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黃疸是新生兒常見的一種現(xiàn)象，當血清膽紅素值 > 85 μmol/L（注：單位換算為 1 mg/dL = 17.1μmol/L）時肉眼即可觀察到皮膚黃疸。膽紅素過高需警惕膽紅素腦病，可以導致嚴重后遺癥或死亡，早期識別具有高危因素的新生兒并及時干預十分重要。以下總結(jié)了生理性、病理性黃疸的特點，并整理 2014 年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》（以下簡稱「2014 版國內(nèi)共識」）[1] 與 2022 年新版美國兒科學會 AAP《胎齡 ≥ 35 周新生兒高膽紅素血癥處理指南》（以下簡稱「2022 版 AAP 指南」）[2] 中關(guān)于高危因素及干預指征部分內(nèi)容。新生兒早期由于膽紅素代謝特點所致，血清未結(jié)合膽紅素升高，并除外各種病理因素。足月兒多在生后 2～3 天出現(xiàn)，4～5 天達峰，輕者僅限于鞏膜、面頸部，重者延至軀干、四肢，2 周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒消退較慢，可延長到生后 2～4 周。（1）日齡不足 24 h 出現(xiàn)黃疸，血清總膽紅素 TSB > 102 μmol/L（6 mg/dL）；（2）足月兒 TSB > 220.6 μmol/L（12.9 mg/dL），早產(chǎn)兒 > 255 μmol/L（15 mg/dL）；（3）血清結(jié)合膽紅素 > 26 μmol/L；（4）TSB 每天上升 > 85 μmol/L（5 mg/dL）；（5）黃疸持續(xù)時間較長，超過 2～4 周，或進行性加重 [3]。新生兒黃疸的病因、發(fā)病機制可概括為膽紅素生成過多（溶血性和肝前性）、肝膽紅素代謝能力低下（肝細胞性）、膽汁排泄受阻（梗阻性和肝后性）[4] 以及腸肝循環(huán)特性 [5]，見表 1。表 1 新生兒黃疸病因及機制（整理自參考文獻 [4-5]） 
2022 版 AAP 指南強調(diào)，每個新生兒生后均應進行高膽紅素血癥高危因素的評估。該指南列舉的高危因素較 2014 版國內(nèi)共識更加全面，包括：（1）較低胎齡（胎齡 < 40 周時，風險隨胎齡的減少而逐漸升高）；（2）生后 24 h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸；（3）產(chǎn)科出院前膽紅素測量值 [經(jīng)皮膽紅素 (TcB)/血清或血漿總膽紅素 (TSB)] 接近光療閾值接近光療閾值；（4）明確的各種原因引起的新生兒溶血，或因膽紅素增長過快而考慮溶血可能 [日齡 ≤ 24 h 時，增加速度 ≥ 0.3 mg/(dL·h)；日齡 >24 h，增加速度 ≥ 0.2 mg/(dL·h)]；（7）有遺傳性紅細胞疾?。ㄈ缙咸烟?6-磷酸脫氫酶缺乏癥）家族史；在光線明亮處觀察皮膚黃疸，色澤鮮艷光亮的明黃考慮為未結(jié)合膽紅素增多，色澤晦暗灰黃或黃綠則考慮結(jié)合膽紅素增多。- 黃疸出現(xiàn)在頭頸部，參考血清膽紅素范圍為 73.5～135.1 μmol/L；
- 延至軀干上半部，參考范圍為 92.3～208.6 μmol/L；
- 延至軀干下半部及大腿，參考范圍為 138.5～282.2 μmol/L；
- 上肢及膝蓋以下，參考范圍為 189.8～312.9 μmol/L；手足心，參考水平 > 256.6 μmol/L [4]。
視覺評估結(jié)果往往不客觀、不準確，還需要其他輔助檢查幫助診斷。目前普遍應用 TcB 測定儀進行篩查，具有無創(chuàng)、操作方便、結(jié)果實時、價格優(yōu)惠等優(yōu)點，可減少臨床不必要采血，便于動態(tài)監(jiān)測膽紅素水平變化。但是由于受到膚色的影響，TcB 與 TSB 水平不全一致，當膽紅素水平較高時，TcB 可能低于實際 TSB 水平，一般 TSB<15 mg/dL 時，二者差值在 3 mg/dL 以內(nèi)。TcB 值超過小時膽紅素列線圖的第 75 百分位時建議測定 TSB，TSB 仍然是診斷高膽紅素血癥的金標準。- 新生兒溶血病時，紅細胞和血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細胞和有核紅細胞增多；
- 可疑新生兒溶血病時行父母血型、新生兒血型及相關(guān)抗體檢查；
- 肝功能檢查看是否存在肝功能受損；血常規(guī)觀察有無炎性指標升高；
- 先天性宮內(nèi)感染的 TORCH 抗體、微小病毒 B19 等病原學檢查；
- 必要時進行紅細胞脆性試驗、G-6-P-D 測定、血紅蛋白電泳除外其他溶血性黃疸；
- 血紅素在分解為膽紅素過程中會釋放一氧化碳，測定氣道中釋放的一氧化碳可以早期預測血膽紅素生成的速度；
- 基因檢測，如 QATP2 和 UGT1 等基因突變與膽紅素代謝相關(guān)；
- 腹部 B 超了解肝膽發(fā)育情況，有無腹腔臟器出血；
1、2014 版國內(nèi)共識的光療及換血標準
胎齡 ≥ 35 周新生兒光療標準參考圖 1，或 TSB 超過 Bhutani 曲線（圖 2）95 百分位數(shù)。出生體重 <2500 g 的早產(chǎn)兒光療標準放寬，參考表 2，換血標準參考圖 3。
圖 1 胎齡 ≥ 35 周的光療參考曲線 [1]
（注：高危因素包括：同族免疫性溶血，葡萄糖–6–磷酸脫氫酶缺乏，窒息、顯著的嗜睡、體溫不穩(wěn)定、敗血癥、代謝性酸中毒、低白蛋白血癥）
圖 2 新生兒小時膽紅素列線圖（Bhutani 曲線）[1]
表 2 出生體重 <2500 g 的早產(chǎn)兒生后不同時間光療和換血血清總膽紅素參考標準（mg/dL） [4]
2022 版 AAP 指南相較 2014 版國內(nèi)共識提高了干預閾值，根據(jù)有無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素，采取不同標準。（3）任何原因引起的溶血性疾?。ò庖咝匀苎约膊?、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥或其他溶血性疾?。?；（5）生后 24 h 內(nèi)臨床狀況不平穩(wěn)。胎齡 ≥ 35 周新生兒光療閾值參考圖 4、5，換血閾值參考圖 6、7。缺乏胎齡 < 35 周的新生兒治療建議，因此早產(chǎn)兒的高膽紅素血癥管理需參考 2014 版國內(nèi)共識。
圖 4 無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素新生兒的光療閾值 [2]
圖 5 有高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素新生兒的光療閾值 [2]
圖 6 無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素新生兒的換血閾值 [2]圖 7 有高膽紅血癥神經(jīng)毒性高危因素新生兒的換血閾值 [2]通過問明病史、觀察皮膚鞏膜、完善相關(guān)檢查，可以盡早發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸并進行干預，減少出現(xiàn)嚴重不良后果。鑒于光療的一些不良反應證據(jù)及提高干預閾值后的安全性證據(jù)，2022 年版 AAP 指南將光療和換血閾值整體提高了一個小的范圍，臨床中醫(yī)生應該靈活判斷病情，選擇合適的干預閾值，并注重膽紅素篩查及出院后隨訪。本文從專業(yè)角度重點闡述了新生兒黃疸的病因、發(fā)病機制、黃疸分類，詳細分析了新生兒病理性黃疸的常見病因和機制。 學會識別新生兒病理性黃疸，熟悉發(fā)生新生兒病理性黃疸的高危因素。 最后根據(jù)指南提出干預標準和措施，幫助臨床醫(yī)師梳理和掌握新生兒黃疸的基本診療知識，減少誤診，及時干預治療，防止危重癥的發(fā)生。 ? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組,《中華兒科雜志》編輯委員會. 新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識 [J]. 中華兒科雜志,2014,52(10):745-748.[2]Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation[J]. Pediatrics,2022, 150(3): e2022058859.[3] 邵曉梅, 葉鴻瑁, 丘小汕. 實用新生兒學 [M].4 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2010:273-274,293.[4] 楊胤穎, 徐靈敏. 新生兒黃疸的早期識別與分級診療 [J]. 中國臨床醫(yī)生雜志,2022,50(03):267-269.[5] 朱琳涵. 母乳性黃疸的診斷和治療 [J]. 中國醫(yī)刊,2016,51(06):1-4.
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