經 皮 球 囊 壓 迫 術（percutaneous balloon compression， PBC）是由Mullan 及 Lichtor等人于1978年首創(chuàng)，并在1983年發(fā)表了采用PBC治療TN的首篇臨床研究報道。PBC在中國的臨床應用起步于 2000 年，遼寧省人民醫(yī)院神經外科的馬逸教授等于2003 年首次報道。PBC 具有微創(chuàng)、高效、簡單及安全等優(yōu)勢，自問世以來即獲得醫(yī)生與患者的青睞。近二十年來，PBC 在國內被廣泛認同和快速普及，其良好的療效和安全性，已得到來自世界各地多個醫(yī)療中心的大量臨床和基礎研究證實，成為治療TN的主要外科手段之一。

本公眾號在前面的經皮球囊壓迫術治療三叉神經痛中國專家共識（2022年神經外科版），已經將神經外科、疼痛科的相關專家共識進行詳述，本次不再累述。本文以此共識為基礎，主要針對經皮球 囊壓迫術（percutaneous balloon compression， PBC）的手術操作技術流程進行逐步的敘述，不足之處，請多批評指正。

（一）PBC術前準備

1、知情同意

與患者及其家屬仔細講解 TN 的主要外科手術方法和各自的優(yōu)缺點，以及 PBC 的療效、并發(fā)癥、手術后注意事項、無效或復發(fā)的后續(xù)處理措施，患方確認行PBC后簽署知情同意書。

（二）術前評估

1.影像學評估： MRI在TN患者PBC術前評估過程中具有重要意義，是排除繼發(fā)性顱內病變的首選工具，推薦顱腦 MRI 薄層掃描，尤其注重觀察患側麥氏囊周圍和橋小腦角區(qū)解剖結構。術前需要完善顱底CT掃描，卵圓孔周圍的顱底骨性結構以確認骨性標志沒有改變，有時骨化的翼棘或翼突韌帶或其它骨孔內骨脊會妨礙穿刺成功。特別是對于有嚴重面部骨折病史或顱面部畸形的患者。

2.術前藥物管理：手術當日停用止痛藥物以方便術后療效評估。參照抗血栓藥物圍術期管理多學科專家共識嚴格管控抗血小板或其他抗凝藥物使用，建議患者術前停用抗凝藥物5-7天。

3.心肺功能及其他基礎疾病的評估：對重要臟器功能進行常規(guī)檢查和實驗室化驗評估。參照美國麻醉醫(yī)師協會標準，推薦術前為Ⅰ~Ⅲ級的患者行球囊壓迫術治療。特別應該高度重視心臟評估，因為一旦進行卵圓孔操作，有相當高比例患者會出現三叉神經抑制反射/三叉神經心反射（Trigemino-Cardiac Reflex，TCR）后繼發(fā)性心動過緩和低血壓，甚至心臟停跳，隨后會發(fā)生反射性血壓升高。多數患者會出現顯著的心率減慢，為此，一些外科醫(yī)生主張在麻醉誘導后進行經皮或經食管放置心臟起搏器。術前伴有重度房室傳導阻滯或心率器。經過阿托品試驗心率不能提升至≥60次/min時，需考慮在術前使用或術中床旁備用臨時心臟起搏

4.精神心理狀態(tài)評估：對于手術前存在嚴重心理障礙的患者，建議暫緩手術，進行精神心理評估和相應治療，待癥狀緩解后再行手術治療。

5.三叉神經功能評估：患者的神經檢查應集中于面部功能，角膜反射和面部任何部位的麻痹都應仔細記錄。此外，三叉神經支配的任何肌肉（咬肌和翼狀?。┕δ軠p弱也應注意。術前應該取出義齒。

（三）手術設備與材料準備

PBC 手術通常在 C 型臂（或 G 臂）X 光機或 DSA 監(jiān)視下施行，亦可采用 3D 打印、神經導航或手術機器人輔助。術前應常規(guī)檢測設備狀態(tài)以確保能夠正常使用。術前準備PBC專用球囊導管和與之相匹配的穿刺針以及可鞘內注射的造影劑。確保球囊導管數量充足，以備術中發(fā)生球囊破裂時使用。

PBC手術流程

（一）手術前安全核查

手術開始前常規(guī)再次確認患者身份、診斷、過敏情況、手術側別、體位和必要設備的準備情況。

手術室布置：

（二）麻醉

推薦在全身麻醉(general anesthesia,GA)下施行手術，在手術過程中患者無痛苦，而且便于心肺功能管理，這是 PBC 有別于其他所有經皮技術的獨特優(yōu)勢。麻醉師需要全程密切關注患者的生命體征，尤其是術中極有可能發(fā)生的三叉神經心血管反射所導致的急劇的心率和血壓變化，及時調整用藥，確保手術過程安全平穩(wěn)。

（三）體位

患者取仰臥位(supine)，頭部自然水平位，略伸展（slightly extended），枕下置墊枕以限制其活動。影像射線處于水平位，其中心點位于外耳道前3cm、顴弓下緣水平，與卵圓孔投影位置相對應。開始穿刺前，拍頭顱側位片或透視確認射線方向與頭部垂直，雙側骨性結構對稱重疊良好。

（四）穿刺卵圓孔

關于卵圓孔穿刺的解剖學基礎，詳見本公眾號之前推文

經皮穿刺卵圓孔路徑的顯微外科解剖（一）

經皮穿刺卵圓孔路徑的顯微外科解剖（二）

1、用乳膠貼覆蓋術側眼部以避免消毒液導致的術后眼部不適。術側面部碘伏消毒。

2、參照經典的Hartel 路徑在患側臉頰上標出3個皮膚標志點：A：對應于皮膚穿刺位置：唇角外側2.5 cm；B：位于顴弓下緣，外耳道 前3.0 cm處；C：A點至瞳孔連線與眼眶下緣的交點。

在經 A 點插入穿刺針之前，術者需要將食指放入患者口腔內，保持緊貼臉頰內側以避免穿刺針刺入口腔。穿刺針進一步向卵圓孔方向前行時需要參照2個平面的交點，一個是通過B點的冠狀面，另一個是通過C點的矢狀面。

3、側位影像上可以看到穿刺針指向由巖骨上緣與斜坡形成的夾角的平分線。從皮膚表面至卵圓孔的距離約 6~8 cm，穿刺針需要依次經過3個解剖結構，即臉頰、翼腭窩和卵圓孔。

當穿刺針到達中顱窩底卵圓孔附近時，用穿刺針前端探索卵圓孔輪廓，通常選擇卵圓孔內下象限將穿刺針深入2-3 mm后不再前行，以避免進入顱內。有時需要多次穿刺方可成功。

多數醫(yī)生選擇C型臂X光機或 DSA側位影像輔助卵圓孔穿刺，也有其他多種方法可供參考，如有學者使用手術機器人或神經導航設備輔助，還有學者選擇 DSA 下的 Dyna?CT 掃描后的三維重建輔助穿刺卵圓孔。

（五）植入球囊導管

在植入球囊導管前，建議使用生理鹽水沖洗導管，其目的在于置換出導管內的空氣，同時也可對球囊導管的質量加以驗證。

撤出穿刺針針芯，通過針鞘置入球囊導管。球囊導管的正常軌跡是經卵圓孔進入麥氏囊，其前端再經過麥氏囊出口進入腦干前蛛網膜下腔。此過程必須嚴格在側位X線影像監(jiān)視下進行，多數情況下，球囊導管呈現拱形向上的“魚竿樣”表現。

需要提醒的是，當球囊導管進入麥氏囊出口后，其前行阻力消失，術者需要嚴格控制進入深度，確保導管前端不得在側位影像上超過斜坡線 5 mm，否則可能導致腦干或其他重要結構損傷。

當導管前行遇到較大阻力、前端扭曲或向上反折時，提示路徑錯誤，切忌強行推進導管，以免刺破硬膜進入海綿竇或損傷顱內血管等其他重要結構；此時需要撤出導管，并將穿刺針后撤少許距離，選擇卵圓孔的其他位置和（或）以不同的角度重新穿刺卵圓孔，再次植入球囊導管。由于麥氏囊大小和麥氏囊與卵圓孔的相對位置關系存在差異，有時需要反復多次調整穿刺軌跡才能獲得滿意結果。完成卵圓孔穿刺撤出針芯時，有時會有腦脊液從套管內溢出，通常是由于穿刺針進入過深或蛛網膜下腔的向下延伸所致，該現象并不能證明穿刺針已經進入麥氏囊內。

（六）充盈擴張球囊

當球囊位于適當位置后，可先緩慢注入造影劑 0.3mL，此時典型側位影像應該表現為尖端指向后顱窩的三角形，提示球囊位置正確，即其前端部分位于麥氏囊出口處，主體位于麥氏囊內。

繼續(xù)充盈擴張直至球囊呈現“梨形”，有時因為麥氏囊較小和 （或）麥氏囊出口較大時，球囊亦可呈現出“啞鈴形”。

如果球囊前端在擴張過程早期即呈現球形擴張，則提示球囊導管植入過深，需要排空造影劑并將導管適當回撤。

當無法獲得滿意形狀時，需要撤出導管并調整穿刺軌跡重新穿刺。通常需要注入造影劑 0.3-1.0 mL，平均約 0.6 mL。當1 mL 造影劑仍然無法獲得所期待的形狀時，需高度懷疑球囊位置是否正確。

針對首次接受 PBC 治療的患者，目前推薦的球囊壓迫時間為 1-2 min。壓迫結束后，抽空造影劑，將導管與穿刺針同時拔出，壓迫穿刺點后以無菌敷料覆蓋，手術結束。術中球囊導管破裂并不多見， 可能源于操作不當、局部瘢痕或解剖異常等因素。一旦發(fā)生，需要更換球囊導管重新植入，切忌回抽造影劑，以避免不必要損傷。

本次主要針對手術操作進行敘述，PBC的手術禁忌癥及適應癥、手術注意事項，術后并發(fā)癥等詳見經皮球囊壓迫術治療三叉神經痛中國專家共識。

參考文獻：（略）

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