肝主升、肺主降，肝藏血、肺主氣，二者在維持氣機(jī)運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)氣血津液運(yùn)行方面關(guān)系密切。肝為將軍之官，為剛臟，性動(dòng)用強(qiáng)，為氣之樞。

《知醫(yī)必辨·論肝氣》云：“人之五臟，惟肝易動(dòng)難靜，其他臟有病，不過(guò)自病惟肝一病，即延及他臟?！?/span>《丹溪心法》亦云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有佛郁，諸病生焉?！?/p>

故前人謂“肝為五臟之賊”。筆者通過(guò)30多年的臨床實(shí)踐，以疏肝理肺、清肝瀉肺、調(diào)肝達(dá)肺、滋肝養(yǎng)肺法治療肺系疾病，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下，以伺同道。

肝肺生理相關(guān)

《素靈微蘊(yùn)·卷四》曰：“陰陽(yáng)之升降必由左右，左右者陰陽(yáng)之道路也，右為肺金，左為肝木。”

《本草述鉤元·卷三十一》亦云：“木主升，金主降，升降相配，夫婦之道合，則血得歸藏于肝矣?！薄案螢閷④娭佟薄胺螢橄喔抵佟?。

由此可見(jiàn)，肝為剛臟，為陰中之陽(yáng)，其氣以升發(fā)條達(dá)為順；肺為嬌臟，為陽(yáng)中之陰，其氣以肅降通調(diào)為常，陰升陽(yáng)降，氣機(jī)升降出入調(diào)暢。

則肝氣升而不郁，肺氣降而不滯，氣血流通，陰陽(yáng)平和，呼吸順暢。肝藏血，調(diào)節(jié)血液運(yùn)行；肺主氣，調(diào)節(jié)氣的生成與運(yùn)行。

肺需要血液濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能，肝調(diào)節(jié)血液運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?dòng)。氣為血之帥，血為氣之母，“血之與氣相隨而行，俱榮于臟腑”，二者不可須臾分離。

《血證論》言：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏制，則血脈通暢?！?strong>肺朝百脈，主治節(jié)，全身氣血通過(guò)百脈流經(jīng)于肺，肺氣對(duì)全身氣、血、津液發(fā)揮調(diào)控作用。

肝肺二臟各司其屬，又密切合作，共同調(diào)節(jié)治理血液的運(yùn)行。在五行中，肝屬木，肺屬金。肝木和肺金之間存在相互制約的關(guān)系，金制木使肝以平，故肝肺互用。

一方面若肝用過(guò)強(qiáng)，或木氣怫郁，氣郁化火，最易上迫于肺，木火刑金；另一方面是肺虛不能制肝，因自虛反被肝木所侮。

《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不足，則己所不勝，侮而乘之?！闭菍?duì)肝病傳肺的病傳概括。

《本草述鉤元·鱗部》曰：“皮表者，肺之合也，當(dāng)入太陰肺厥陰肝，以太陰為注經(jīng)之始，厥陰為環(huán)經(jīng)之終?！?strong>《靈樞·經(jīng)絡(luò)》亦云：“厥陰肝之脈復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！?/strong>

闡述了十二經(jīng)脈的氣血流注從手太陰肺經(jīng)開(kāi)始，最后到足厥陰肝經(jīng)，再回流到手太陰肺經(jīng)，肝與肺在經(jīng)絡(luò)上首尾相連，如環(huán)無(wú)端，實(shí)現(xiàn)生理相通。

肝肺病理相及

肝肺生理上相互為用，病理上相互影響。若肝的疏泄功能異常，則可出現(xiàn)兩方面的病理現(xiàn)象：一是疏泄不及，氣機(jī)不暢，氣機(jī)郁結(jié)，津液輸布代謝障礙則停聚為痰為飲。

或氣郁久而化熱，熱傷津液，津聚成痰，痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀。二是疏泄太過(guò)，肝氣亢奮，肝火上炎，循經(jīng)犯肺，肺失清肅。

痰飲、瘀血等這些病理產(chǎn)物反過(guò)來(lái)又是肺系疾病的致病因素，可致肺的功能失調(diào)而出現(xiàn)咳、痰、喘、悶等。

若肝不藏血，既不能制約肝氣升泄太過(guò)，又會(huì)引起血虛或出血，血為氣母，血虛氣亦虛，血脫氣亦脫，氣虛不能攝血致血離經(jīng)脈而出血。

故咯血常因氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)；或熱傷血絡(luò)，血溢脈外；或氣不攝血；或血隨氣逆。病程中有實(shí)有虛。

肝的疏泄功能是調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)血和津液運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

《張氏醫(yī)通》言：“肝臟升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著?！薄蹲x醫(yī)隨筆》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！?/p>

說(shuō)明肝氣條達(dá)，臟腑氣化功能正常，從而不致病。若肝的疏泄、藏血功能失調(diào)，氣血津液輸布受阻，肝肺同病，病位在肺，病源則在肝，故治療既要治肺，更要治肝。

肝木條達(dá)，則肺宣降有度而行治節(jié)之權(quán)，氣機(jī)調(diào)和，則咳、痰、喘、悶自愈。常用于肝郁痰阻證之咳嗽。

若心情抑郁，情志不暢，久之則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液不歸正化，郁而生痰，滯則痰凝，趙獻(xiàn)可云：“七情內(nèi)傷，郁而生痰?！碧禋饣ソY(jié)犯肺而為咳。

《素問(wèn)·咳論》記載：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛。”臨床癥見(jiàn)咳嗽，少痰，咽部痰滯感，胸脅脹悶或痛，舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦。

筆者根據(jù)《證治準(zhǔn)繩》記載“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液隨氣而順”的原則，治以疏肝理氣、化痰止咳，使肝氣條達(dá)，則肺氣自能宣發(fā)肅降。

選方常用四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，再配以行氣化痰之品；入桔?？蔀橹T藥舟楫，引藥上行達(dá)于病所，且與枳殼相配一升一降，升降協(xié)調(diào)。

針對(duì)久咳不已，又伍蟲(chóng)類(lèi)藥之僵蠶，取其走竄之性，搜風(fēng)剔絡(luò)，使肝升肺降，氣機(jī)暢通，氣順痰消，則咳嗽自止。常用于木火刑金實(shí)熱證之咳嗽、咯血。

患者嗜食辛辣厚味，加之平素情緒急躁易怒或情志抑郁，致肝氣郁結(jié)，久郁化火，肝火循經(jīng)上逆迫肺，肺失清肅，輕則咳嗽氣逆，甚則咯血，更嚴(yán)重者因咯血不止而危及生命。

臨床癥見(jiàn)咳嗽，咳黃痰，咯血或痰中帶血，胸脅疼痛，頭暈?zāi)砍?，急躁易怒，咽干口苦，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。

根據(jù)《石室秘錄·卷三》云：“治火何以獨(dú)治肝經(jīng)也？蓋肝屬木，木易生火，故治火者首治肝，肝火一散而諸經(jīng)之火俱散?！?/p>

因此，清肝火為當(dāng)務(wù)之急，治以清肝火、瀉肺熱，常用黛蛤散合瀉白散加減。肝火較甚，見(jiàn)頭暈?zāi)砍?、心煩易怒者，加牡丹皮、梔子、黃芩清泄肝火。

咳血者，酌加仙鶴草涼血止血，白及、花蕊石收斂止血，配伍三七粉、蒲黃炭又能化瘀止血，且止血不留瘀；出血量多者加黃芪補(bǔ)氣攝血。

《醫(yī)貫·卷之三》記載：“世人因郁而致血病者多，凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚則火不得舒，血不得藏而妄行?！币虼?，咯血一證重在清肝瀉肺以求肝平氣降血安。

案例舉隅

患者胡某，女，62歲，2021年11月18日初診。因反復(fù)咳嗽咳黃痰10余年，加重伴咯血就診。

刻下癥見(jiàn)：咯血，血色鮮紅，每日咯血量約10口，咳嗽，咳黃痰、血痰，胸悶氣短，口苦，咽干，納差，寐不安，大便干結(jié)，未解，小便短色黃，平素性急易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。

查體：兩下肺聞及濕性啰音，左側(cè)明顯。胸部CT示：兩下肺支氣管擴(kuò)張伴感染。證屬肝火犯肺，肺失清肅，肺絡(luò)受傷。治以清肝瀉肺、涼血止血。方選黛蛤散合瀉白散加味。

處方：青黛6 g包煎，海蛤殼20 g先煎，丹皮10 g，炒梔子10 g，桑白皮10 g，地骨皮30 g，桔梗15 g，金蕎麥15 g，黃芩10 g，仙鶴草20 g，白及20 g，花蕊石20 g，三七粉3 g沖服，炒蒲黃15 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，每日1劑。囑咯血量增多需住院治療。

2021年11月25日二診：訴服藥3 d后咯血明顯減少，時(shí)見(jiàn)痰中帶血、色暗，服藥7 d后咯血癥狀基本消失，咳嗽減輕，痰白黃量減。

尚有胸悶氣短、口苦、咽干，納可，小便正常，大便偏干，舌紅苔少乏津，脈弦細(xì)數(shù)，為肝火犯肺而成氣陰兩虛，調(diào)整治法以滋肝養(yǎng)肺為主，佐以清肺化瘀止血。

擬方一貫煎合百合固金湯化裁，處方：生地黃10 g，枸杞子10 g，當(dāng)歸10 g，北沙參15 g，百合10 g，麥冬10 g，川楝子10 g，川貝5 g，桔梗10 g，金蕎麥15 g，黃芩10 g，白及10 g，花蕊石20 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，每日1劑。

2021年12月2日三診：癥狀改善，咳減痰少，咯血完全消失。繼守上方去花蕊石，再進(jìn)14劑鞏固療效。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為咯血的病因病機(jī)不外乎熱傷血絡(luò)，氣不攝血或血隨氣逆，瘀血阻絡(luò)、血不歸經(jīng)?；颊哂兄夤軘U(kuò)張病史，屬中醫(yī)“肺癰”范疇。

痰熱與瘀血互結(jié)，蘊(yùn)釀成癰血敗肉腐化膿，肺絡(luò)損傷；再者，患者平素性情急躁，咯血后更加焦慮恐慌，肝疏泄失職，若疏泄太過(guò)，肝氣亢奮，肝火上炎循經(jīng)犯肺，損傷肺絡(luò)。

或肝氣升發(fā)過(guò)盛，氣機(jī)逆亂，使藏血不固，血隨氣逆；或疏泄不及，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)而見(jiàn)咯血。

此案究其病機(jī)為肝郁化火，木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受傷。根據(jù)“急者治其標(biāo)”的原則，宜“止血”為先。然肝為本，肺為標(biāo)，當(dāng)以清肝平木為要，治以清肝瀉肺、涼血止血。

方選黛蛤散合瀉白散加味，方中青黛咸寒入肝，善清肝經(jīng)郁火；海蛤殼苦咸寒入肺，瀉肝清肺化痰；丹皮、梔子二藥增強(qiáng)清肝火之效。

桑白皮、地骨皮、黃芩、金蕎麥清肺瀉火，降氣止咳；仙鶴草涼血止血，白及、花蕊石收斂止血，配伍三七粉、蒲黃炭又能化瘀止血，且止血不留瘀。

上方諸藥合用共奏清肝火、平肝木、瀉肺熱、散瘀血、寧肺絡(luò)之效。

患者支氣管擴(kuò)張多年，痰熱素盛，痰熱、肝火易耗氣傷陰，予一貫煎合百合固金湯化裁滋肝養(yǎng)肺、益氣養(yǎng)陰，佐以清熱止血善其后。