、阿片受體的類型和數(shù)量及其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的分布和腦轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的差異，阿片類藥物給藥后的個(gè)體反應(yīng)可能存在差異。例如，曲馬多的代謝物（O-去甲基-曲馬多；M1代謝物）具有阿片活性，但將曲馬多代謝為該代謝物的能力是物種特異性的。與貓和人不同，在犬中施用曲馬多不會(huì)導(dǎo)致該代謝物的血漿濃度顯著升高（Perez Jimenez et al. 2016）（見第2.7章）。

它們是如何工作的

阿片類藥物與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體[μ (mu), κ (kappa), δ (delta)，傷害性肽及其亞型]結(jié)合，抑制脊髓傳入神經(jīng)纖維釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制傷害性刺激的突觸傳遞。突觸后，增強(qiáng)的鉀(K+)流出導(dǎo)致脊髓投射神經(jīng)元的超極化，并抑制上行傷害性通路。阿片類藥物不會(huì)干擾運(yùn)動(dòng)功能或本體感覺(Simon & Steagall 2017)。

適應(yīng)癥

阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、欣快、散瞳(貓)或縮瞳(犬)、鎮(zhèn)靜或興奮(煩躁)以及其他幾種生理效應(yīng)，具體取決于物種。它們用于治療中度至重度疼痛。它們的鎮(zhèn)痛作用取決于阿片類藥物、劑量、給藥途徑、給藥系統(tǒng)和給藥物種(Hofmeister & Egger 2004)。

阿片類藥物被廣泛用于圍手術(shù)期，作為多模式和預(yù)防性鎮(zhèn)痛的一部分，并具有麻醉節(jié)省作用(即減少對(duì)吸入麻醉藥的需求)(表12)。它們也廣泛用于急診和重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境(即胰腺炎、燒傷、創(chuàng)傷、腦膜炎)。在臨床上，硬膜外注射嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。如果使用適當(dāng)?shù)膭┝亢徒o藥間隔，阿片類藥物很少引起貓興奮(“嗎啡-躁狂”)。鎮(zhèn)靜作用通常發(fā)生在犬身上，最常見于老年、幼年和重癥病患。優(yōu)選靜脈內(nèi)(iv)和肌肉內(nèi)(im)給藥(Steagall et al. 2006)；然而，丁丙諾啡和美沙酮可以通過(guò)口腔粘膜途徑給藥，以在貓中產(chǎn)生抗傷害感受?？诜⑵愃幬镌谌?bào)w內(nèi)的生物利用度極低，不應(yīng)用于鎮(zhèn)痛。

研究表明，小貓和成年貓對(duì)阿片類藥物的反應(yīng)可能不同。與6個(gè)月大的貓相比，12個(gè)月大的貓的抗傷害感受的強(qiáng)度始終較大。在該研究中，與9個(gè)月和12個(gè)月相比，氫嗎啡酮在相同的貓中在6個(gè)月時(shí)提供了更短的持續(xù)時(shí)間和更小的抗傷害感受。這些結(jié)果表明，6個(gè)月大的小貓可能需要比成年貓更頻繁地服用阿片類藥物(Simon et al. 2019)。

不良反應(yīng)

副作用可能包括惡心和嘔吐、煩躁、氣喘(犬)、心動(dòng)過(guò)緩、組胺釋放(嗎啡和哌替啶(度冷丁)，尤其是通過(guò)快速靜脈注射給藥時(shí))、尿失禁/尿潴留(施用硬膜外嗎啡后)和呼吸抑制。然而，副作用通常與高劑量有關(guān)。較不常見的是，可以觀察到食欲不振、坐立不安、便秘和體溫過(guò)低或體溫過(guò)高(最常見于貓使用氫嗎啡酮后)。通過(guò)仔細(xì)滴定納洛酮或布托啡諾可以逆轉(zhuǎn)這些副作用(表12)。然而，鎮(zhèn)痛也可能被逆轉(zhuǎn)。

禁忌癥

獸醫(yī)必須權(quán)衡阿片類藥物給藥的利弊，因?yàn)楫?dāng)疼痛管理是優(yōu)先事項(xiàng)時(shí)，一些不想要的或不良的影響可能與臨床無(wú)關(guān)。

藥物相互作用

阿片類藥物通常與苯二氮卓類藥物、α 2腎上腺素能受體激動(dòng)劑或乙酰丙嗪(神經(jīng)輕鎮(zhèn)痛藥)聯(lián)合用藥。阿片類藥物在與非甾體抗炎藥(Steagall et al. 2009)和局部麻醉聯(lián)合使用時(shí)可能具有協(xié)同作用(作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分)?；旌鲜褂貌煌M的阿片類藥物(即布托啡諾和丁丙諾啡、布托啡諾和氫嗎啡酮)會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)的效果，不建議使用。

特殊注意事項(xiàng)

阿片類藥物耐受性在人類和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中有報(bào)道，但在獸醫(yī)中短期使用很少出現(xiàn)問(wèn)題。有報(bào)道稱，阿片類藥物誘導(dǎo)的人類和大鼠痛覺過(guò)敏；然而，這還沒(méi)有在小動(dòng)物臨床中得到記錄。

無(wú)阿片類或少阿片類麻醉

不幸的是，國(guó)際獸醫(yī)界并不總是能夠獲得阿片類鎮(zhèn)痛劑，導(dǎo)致不必要的動(dòng)物痛苦和獸醫(yī)人員的同情疲勞。阿片類藥物的替代品包括使用多模式鎮(zhèn)痛的技術(shù)，包括局部麻醉劑、非甾體抗炎藥和其他輔助鎮(zhèn)痛藥。它們通常被稱為少用阿片或不用阿片的麻醉。在接受卵巢子宮切除術(shù)的貓中，研究了包括氯胺酮(5 mg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.25mg/kg)和右美托咪定(40μg/kg)的無(wú)阿片類藥物注射方案(im)的麻醉和鎮(zhèn)痛作用。手術(shù)后也給貓腹膜內(nèi)注射布比卡因(2 mg/kg)和美洛昔康(0.2 mg/kg)。該協(xié)議為手術(shù)提供了足夠的麻醉；然而，大多數(shù)貓的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不理想，與小貓相比，成年貓的搶救鎮(zhèn)痛率更高（Diep et al. 2020)。在成年貓中進(jìn)行的類似設(shè)計(jì)的后續(xù)研究比較了無(wú)阿片樣物質(zhì)和阿片樣物質(zhì)保留方案(即，術(shù)前施用丁丙諾啡)。研究表明，單劑量丁丙諾啡消除了術(shù)后救援鎮(zhèn)痛的需要(在阿片類藥物保留組和無(wú)阿片類藥物組中，分別有0/14和5/14的貓需要救援鎮(zhèn)痛)(Rufiange et al. 2022)。另一項(xiàng)隨后在小貓中進(jìn)行的研究比較了類似的無(wú)阿片類藥物方案與多模式鎮(zhèn)痛或無(wú)多模式鎮(zhèn)痛。多模式組術(shù)前給予美洛昔康，術(shù)中給予布比卡因腹腔注射。對(duì)照組(n=15/15)的搶救鎮(zhèn)痛發(fā)生率高于多模式組(n=1/14) (Malo et al. 2022)。建議將關(guān)于阿片類藥物在犬貓中的使用的綜述(包括臨床指南，以及與阿片類藥物鎮(zhèn)痛相關(guān)的誤解和爭(zhēng)議)作為補(bǔ)充閱讀材料(Steagall et al. 2014, Bortolami & Love 2015, Simon & Steagall 2017, Kongara 2018)。

2.3非甾體抗炎藥（NSAIDs）

它們是什么

非甾體抗炎藥具有解熱、抗炎和鎮(zhèn)痛作用(表13)。盡管存在一些注射制劑，但它們通?？诜o藥。非甾體抗炎藥主要在肝臟代謝，通過(guò)膽汁(糞便)和尿液排出。

它們是如何工作的

NSAID在花生四烯酸級(jí)聯(lián)中發(fā)揮作用。它們或者阻斷環(huán)氧化酶(COX)的活性以及隨之而來(lái)的前列腺素的產(chǎn)生，或者，如piprants的情況(見下文)，阻斷前列腺素與其受體的相互作用(圖23)。COX-1產(chǎn)生一系列參與生理過(guò)程的前列腺素，包括血管穩(wěn)態(tài)、胃保護(hù)、腎血流和血液凝固。COX-2還與一些生理功能相關(guān)，但它主要在組織損傷后釋放，產(chǎn)生炎性前列腺素(Monteiro & Steagall 2019a)。通過(guò)抑制COX活性，NSAIDs提供了鎮(zhèn)痛作用(抑制炎癥和疼痛)，但也可能導(dǎo)致副作用(抑制生理功能)。單個(gè)NSAIDs不同程度地抑制COX-1和COX-2。

適應(yīng)癥

COX-抑制性NSAID是圍手術(shù)期以及其他急性和慢性疼痛狀態(tài)(如OA、癌癥和其他炎癥狀態(tài))的有效鎮(zhèn)痛劑(表13)。根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度，它們可以作為唯一的止痛劑或與輔助藥物聯(lián)合使用(Monteiro & Steagall 2019a)。當(dāng)用于慢性疼痛疾病(如OA)時(shí)，它們通常被滴定至最低有效劑量，但這應(yīng)與仔細(xì)的患者再評(píng)估相結(jié)合(Wernham et al. 2011)。臨床療效可能因人而異；當(dāng)患者的反應(yīng)不令人滿意時(shí)，可能需要更換NSAID，并有一個(gè)適當(dāng)?shù)那宄?見第1.14章)。

禁忌癥

NSAID相關(guān)的不良反應(yīng)通常與胃腸道有關(guān)(厭食、嘔吐、腹瀉、食欲下降)。其他不常見的副作用包括血小板聚集減少以及腎和肝毒性。胃腸影響通常是自限性的，盡管不適當(dāng)?shù)慕o藥會(huì)導(dǎo)致潰瘍和穿孔(Lascelles et al. 2005)。據(jù)報(bào)道，使用用非甾體抗炎藥后，非臨床相關(guān)的血小板聚集減少(Lemke et al. 2002)。這在健康的動(dòng)物中不應(yīng)該是一個(gè)問(wèn)題；然而，使用COX-1選擇性藥物或阿司匹林時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。阿司匹林可以在血小板的整個(gè)壽命期間抑制環(huán)氧化酶；因此，應(yīng)避免在手術(shù)前使用，僅在手術(shù)結(jié)束時(shí)止血得到確認(rèn)時(shí)使用。肝毒性很少報(bào)道，在大多數(shù)情況下被認(rèn)為是一種特殊反應(yīng)(MacPhail et al. 1998)。建議長(zhǎng)期使用時(shí)，根據(jù)具體情況通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療或體檢血液化學(xué)分析進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)?；加形纯刂频奈改c疾病、肝病、凝血障礙、低血容量、脫水或低血壓的患者禁用NSAIDs?；加邪殡S慢性疼痛和穩(wěn)定慢性腎病[國(guó)際腎臟協(xié)會(huì)(IRIS)I至III期]的貓科動(dòng)物患者可以使用美洛昔康或羅貝考昔進(jìn)行治療，前提是對(duì)其進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)(Monteiro et al. 2019)。總體而言，NSAID似乎與較低的不良反應(yīng)發(fā)生率相關(guān)，大多數(shù)臨床研究未能顯示與安慰劑相比的不良反應(yīng)差異(Monteiro-Steagall et al. 2013)；然而，大多數(shù)研究沒(méi)有被適當(dāng)?shù)卦O(shè)計(jì)來(lái)檢測(cè)安慰劑和治療犬之間在副作用方面的顯著差異。當(dāng)副作用發(fā)生時(shí)，對(duì)個(gè)別病患來(lái)說(shuō)可能是災(zāi)難性的，因此必須提供替代的止痛方法。在輕度病例中，建議臨床醫(yī)生立即停止使用NSAID，并提供支持性治療，包括液體療法和胃保護(hù)劑。嚴(yán)重的病例可能需要外科手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)(Lascelles et al. 2005)。應(yīng)將不良反應(yīng)報(bào)告給制藥公司或地區(qū)監(jiān)管機(jī)構(gòu)(如美國(guó)的美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局獸醫(yī)中心或英國(guó)的獸醫(yī)藥品管理局)。

藥物相互作用

NSAID不應(yīng)與皮質(zhì)類固醇或其他NSAID(包括阿司匹林)同時(shí)使用或暫時(shí)聯(lián)合使用。與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、華法林、苯巴比妥鈉或化療藥物合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

從一種NSAID轉(zhuǎn)換到另一種NSAID

不同NSAID給藥的動(dòng)物在副作用耐受性和臨床反應(yīng)方面可能存在差異。出于這兩個(gè)原因（缺乏鎮(zhèn)痛反應(yīng)或不良反應(yīng)），在NSAID之間切換，或在COX抑制和非COX抑制NSAID間切換是合適的。當(dāng)考慮因缺乏療效而從一種NSAID切換到另一種時(shí)，應(yīng)考慮洗脫期（即患者未接受NSAID）。盡管最保守的方法是使用幾天的洗脫期，但沒(méi)有科學(xué)證據(jù)表明這是必需的，也沒(méi)有任何科學(xué)證據(jù)表明什么樣的時(shí)間是合適的。如果由于胃腸道不良反應(yīng)而考慮在NSAID之間切換，那么快速切換到抑制COX-2的藥物可能會(huì)延遲愈合并惡化病變。在這種情況下，可能需要7天的洗脫期。在犬而不是貓，撲熱息痛(對(duì)乙酰氨基酚)可以在洗脫期間使用。不建議在圍手術(shù)期切換NSAID(即，如果患者已經(jīng)在使用NSAID，則繼續(xù)使用同一種NSAID)。最后，根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，在grapiprant和NSAID之間切換時(shí)不需要洗脫，盡管沒(méi)有研究評(píng)估這種做法的安全性。

其他抗炎藥

Grapiprant被認(rèn)為是一種NSAID——一種非COX抑制性NSAID。Grapiprant屬于piprant類藥物(PGE2受體拮抗劑)，其進(jìn)一步作用于花生四烯酸級(jí)聯(lián)，阻斷PGE2與其受體的相互作用(圖23)。具體來(lái)說(shuō)，grapiprant是一種EP4受體拮抗劑，在一些國(guó)家被批準(zhǔn)用于治療與犬OA相關(guān)的疼痛和炎癥。在一項(xiàng)涉及OA犬的隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，該藥物被證明是安全有效的(Rausch-Derra et al. 2016)。

撲熱息痛(對(duì)乙酰氨基酚)是一種NSAID，被認(rèn)為作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在的COX-1的亞型。它具有鎮(zhèn)痛和解熱作用，但幾乎沒(méi)有抗炎活性(Pacheco et al. 2020)。在圍手術(shù)期，在接受軟組織或骨科手術(shù)的犬中，發(fā)現(xiàn)口服和靜脈注射撲熱息痛均不劣于許可的NSAID(Hernández-Avalos et al. 2020)。有爭(zhēng)議的是，卵巢子宮切除術(shù)后靜脈注射撲熱息痛或生理鹽水對(duì)犬的術(shù)后疼痛評(píng)分沒(méi)有影響(Leung et al. 2021)。據(jù)傳聞，撲熱息痛單獨(dú)或與可待因聯(lián)合用于治療犬的慢性疼痛，作為多模式方法的一部分；然而，幾乎沒(méi)有證據(jù)支持其用于犬的急性或慢性疼痛管理(Buds- berg et al. 2020)。對(duì)于貓，撲熱息痛(對(duì)乙酰氨基酚)是嚴(yán)格禁止的，因?yàn)樗鼤?huì)增加患高鐵血紅蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

安乃近也是一種具有鎮(zhèn)痛、解熱和解痙特性的弱抗炎藥物，主要通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的COX-1亞型產(chǎn)生。安乃近已在多個(gè)國(guó)家獲準(zhǔn)用于犬的圍手術(shù)期，并可與NSAIDs聯(lián)合使用(Zanuzzo et al. 2015)。有一些證據(jù)表明其對(duì)犬和貓有效(Imagawa et al. 2011, Teixeira et al. 2020, Pereira et al. 2021)。在接受卵巢子宮切除術(shù)的貓中，安乃近(25 mg/ kg q24或12.5 mg/kg q12h)提供了與美洛昔康(0.1mg/kg q24h)相似的鎮(zhèn)痛效果(Pereira et al. 2021)。

2.4 α2腎上腺素受體激動(dòng)劑

它們是什么

α2腎上腺素受體激動(dòng)劑是產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛的藥物(表14)。這類藥物的受體特異性和效力各不相同。當(dāng)給予拮抗劑(阿替美唑或育亨賓)時(shí)，α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑具有可逆性的益處；但是，鎮(zhèn)痛作用也會(huì)逆轉(zhuǎn)。鎮(zhèn)靜效果從30到90分鐘不等，取決于藥物、給藥途徑和所用劑量。這些藥物通過(guò)肝臟代謝并由腎臟排泄(Murrell & Hellebrekers 2005)。

它們是如何工作的

這些藥物與脊髓背角(脊髓鎮(zhèn)痛)、大腦皮層和藍(lán)斑(鎮(zhèn)靜和脊髓上鎮(zhèn)痛)中不同的α2-腎上腺素受體亞型受體結(jié)合。去甲腎上腺素(正腎上腺素)是這些受體的內(nèi)源性配體，存在于去甲腎上腺素能和非去甲腎上腺素能神經(jīng)元上。這些藥物通過(guò)引起膜超極化的復(fù)雜機(jī)制抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，其方式類似于阿片類鎮(zhèn)痛藥。α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑也與血管內(nèi)皮中的受體結(jié)合，引起外周血管收縮，增加全身和肺血管阻力，同時(shí)以劑量依賴性方式降低心輸出量。

適應(yīng)癥

α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑被廣泛用于非侵入性程序的鎮(zhèn)靜，并作為神經(jīng)安定藥痛覺過(guò)敏和平衡麻醉方案的一部分。它們被認(rèn)為是多種臨床環(huán)境中的鎮(zhèn)痛佐劑，因?yàn)樗鼈兛梢栽跍p少應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)補(bǔ)充鎮(zhèn)痛。在麻醉恢復(fù)期間，尤其是出現(xiàn)譫妄和煩躁不安時(shí)，可給予小劑量(1至2 μg/kg靜脈注射右美托咪定)。它們的使用通常保留給能夠耐受顯著血液動(dòng)力學(xué)變化的健康動(dòng)物和/或野生和不合群的動(dòng)物(Pypendop & Verstegen 1998)。

同時(shí)使用α2腎上腺素受體激動(dòng)劑和阿片類藥物可能會(huì)改善鎮(zhèn)痛效果，因?yàn)樗鼈兙哂袇f(xié)同作用，從而降低阿片類藥物的需求(Pascoe et al. 2006)。

持續(xù)速率輸注

通過(guò)持續(xù)速率輸注(CRI)施用右美托咪定或美托咪啶在犬和貓的圍手術(shù)期提供鎮(zhèn)靜或持續(xù)鎮(zhèn)痛正變得流行。通過(guò)CRI使用藥物克服了由單劑量右美托咪定或米托咪啶提供的相對(duì)短的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的限制。在手術(shù)中使用CRI允許吸入麻醉劑的顯著最小肺泡濃度(MAC)節(jié)省效果，同時(shí)提供非常穩(wěn)定的麻醉深度平面。術(shù)后，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，但動(dòng)物可能對(duì)外界刺激有反應(yīng)。當(dāng)需要對(duì)患者進(jìn)行頻繁的重新評(píng)估時(shí)，或者在患者散步和如廁時(shí)，這可能是有用的。然而，當(dāng)意想不到的突然喚醒發(fā)生時(shí)(例如，大聲的噪音或有害的刺激)，這可能會(huì)產(chǎn)生問(wèn)題，導(dǎo)致定向障礙，導(dǎo)致防御性行為(例如，咬)。已調(diào)查的劑量通常為右美托咪定是1至2ug/kg的負(fù)荷劑量，然后是1ug/kg/h(Lin et al. 2008, Valtolina et al. 2009)。

右美托咪定口腔粘膜凝膠

配制在口腔粘膜凝膠(0.1mg/ml)中的右美托咪定已上市，用于控制犬的噪音厭惡，并在面頰和牙齦之間給藥。右美托咪定的建議劑量太低，不足以引起鎮(zhèn)靜，但已被證明可以減少焦慮，這可能是通過(guò)減少藍(lán)斑的活性來(lái)實(shí)現(xiàn)的，藍(lán)斑是警惕性、交感神經(jīng)緊張度和注意力的重要調(diào)節(jié)劑(Korpivaara et al. 2017)。右美托咪定口腔粘膜凝膠在其他情況下，如之前或在獸醫(yī)就診期間，是否有減輕焦慮的作用，目前尚未研究。

地托咪定口腔粘膜凝膠

以凝膠（7.6 mg/mL）配制的地托咪定適用于馬的鎮(zhèn)靜和化學(xué)抑制，并將其置于舌頭下方。在犬中，研究了將0.35至2.0 mg/m²劑量的地托咪定凝膠放置在頰袋中，以促進(jìn)處理并在健康犬中進(jìn)行短時(shí)間的微創(chuàng)手術(shù)（Hopfensperger et al. 2013, Messenger et al. 2016, Kasten et al. 2018）。達(dá)到峰值鎮(zhèn)靜的時(shí)間約為45分鐘，持續(xù)時(shí)間約為30分鐘；心肺作用類似于其他α2腎上腺素受體激動(dòng)劑誘導(dǎo)的心肺作用，這兩種效應(yīng)和鎮(zhèn)靜作用都可以使用阿替美唑逆轉(zhuǎn)（(Hopfensperger et al. 2013, Kasten et al. 2018）。在健康貓中，4 mg/m²的劑量提供了不同的鎮(zhèn)靜作用，并且在每種情況下都會(huì)出現(xiàn)嘔吐，這表明這在該物種中是一種不太理想的技術(shù)（Smith et al. 2020）。

不良反應(yīng)

最常見的副作用包括高血壓和/或低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、體溫過(guò)低、交感神經(jīng)張力和胃腸動(dòng)力下降、尿量增加、暫時(shí)性低胰島素血癥和高血糖?？赡軙?huì)觀察到其他不太常見的副作用，如嘔吐、流涎和緩慢性心律失常(Granholm et al. 2006, 2007)。

預(yù)防措施

患有心肺疾病(伴有或不伴有心律失常或傳導(dǎo)障礙)、嚴(yán)重全身性疾病、既往低血壓/高血壓、糖尿病和肝/腎功能衰竭的動(dòng)物慎用。患有肥厚型心肌病和左心室流出道梗阻(LVOT)的貓可能是一個(gè)例外:美托咪定已被證明可減少LVOT和降低心率，改善心室充盈(Lamont et al. 2002)。在外傷患者中使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。除非同時(shí)存在心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，否則禁止將抗膽堿能藥與α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用。

外周作用的α2-腎上腺素受體拮抗劑(Vatinoxan/ MK-467)

Vatinoxan是一種外周作用的α2-腎上腺素受體拮抗劑，與α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用。它防止外周介導(dǎo)的血管收縮，因此減少了α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑后出現(xiàn)的反射性心動(dòng)過(guò)緩(Kallio-Kujala et al. 2018)，并已被證明與單獨(dú)施用α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑相比，可改善犬的心輸出量(Honkavaara et al. 2011)。已發(fā)表的研究調(diào)查了α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑與Vatinoxan聯(lián)合用藥對(duì)犬和貓的鎮(zhèn)靜、止痛、神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管作用。Vatinoxan的鎮(zhèn)靜和止痛作用基本不變，而心血管和神經(jīng)內(nèi)分泌作用減弱。2022年3月，美國(guó)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了美托咪啶和Vatinoxan注射液的組合在小型手術(shù)中用作犬的鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。

特殊注意事項(xiàng)

一些動(dòng)物似乎不受α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑藥物的影響，并且在給藥后不能很好地鎮(zhèn)靜。這通常與預(yù)先存在的高度興奮狀態(tài)有關(guān)。

2.5局部麻醉劑

它們是什么以及如何工作

局部麻醉劑通過(guò)阻斷電壓門控鈉離子通道的主要內(nèi)向鈉離子電流來(lái)抑制膜去極化、神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)。這些藥物價(jià)格低廉，沒(méi)有管制，在世界范圍內(nèi)容易獲得，是WSAVA貓和犬基本藥物清單中的核心藥物(Steagall et al. 2020a)。因此，局部麻醉劑有可能廣泛應(yīng)用于貓和犬的疼痛控制。

在小動(dòng)物中最廣泛使用的局部麻醉藥物是利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和羅哌卡因。所有這些試劑都被歸類為氨基酰胺。局部麻醉劑是弱堿，因此根據(jù)它們的pKa在體內(nèi)保持平衡。藥物的pKa是50%的藥物為電離形式和50%的藥物為非電離形式時(shí)的pH值。這對(duì)于局部麻醉劑是重要的，因?yàn)樗幬锏姆请婋x形式可以穿過(guò)神經(jīng)元細(xì)胞膜進(jìn)入電壓門控Na+通道，而藥物的電離形式結(jié)合Na+通道受體以阻斷Na+離子進(jìn)入神經(jīng)元。因此，具有更接近生理pH值的低pKa的局部麻醉劑(例如利多卡因)將具有更快的起效，因?yàn)楦蟊壤乃幬镌谏韕H值下將是非電離的。決定局部麻醉劑特性的其它物理化學(xué)特性是分子量、脂溶性和蛋白質(zhì)結(jié)合(方框4，表15)。

局部麻醉劑的全身毒性

局部麻醉劑的全身毒性最有可能通過(guò)意外過(guò)量而發(fā)生，因此更有可能發(fā)生在較小的患者中，例如貓和小犬。

影響全身毒性的因素包括

l注射部位:血管注射部位導(dǎo)致藥物更快地吸收到體循環(huán)中，因此藥物的血漿濃度更高，具有更大的毒性風(fēng)險(xiǎn)。不經(jīng)意的靜脈或動(dòng)脈注射也是毒性的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素，特別是對(duì)于布比卡因。

l所用藥物:例如，布比卡因因其與心臟中的電壓門控Na+通道受體緩慢分離而具有特別的心臟毒性。

局部麻醉劑的心血管效應(yīng)

由于心肌傳導(dǎo)減慢、心肌抑制和外周血管舒張的綜合作用，當(dāng)局部麻醉劑的全身濃度達(dá)到毒性水平時(shí)，會(huì)發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和心臟驟停。

局部麻醉劑的中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)

局部麻醉劑是脂溶性的，分子量低，因此容易穿過(guò)血腦屏障。在較高濃度下，它們引起驚厥，隨后出現(xiàn)全身性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。

局部麻醉毒性管理

局部麻醉藥物毒性的治療集中在支持性護(hù)理和不良事件(如癲癇發(fā)作)的針對(duì)性治療上。苯二氮卓類藥物可用于控制癲癇發(fā)作，如果需要，可配合氧療、氣管插管和通氣?？赡苄枰后w支持和正性肌力藥物來(lái)控制心臟毒性。脂質(zhì)溶液可以通過(guò)在血漿中形成一個(gè)脂質(zhì)隔室，吸引親脂性化合物(如局部麻醉劑)，從而將它們從血漿的水相中分離出來(lái)，從而直接對(duì)抗局部麻醉劑毒性(Weinberg et al. 2003, O’Brien et al. 2010, Muller et al. 2015)。

小動(dòng)物局部麻醉/鎮(zhèn)痛技術(shù)

作為小動(dòng)物麻醉和止痛療法的一部分，局部麻醉技術(shù)仍然經(jīng)常被忽視。然而，使用局部技術(shù)通常可以減少維持麻醉所需的其他麻醉藥物的劑量，并有助于多模式止痛技術(shù)。使用特定的神經(jīng)阻滯來(lái)防止傷害性信息從損傷部位傳遞到脊髓，也可以提供超前鎮(zhèn)痛，并防止或減少中樞敏感化的發(fā)展。

局部麻醉（經(jīng)粘膜）.將一些局部麻醉藥物應(yīng)用于粘膜可迅速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用(5分鐘內(nèi))。局部給藥的位置包括用于眼部檢查的角膜、鼻腔通道(例如，在插管期間放置鼻氧氣套管和喉之前)。在組織中產(chǎn)生的止痛深度通常很小(1至2 mm)。局部麻醉劑通過(guò)皮膚(角質(zhì)層)的吸收通常很差。如果將利多卡因和丙胺卡因的低共熔混合物應(yīng)用于皮膚并用非滲透性敷料覆蓋30至40分鐘，則可以產(chǎn)生麻醉。這有助于在貓和犬的靜脈導(dǎo)管放置或靜脈穿刺之前提供局部鎮(zhèn)痛。

滲透麻醉.局部麻醉劑的滲透通常在獸醫(yī)手術(shù)中進(jìn)行；它安全可靠，不需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)該使用無(wú)菌針頭。例如，局部麻醉劑可以沿著腹部和半椎板切除術(shù)切口滲透(即切口麻醉)。該技術(shù)可以在手術(shù)之前和/或之后應(yīng)用。當(dāng)進(jìn)行半椎板切除術(shù)時(shí)，術(shù)前切口周圍浸潤(rùn)比傷口閉合時(shí)浸潤(rùn)獲益更多(McFadzean et al. 2021)。

區(qū)域麻醉.使用神經(jīng)刺激器或超聲波來(lái)定位外周神經(jīng)可以顯著提高藥物沉積的準(zhǔn)確性，從而提高阻滯的有效性。它還可以允許使用較低總體積的局部麻醉藥物，減少由于局部麻醉劑吸收到全身循環(huán)中而引起的運(yùn)動(dòng)副作用和毒性風(fēng)險(xiǎn)(例如臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)致肘部遠(yuǎn)端感覺和運(yùn)動(dòng)功能的喪失)。區(qū)域麻醉示例見圖24。

硬膜外麻醉.腰骶部硬膜外麻醉可用于膈肌尾部所有手術(shù)的鎮(zhèn)痛(圖25和26)。它對(duì)后軀的骨科手術(shù)特別有用。骶尾部硬膜外麻醉可用于尾部泌尿生殖外科手術(shù)(圖26)。

牙齒神經(jīng)阻滯.上頜和下頜神經(jīng)阻滯在為牙科手術(shù)或下頜或上頜手術(shù)提供止痛方面非常有用。當(dāng)上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)分別從眶下孔和頦孔穿出時(shí)，它們可以被阻斷，或者它們可以在更近側(cè)被阻斷以提供更寬的鎮(zhèn)痛區(qū)域。

局部麻醉劑的腹膜內(nèi)處理.WSAVA-GPC建議腹膜內(nèi)和切口麻醉用于疼痛管理，特別是作為接受腹部手術(shù)的犬和貓的輔助技術(shù)(Steagall et al. 2020b)。在下面的鏈接中可以看到這兩種技術(shù)(https://www./watch？v=76dwKuirqt0)。

局部麻醉劑的靜脈注射

利多卡因可以通過(guò)CRI全身給藥，以提供鎮(zhèn)痛并降低維持麻醉所需的吸入劑濃度(MAC節(jié)省效應(yīng))。系統(tǒng)地說(shuō)，鎮(zhèn)痛機(jī)制被認(rèn)為是多種多樣的。全身給藥后利多卡因的血漿濃度太低，不能直接阻斷鈉通道。因此，阻斷細(xì)胞因子產(chǎn)生和抑制NMDA受體的機(jī)制被認(rèn)為是更重要的。接受腹部手術(shù)的人的數(shù)據(jù)相當(dāng)令人信服，即圍手術(shù)期利多卡因提供了鎮(zhèn)痛作用，并減少了術(shù)后阿片類藥物的消耗。然而，其他類型手術(shù)的數(shù)據(jù)不太確定(Sun et al. 2012)。

許多研究調(diào)查了圍手術(shù)期利多卡因CRI對(duì)接受手術(shù)的犬的抗傷害作用。一些研究顯示利多卡因CRI對(duì)減少手術(shù)期間的傷害性反應(yīng)(血壓和心率的變化)和術(shù)后疼痛有積極的益處，而其他研究則顯示沒(méi)有益處(Tsai et al. 2013, Gutierrez-Blanco et al. 2015)。已研究的劑量率為2 mg/kg負(fù)荷劑量，隨后為50μg/kg/分鐘的CRI，盡管不同研究之間在負(fù)荷劑量和CRI率方面的劑量率有所不同。有更有說(shuō)服力的證據(jù)表明利多卡因CRI對(duì)犬的MAC節(jié)省作用，這可能對(duì)手術(shù)期間低血壓和需要高濃度吸入劑來(lái)維持麻醉的動(dòng)物有利(Wilson et al. 2008, Moran-Mu?oz et al. 2014)。當(dāng)對(duì)接受利多卡因CRI的動(dòng)物進(jìn)行麻醉時(shí)，應(yīng)記住這種效應(yīng)，吸入劑的濃度應(yīng)根據(jù)患者的需要小心調(diào)整。由于潛在的心血管副作用，利多卡因CRIs用于貓的鎮(zhèn)痛是有爭(zhēng)議的。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明，利多卡因CRI對(duì)貓的異氟烷也有顯著的MAC節(jié)省效應(yīng)，但觀察到負(fù)面的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)(Pypendop & Ilkiw 2005)。出于這個(gè)原因，利多卡因輸注應(yīng)謹(jǐn)慎用于貓，因?yàn)橛醒簞?dòng)力學(xué)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在某些情況下，利多卡因可能有助于貓?jiān)趪?yán)重傷害性刺激和高動(dòng)力狀態(tài)(高血壓和高心率)下的多模式鎮(zhèn)痛。

緩釋局部麻醉劑(布比卡因脂質(zhì)體注射混懸液)將在第2.6章討論。

2.6鎮(zhèn)痛劑輸送技術(shù)和工具

藥物的給藥方法會(huì)對(duì)其安全性和有效性產(chǎn)生重大影響。藥物輸送系統(tǒng)用于在疼痛管理中最小化毒性并提高鎮(zhèn)痛藥的功效。持續(xù)釋放或延長(zhǎng)釋放劑型被設(shè)計(jì)成在特定時(shí)期(即數(shù)小時(shí)或數(shù)天)緩慢釋放藥物。這種系統(tǒng)可以提供'免手動(dòng)'鎮(zhèn)痛，最大限度地減少全身副作用和藥物累積，減少血漿濃度的波動(dòng)，并避免對(duì)輸注設(shè)備的需求(Krugner-Higby et al. 2011)。

透皮貼劑

透皮貼劑(TD)(芬太尼、利多卡因和丁丙諾啡)是人類批準(zhǔn)的粘合貼片，旨在使用儲(chǔ)庫(kù)或基質(zhì)貼片通過(guò)皮膚隨時(shí)間釋放受控劑量的藥物(Hofmeister & Egger 2004, Mur- rell et al. 2007, Weil et al. 2007)。這些儲(chǔ)庫(kù)貼片已被用于小動(dòng)物的疼痛控制，結(jié)果不一，因?yàn)槲找蕾囉谄つw厚度、溫度、血管分布等因素，并且粘合劑經(jīng)常不能保持與皮膚的持續(xù)接觸。TD藥物的使用并不排除使用局部麻醉劑和其他鎮(zhèn)痛技術(shù)的必要性。

在貓中，芬太尼貼劑的鎮(zhèn)痛效果因其吸收和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異而高度可變(Egger et al. 2003)。在接受骨科手術(shù)的犬中，芬太尼TD在與NSAID一起給藥時(shí)提供了足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛(Hofmeister & Egger 2004)。芬太尼貼劑起效時(shí)間長(zhǎng)，必須在需要鎮(zhèn)痛前12小時(shí)(貓)至24小時(shí)(犬)到位。基于基質(zhì)的芬太尼貼劑不容易被轉(zhuǎn)移，因?yàn)樗幬锉徽系劫N劑中。

在貓中，盡管可檢測(cè)到藥物的血漿濃度，但經(jīng)皮基質(zhì)丁丙諾啡貼劑不會(huì)增加熱閾值(Murrell et al. 2007)。使用丁丙諾啡貼片的犬的熱閾值確實(shí)增加了(Pieper et al. 2011)。需要進(jìn)一步的試驗(yàn)來(lái)確定在犬和貓中的臨床應(yīng)用。

緩釋制劑

美國(guó)批準(zhǔn)了一種緩釋布比卡因脂質(zhì)體注射混懸液，用作周圍神經(jīng)阻滯。在接受遠(yuǎn)端肢體手術(shù)的貓中單次神經(jīng)周給藥后，以及在接受前十字韌帶手術(shù)的犬中滲透后，它可提供長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)的局部術(shù)后疼痛控制（Lascelles et al. 2016, Gordon-Evans et al. 2020, Reader et al. 2020）。布比卡因脂質(zhì)體的商業(yè)配方尚未在5個(gè)月以下的貓或其他局部技術(shù)中進(jìn)行研究。這項(xiàng)技術(shù)的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是“保證”了長(zhǎng)達(dá)3天的鎮(zhèn)痛依從性，因?yàn)樗怯赏饪漆t(yī)生放置的，不依賴于護(hù)理人員給他們的犬或貓喂藥。

靜脈輸液

恒速輸注包括通過(guò)電子輸送裝置連續(xù)給藥設(shè)定的劑量方案，以維持恒定的血漿水平。可變速率輸注更合適，因?yàn)榭梢愿鶕?jù)止痛需要和不良反應(yīng)的發(fā)生來(lái)滴定劑量。目標(biāo)控制輸注基于復(fù)雜的算法，其中輸注速率由輸送裝置控制，以獲得特定的血漿(作用部位)濃度，從而產(chǎn)生期望的效果。

輸注裝置通常是具有不同輸送系統(tǒng)(蠕動(dòng)式、活塞式、往復(fù)式)的容積式輸注泵。它們可以以低精度（±10%）提供高容量。注射泵適用于以更高的準(zhǔn)確度（±5%）施用更濃縮的止痛藥制劑。計(jì)算器功能允許用戶輸入體重、藥物濃度和輸液速率（Amore&Adam-son 2003）。然而，當(dāng)輸入不正確的濃度或劑量方案時(shí)，這些藥物輸送工具仍然可能出錯(cuò)。

傷口輸注導(dǎo)管

傷口輸注導(dǎo)管是植入手術(shù)部位附近或內(nèi)部的柔性留置導(dǎo)管，用于為術(shù)后疼痛管理提供局部麻醉劑的間歇輸注（Abelson et al. 2009）。連續(xù)輸注與不均勻分布有關(guān)（Hansen et al. 2013），該技術(shù)最好作為多模式鎮(zhèn)痛方法的一部分。

硬膜外導(dǎo)管

硬膜外導(dǎo)管可用于重復(fù)硬膜外藥物輸送。導(dǎo)管插入術(shù)是通過(guò)使用商用套件(19、20和24號(hào)規(guī)格)來(lái)完成的。這些導(dǎo)管通常通過(guò)腰骶椎間隙插入，并允許在長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后間歇或連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛藥物。導(dǎo)管移位或纏繞以及污染是該技術(shù)最常見的并發(fā)癥(Valverde 2008)。

神經(jīng)定位器

電神經(jīng)定位器是用于定位神經(jīng)的方便、安全且負(fù)擔(dān)得起的設(shè)備。它們的臨床應(yīng)用有助于針的放置，并可能縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)作用持續(xù)時(shí)間，并降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。它們由連接到絕緣針的恒流發(fā)生器(低頻和持續(xù)時(shí)間)和附著在皮膚上的遠(yuǎn)程電極組成。針朝著目標(biāo)神經(jīng)前進(jìn)，并在神經(jīng)周圍的組織中產(chǎn)生電場(chǎng)。當(dāng)在電刺激期間獲得特定的運(yùn)動(dòng)響應(yīng)時(shí)，就確定了適當(dāng)?shù)尼樜恢?。要注射的局部麻醉劑的量根?jù)技術(shù)而變化。隨著溶液的注射，神經(jīng)發(fā)生機(jī)械移位，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)喪失(Campoy et al. 2012)。在坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯中可以看到該技術(shù)的例子，鏈接如下(https://wsava . org/committees/global-pain-Council/)。

超聲引導(dǎo)技術(shù)

超聲波檢查可用于進(jìn)行一些周圍神經(jīng)阻滯。與使用電神經(jīng)刺激器類似，超聲引導(dǎo)局部麻醉技術(shù)旨在減少提供有效神經(jīng)阻滯所需的局部麻醉劑劑量，同時(shí)減少局部麻醉劑毒性的可能性并提高成功率。該技術(shù)可以允許在外周神經(jīng)阻滯給藥期間對(duì)神經(jīng)、血管和周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行可視化。這將減少并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷、血腫和出血。然而，它需要培訓(xùn)和昂貴/特殊的設(shè)備。關(guān)于這一主題的綜述文章已經(jīng)發(fā)表(Portela et al. 2018a,b)。

2.7輔助藥物

輔助藥物不被視為“獨(dú)立”鎮(zhèn)痛藥，但可以與阿片類藥物、非甾體抗炎藥和局部麻醉劑一起納入疼痛管理方案，或在上述鎮(zhèn)痛藥類別之一有禁忌癥時(shí)作為替代品(Ruel & Steagall，2019)(表16)。

氯胺酮

作用方式:NMDA受體激活是中樞感覺啟動(dòng)和維持的主要因素之一。通過(guò)可逆地拮抗NMDA受體，氯胺酮調(diào)節(jié)中樞敏感性并發(fā)揮抗痛覺過(guò)敏作用。氯胺酮還可能具有免疫調(diào)節(jié)作用，并直接抑制促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生(Beilin et al. 2003)。

適應(yīng)癥:預(yù)防和治療中樞性過(guò)敏，作為大型侵入性手術(shù)和創(chuàng)傷患者多模式圍手術(shù)期疼痛管理計(jì)劃的一部分。它也可以用于表現(xiàn)出嚴(yán)重痛覺過(guò)敏和異常性疼痛癥狀的慢性疼痛患者。術(shù)后鎮(zhèn)痛和食欲改善已在接受手術(shù)的犬中得到證實(shí)(Wagner et al. 2002, Sarrau et al. 2007)；然而，關(guān)于它對(duì)貓的止痛效果的數(shù)據(jù)是缺乏的。對(duì)于外傷患者，應(yīng)在分診后盡快開始治療。

金剛烷胺

作用方式：抑制NMDA受體活性，類似于氯胺酮，但沒(méi)有致幻作用。

 適應(yīng)癥:涉及神經(jīng)病理性成分的長(zhǎng)期疼痛綜合征。例如，患有OA相關(guān)疼痛的犬，單獨(dú)使用NSAID不能很好地控制疼痛(Lascelles et al. 2008)?；加蠴A的貓的客戶報(bào)告疼痛評(píng)分有所改善，但是當(dāng)僅用金剛烷胺治療時(shí)，它們表現(xiàn)出活動(dòng)減少(Shipley et al. 2021)。金剛烷胺由腎臟排泄；因此，腎功能下降的動(dòng)物應(yīng)小心。

加巴噴丁類(加巴噴丁和普瑞巴林)

作用方式:兩種藥物相似，但尚未完全闡明；它可能通過(guò)改變鈣通道和抑制脊髓背角谷氨酸和P物質(zhì)釋放來(lái)調(diào)節(jié)疼痛。普瑞巴林比加巴噴丁更能結(jié)合鈣通道。

適應(yīng)癥:貓和犬的具有已知或潛在神經(jīng)病理性成分(例如OA、癌癥、糖尿病性神經(jīng)疾病、骨盆創(chuàng)傷、截肢、椎間盤疾病)的慢性疼痛(第3.12章)。也用于減輕運(yùn)輸和醫(yī)院訪問(wèn)期間的焦慮，并作為急性疼痛的輔助藥物。在患有自然發(fā)生的神經(jīng)性疼痛的犬中，當(dāng)與基線相比時(shí)，單獨(dú)加巴噴丁和加巴噴丁-美洛昔康的犬短暫疼痛量表評(píng)分明顯較低，但與安慰劑相比則不顯著(Ruel & Steagall 2019, Ruel et al. 2020)。這兩種藥物都可能與共濟(jì)失調(diào)和鎮(zhèn)靜有關(guān)，這可能使管理復(fù)雜化并影響生活質(zhì)量(Platt et al. 2006, Bleuer-Elsner et al. 2021)?；加新阅I病的貓應(yīng)考慮減少加巴噴丁的劑量，因?yàn)樗幬锱判箍赡苁軗p(Quimby et al. 2022)。在人類中，術(shù)前給予加巴噴丁以提供術(shù)后鎮(zhèn)痛和減輕焦慮。一些研究表明，在接受手術(shù)的犬和貓以及在運(yùn)輸和診所就診過(guò)程中的貓中存在類似的影響(Crociolli et al. 2015, van Haaften et al. 2017, Steagall et al. 2018)。一項(xiàng)研究還顯示，服用普瑞巴林后，運(yùn)輸相關(guān)的壓力和焦慮降低(Lamminen et al. 2021)。在接受前肢截肢手術(shù)的犬中，術(shù)前加巴噴丁加入到已經(jīng)穩(wěn)健的方案中，包括術(shù)中和術(shù)后芬太尼輸注和其他鎮(zhèn)痛藥，未能在術(shù)后前三天提供顯著的益處(Wagner et al. 2010)。

阿米替林

作用方式:三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)阻斷兒茶酚胺再攝取，從而增強(qiáng)疼痛抑制系統(tǒng)。阿米替林也具有NMDA受體拮抗劑特性。

適應(yīng)癥:具有已知或潛在神經(jīng)病理性成分的慢性疼痛。TCAs也可以與環(huán)境強(qiáng)化聯(lián)合使用，用于治療患有炎癥性腸病和貓下泌尿道疾病(FLUTD)的貓(Chew et al. 1998)。然而，對(duì)治療的反應(yīng)存在很大的個(gè)體差異，許多患有特發(fā)性FLUTD的貓?jiān)诮?jīng)過(guò)7天的治療后(每只貓每24小時(shí)10mg)沒(méi)有表現(xiàn)出改善(Kraijer et al. 2003)。另一方面，對(duì)患有難治性FLUTD的貓進(jìn)行12個(gè)月的長(zhǎng)期治療，消除了護(hù)理人員觀察到的下尿路疾病癥狀，血尿和蛋白尿減少。觀察到鎮(zhèn)靜作用、體重增加和皮毛質(zhì)量下降(Chew et al. 1998)。阿米替林的添加可能證明在治療一些難治性慢性疼痛的病例中是成功的，但可用的證據(jù)有限。

其他抗抑郁藥

盡管TCAs是用于治療人類神經(jīng)病性疼痛的最常用的抗抑郁藥，但是已經(jīng)研究了其他抗抑郁藥，例如選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(例如度洛西汀)和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(例如氟西汀)，有強(qiáng)有力的證據(jù)表明前者有效，而后者無(wú)效。在獸醫(yī)學(xué)中，這些藥物已經(jīng)在問(wèn)題行為的背景下進(jìn)行了評(píng)估，關(guān)于它們?cè)谔弁垂芾碇械墓πУ臄?shù)據(jù)有限。

請(qǐng)注意，同時(shí)服用具有血清素作用的輔助鎮(zhèn)痛藥(如曲馬多、阿米替林、米帕明、度洛西汀)可導(dǎo)致“血清素綜合征”因此，在管理正在接受焦慮治療和接受選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、TCAs或單胺氧化酶抑制劑(如司來(lái)吉蘭)等藥物的疼痛患者時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎。血清素綜合征的特征是神經(jīng)肌肉活動(dòng)過(guò)度、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促和激越(Mohammad-Zadeh et al. 2008, Indrawirawan & McAlees 2014)。

曲馬多

作用方式:曲馬多是一種中樞作用鎮(zhèn)痛藥，具有雙重作用機(jī)制(弱μ阿片樣物質(zhì)激動(dòng)劑和抑制血清素和去甲腎上腺素再攝取)以及其他機(jī)制。

適應(yīng)癥:用于與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合治療貓的急性(注射制劑)或慢性(口服制劑)疼痛(Evangelista et al. 2014, Monteiro et al. 2017, Guedes et al. 2018)。

犬和貓的區(qū)別:曲馬多最重要的代謝產(chǎn)物O-去甲基曲馬多(M1)與μ阿片激動(dòng)劑作用有關(guān)。與犬相比，這種代謝物在貓?bào)w內(nèi)產(chǎn)生的速度更快，據(jù)報(bào)道半衰期更長(zhǎng)，清除速度更慢(Perez Jimenez et al. 2016)。犬不能產(chǎn)生顯著濃度的O-去甲基曲馬多，并且在患有OA (Budsberg et al. 2018)或術(shù)后疼痛(Donati et al. 2021)的犬中沒(méi)有觀察到鎮(zhèn)痛作用。有充分的證據(jù)表明曲馬多可用于貓(盡管在某些情況下苦味可能妨礙口服)。在犬身上使用曲馬多的證據(jù)很少。因此，曲馬多只能在藥物供應(yīng)有限的情況下用作犬的輔助鎮(zhèn)痛劑(即，雖然預(yù)計(jì)不會(huì)對(duì)犬產(chǎn)生阿片樣物質(zhì)作用，但可能存在抑制血清素和去甲腎上腺素再攝取的潛在鎮(zhèn)痛作用)。

2.8疼痛患者的非鎮(zhèn)痛藥物管理

糖皮質(zhì)激素（GCs）

幾乎沒(méi)有證據(jù)支持在臨床環(huán)境中使用這些藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛；然而，它們的使用可以通過(guò)其抗炎特性緩解疼痛。這些藥物更適用于過(guò)敏性和自身免疫性疾病(如免疫介導(dǎo)性貧血)和特定炎癥性疾病(如炎癥性腸病、腦膜炎)的治療。正是GCs對(duì)減少前列腺素產(chǎn)生的作用，以及它們?cè)诰徑膺@些癥狀中的作用相結(jié)合，帶來(lái)了疼痛的緩解。由于不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，GCs與NSAIDs的組合是禁忌的(Boston et al. 2003)。

吸入麻醉劑

這些用于動(dòng)物的全身麻醉。麻醉深度可以預(yù)測(cè)，并迅速調(diào)整，心肺抑制是劑量依賴性的。這類藥劑包括氟烷、異氟烷和七氟烷，但沒(méi)有一種具有抗傷害特性。吸入性麻醉劑在全身麻醉期間會(huì)簡(jiǎn)單地阻斷疼痛的感覺；如果沒(méi)有使用止痛藥物，病患醒來(lái)時(shí)會(huì)感到疼痛。

馬羅匹坦

馬羅匹坦是一種神經(jīng)激肽-1受體(NK-1)拮抗劑，用于通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)中膽堿能受體觸發(fā)區(qū)的NK-1受體來(lái)治療和預(yù)防嘔吐。NK-1受體及其配體P物質(zhì)存在于參與傷害性感受的脊髓感覺傳入纖維中。對(duì)小鼠和兔的研究表明，NK-1受體拮抗劑持續(xù)誘導(dǎo)對(duì)內(nèi)臟傷害性刺激的鎮(zhèn)痛作用，但這一信息不應(yīng)外推到小動(dòng)物，因?yàn)榕R床鎮(zhèn)痛似乎不相關(guān)。在犬貓靜脈注射后，馬羅匹坦可能會(huì)減少吸入麻醉劑的用量(Boscan et al. 2011, Niyom et al. 2013)。在這一點(diǎn)上，沒(méi)有明確的證據(jù)表明馬羅匹坦在臨床環(huán)境中可以作為鎮(zhèn)痛藥使用(Kinobe & Miyake 2020)。馬羅匹坦可減少嘔吐，但不能消除惡心，并可能導(dǎo)致胃腸動(dòng)力降低(Koh et al. 2014, Mikawa et al. 2015)?？偟膩?lái)說(shuō)，該藥物可以作為麻醉計(jì)劃的一部分，以改善患者的住院體驗(yàn)，減少運(yùn)輸過(guò)程中的暈動(dòng)病。

昂丹司瓊

昂丹司瓊是一種3型血清素(5-HT3)受體拮抗劑，是一種有效的止吐藥和抗惡心藥(Santos et al. 2011, Foth et al. 2021)。雖然馬羅匹坦和昂丹司瓊沒(méi)有被證實(shí)的鎮(zhèn)痛作用，但它們?nèi)匀皇穷A(yù)防嘔吐副作用的整體患者管理中的重要組成部分，從而提高患者的舒適度。

乙酰丙嗪（ACP）

乙酰丙嗪是獸醫(yī)中最廣泛使用的鎮(zhèn)靜劑之一；它沒(méi)有止痛的特性。ACP的給藥減少了注射和吸入麻醉劑的需求。在高劑量下或在低血容量動(dòng)物中，它可引起臨床上顯著的低血壓。乙酰丙嗪廣泛用于圍手術(shù)期(精神安定痛覺過(guò)敏),可能導(dǎo)致繼發(fā)于外周血管擴(kuò)張和對(duì)下丘腦的中樞作用的低體溫癥。

2.9物理康復(fù)

物理康復(fù)包括對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌筋膜以及中樞和外周神經(jīng)組織中的肌肉骨骼和神經(jīng)損傷進(jìn)行臨床評(píng)估和治療。評(píng)估姿勢(shì)、步態(tài)、功能、力量、肌肉靈活性、被動(dòng)活動(dòng)范圍和關(guān)節(jié)靈活性，以制定治療計(jì)劃(Millis & Levine，2014年)(參見https://www./watch?肌筋膜檢查示例v=69YWXX_zUL8)。物理療法、手工療法和治療性鍛煉可用于治療疼痛(圖27)。治療頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間取決于目標(biāo)組織的愈合能力和損傷的慢性程度。

圖27.使用平衡盤進(jìn)行理療運(yùn)動(dòng)的犬的例子。圖由Bonnie Wright提供

治療性運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)改善血液和淋巴流動(dòng)，增加軟組織對(duì)骨骼和脊柱結(jié)構(gòu)的支持，增加肌腱和韌帶的柔韌性，并改善軟骨健康?？梢越逃』嫉目醋o(hù)者在家庭環(huán)境中進(jìn)行治療練習(xí)。簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，如靜態(tài)負(fù)重，可以在受傷的急性期使用，隨著愈合的進(jìn)展和力量的提高，強(qiáng)度逐漸增加。在人類中，強(qiáng)化和有氧運(yùn)動(dòng)可以緩解疼痛，止痛效果與非甾體抗炎藥相同或更好(Polaski et al. 2019)。

物理療法

物理療法可用于減輕疼痛、促進(jìn)軟組織愈合、改善肌肉延展性和促進(jìn)肌肉強(qiáng)化。

熱療.對(duì)組織加熱增加了擴(kuò)張性和血液流動(dòng)，以促進(jìn)愈合。在疾病狀態(tài)的早期，熱可能是傷害感受性的。在慢性狀態(tài)下，一旦炎癥消退；肌肉和筋膜的限制占主導(dǎo)地位，熱可以有止痛效果(McCarberg & O'Connor 2004)。

冷療.參見第2.10章。

光生物調(diào)節(jié)(低強(qiáng)度激光/光).使用紅色/近紅外光的光子應(yīng)用導(dǎo)致減少炎癥和止痛。存在不同的等級(jí)，劑量基于波長(zhǎng)、輻射功率、輻照度、流量和治療區(qū)域。光生物調(diào)節(jié)在患有肘部或髖關(guān)節(jié)疼痛(10至20J/cm2)的犬中顯示出止痛功效(Looney et al. 2018, Alves et al. 2022)。

電刺激.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)為大約一半的中度疼痛患者提供了鎮(zhèn)痛作用(Rushton 2002)。基于頻率(每秒脈沖數(shù))、強(qiáng)度(脈沖幅度)和脈沖持續(xù)時(shí)間(輸送電流的周期)，對(duì)每個(gè)患者的治療進(jìn)行滴定。

脈沖電磁療法.非熱、非侵入性電磁療法的應(yīng)用減少了人的膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛，改善了犬在半椎板切除術(shù)后的功能預(yù)后(Nelson et al. 2013, Alvarez et al. 2019)。

沖擊波治療.使用高強(qiáng)度聲波使組織變形導(dǎo)致新血管形成、慢性炎癥逆轉(zhuǎn)、刺激膠原蛋白產(chǎn)生、治療肌腱和韌帶損傷以及提供短期和長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛(Chamberlain & Colborne 2016)。研究發(fā)現(xiàn)，犬在膝關(guān)節(jié)手術(shù)后改善了肢體使用，對(duì)患有腰痛的人有長(zhǎng)期益處(Barnes et al. 2019, Walewicz et al. 2019)。

觸發(fā)點(diǎn)壓力.觸發(fā)點(diǎn)位于肌肉纖維的繃緊帶內(nèi)(疼痛、堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu))。可以使用治療性激光、電療或物理或手動(dòng)療法(如注射局部麻醉劑或針灸(干針))對(duì)其進(jìn)行刺激(Wall 2014)。雖然獸醫(yī)方面的數(shù)據(jù)有限，但針灸的使用是首選。

按摩.參見第2.15章。

2.10冷療

它是什么

冷療是一種醫(yī)學(xué)上有用的非藥物止痛工具，科學(xué)上合理，全球可用，不受法規(guī)限制(Wright et al. 2020)。它包括通過(guò)紙杯、水桶和袋子局部應(yīng)用冰或冷凍基質(zhì)，或使用冷壓縮裝置和循環(huán)套筒(圖28)。它應(yīng)該被充分地應(yīng)用于目標(biāo)組織并持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間。

圖28.冷療的例子，冰袋從不與皮膚直接接觸。冰袋和皮膚之間應(yīng)該有一層(如紙或布)。(A)在完全耳道消融后立即給貓注射。無(wú)菌紗布?jí)|用來(lái)保護(hù)皮膚。(B)一只剛做后腿膝關(guān)節(jié)的犬。手術(shù)單被用來(lái)保護(hù)皮膚。圖(A)轉(zhuǎn)載自Steagall et al. (2022)。圖(B)由Sheilah Robertson提供。

它是如何工作的

對(duì)皮膚進(jìn)行冷敷可以降低皮下組織2到4cm深度的溫度。這導(dǎo)致組織傷害感受器的激活減少，沿外周軸突的傳導(dǎo)速度減慢(冷誘導(dǎo)的神經(jīng)麻痹)(Malanga et al. 2015)。特定的外周冷敏感離子通道有助于減少傷害性信號(hào)和激活抑制性中間神經(jīng)元(Liu et al. 2013)。冷療還通過(guò)交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮減少水腫，并減少肌肉痙攣(Lee et al. 2002)。急性和慢性疼痛患者可能會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，這是導(dǎo)致不適的主要原因(Malanga et al. 2015)。

適應(yīng)癥和考慮

作為止痛方案的一部分，建議對(duì)任何手術(shù)切口進(jìn)行冷療。每6至8小時(shí)冷敷15至20分鐘可在手術(shù)后立即進(jìn)行，并在手術(shù)后持續(xù)幾天；這項(xiàng)技術(shù)可以傳授給護(hù)理人員，并在出院后繼續(xù)使用(Wright et al. 2020)。

在慢性疼痛伴有炎癥或肌肉痙攣的情況下，冷療也可能有價(jià)值。與任何藥物或醫(yī)療程序一樣，它具有劑量相關(guān)、時(shí)間相關(guān)和疾病相關(guān)的效應(yīng)，這些效應(yīng)因患者而異。因此，應(yīng)該在仔細(xì)考慮它對(duì)每個(gè)人的潛在價(jià)值后使用它。

注意事項(xiàng)包括避免長(zhǎng)時(shí)間使用造成神經(jīng)損傷，或?qū)⑵鋺?yīng)用于無(wú)感覺或血流不暢的區(qū)域(如末端)。應(yīng)在冷材料和皮膚之間放置適當(dāng)?shù)钠琳?如毛巾)。應(yīng)該避免未消毒的表面接觸新的手術(shù)切口。在1至2小時(shí)內(nèi)，冰敷時(shí)間不應(yīng)超過(guò)20分鐘。大多數(shù)患者在短暫的不適(不應(yīng)持續(xù)超過(guò)2分鐘)后接受冷感覺(Francisco et al. 2018)。患者最初可能會(huì)對(duì)冷療產(chǎn)生負(fù)面反應(yīng)，但隨著組織變得不敏感，通常會(huì)很快表現(xiàn)出接受。然而，冷異常性疼痛可發(fā)生在慢性疼痛綜合征中，對(duì)于出現(xiàn)冷刺激過(guò)度刺激或繼續(xù)試圖避免治療的患者，應(yīng)停止治療。

2.11大麻素

內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)

在所有脊椎動(dòng)物中，內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)與其他神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)一起工作，如血清素能、多巴胺能、去甲腎上腺素能和阿片能系統(tǒng)。這些系統(tǒng)相互作用，努力維持體內(nèi)平衡(McPartland et al. 2014)。幾種形式的物理醫(yī)學(xué)，如運(yùn)動(dòng)、針灸和飲食，也有助于改變內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)(Howlett & Abood 2017，Toczek & Malinowska 2018)。

大麻素受體(CB)是細(xì)胞膜和神經(jīng)突觸前末梢上發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)調(diào)節(jié)G蛋白偶聯(lián)受體。有兩種公認(rèn)的CB: CB1(主要在神經(jīng)系統(tǒng)上)和CB2(廣泛分布并與免疫細(xì)胞相關(guān))。大麻素有三種類型:內(nèi)源性大麻素(由身體產(chǎn)生)、植物性大麻素(由植物產(chǎn)生)和合成大麻素。這些分子改變外周和中樞的傷害感受信號(hào)。通過(guò)其神經(jīng)膠質(zhì)作用，它們具有抗痛覺過(guò)敏作用，并可減少神經(jīng)退行性疾病(如退行性脊髓病)(Fine & Rosenfeld 2013, Fernandez-Trapero et al. 2017)。多種內(nèi)源性和外源性配體被認(rèn)為能結(jié)合或修飾CB受體。

外源大麻素

植物大麻素主要來(lái)自大麻，通常比合成化合物更加多樣。大麻酚(CBD)和δ-9-四氫大麻酚(THC)是研究最多的兩種植物大麻素分子；然而有超過(guò)180種化合物。監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的藥物來(lái)自生物來(lái)源，并減少到一個(gè)或兩個(gè)分子。植物來(lái)源的大麻素含有萜烯和類黃酮，它們也具有生物效應(yīng)。各種各樣的化合物導(dǎo)致了不同植物大麻素的復(fù)雜性和不同效果，并且缺乏用于監(jiān)管和研究的商業(yè)可用產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)化。

CBD通常在獸醫(yī)中用于CB2受體的鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)作用。精神作用和鎮(zhèn)靜作用最小，而藥物作用相對(duì)可預(yù)測(cè)(Gamble et al. 2018)。THC是CB1受體的強(qiáng)激動(dòng)劑，盡管它也結(jié)合CB2。它與精神作用、焦慮、心動(dòng)過(guò)速和外周血管舒張有關(guān)，因此THC很難在獸醫(yī)物種中用于醫(yī)療用途。然而，當(dāng)與CBD聯(lián)合使用時(shí)，少量的THC可以顯著提高療效(Vaughn et al. 2020)。

CBD通常在獸醫(yī)中用于CB2受體的鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)作用。精神作用和鎮(zhèn)靜作用最小，而藥物作用相對(duì)可預(yù)測(cè)(Gamble et al. 2018)。THC是CB1受體的強(qiáng)激動(dòng)劑，盡管它也結(jié)合CB2。它與精神作用、焦慮、心動(dòng)過(guò)速和外周血管舒張有關(guān)，因此THC很難在獸醫(yī)物種中用于醫(yī)療用途。然而，當(dāng)與CBD聯(lián)合使用時(shí)，少量的THC可以顯著提高療效(Vaughn et al. 2020)。

大麻和大麻素

印度大麻和大麻都是大麻屬植物。區(qū)別在于四氫大麻酚的含量(大麻中四氫大麻酚的干重< 0.3%)(Deabold et al. 2019)。由于雜交，植物變得極其多樣；因此，從醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，個(gè)體物種并不重要(Solymosi & Kofalvi 2017)。常見植物品種的不同效果基于活性大麻素、萜烯和類黃酮的比例(Piomelli & Russo，2016年)。分析證書提供了給定產(chǎn)品的信息(Wakshlag et al. 2020)。

大麻素的臨床研究

目前不可能向獸醫(yī)推薦一種關(guān)于大麻素的通用方法。法律差異很大，從法律風(fēng)險(xiǎn)很小的地區(qū)，到規(guī)定或銷售藥物屬于刑事犯罪的地區(qū)。這些化合物正在被廣泛使用，并且通常是在沒(méi)有獸醫(yī)監(jiān)督的情況下獲得的，但是獸醫(yī)專業(yè)人員應(yīng)該起到保護(hù)和提供建議的作用，至少在減少傷害方面。繼續(xù)教育培訓(xùn)旨在提高這方面的知識(shí)。

中毒在犬中被廣泛報(bào)道，尤其是四氫大麻酚。臨床癥狀的嚴(yán)重程度各不相同，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、焦慮、感覺過(guò)敏、漏尿、心動(dòng)過(guò)速和死亡。大麻素也是細(xì)胞色素P450酶(尤其是CBD)的有效抑制劑。與其他藥物合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)以評(píng)估肝酶和功能的變化。當(dāng)大麻素與其他通過(guò)鈣通道發(fā)揮作用的藥物(如加巴噴丁)聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)減少劑量，以避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。同樣，四氫大麻酚的血管舒張作用可以改變基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，如腎臟和心臟狀況(Ho et al. 2019)。

內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)是一個(gè)體內(nèi)平衡系統(tǒng)，個(gè)體可能具有極其不同的“基線”活性，導(dǎo)致治療的不可預(yù)測(cè)性。建議從低劑量開始使用植物大麻素，并在幾周內(nèi)逐步滴定。在患有OA的犬中，通常每天口服兩次劑量為2 mg/kg的CBD油，并且已經(jīng)報(bào)道了一定程度的療效；在一些犬中發(fā)現(xiàn)肝酶升高(Gamble et al. 2018, Brioschi et al. 2020, Vaughn et al. 2020)。貓的功效數(shù)據(jù)尚不可用，但它們的藥代動(dòng)力學(xué)似乎與犬有很大不同(Deabold et al. 2019)。新生兒的內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)可能不成熟，肝功能也不成熟，因此懷孕、哺乳動(dòng)物和8周齡以下的動(dòng)物應(yīng)避免使用大麻素。