隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國已經(jīng)成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。據(jù)最新版《世界糖尿病地圖（第10版）》顯示，我國的糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.41億^[1]。作為糖尿病的主要微血管并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）已成為迫切需要解決的公共衛(wèi)生問題之一。

為進(jìn)一步提升公眾對DR的重視程度、提高DR治療的可及性，降低DR患者的致盲率，好醫(yī)生特策劃推出《糖網(wǎng)科學(xué)防治，百家先行》系列高端訪談欄目。本期高端訪談特邀廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院樸春麗教授、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院沈云峰教授、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張麗瓊教授為我們分享DR篩查時(shí)機(jī)、篩查頻率，以及DR全程綜合管理策略與經(jīng)驗(yàn)。

樸春麗教授：謹(jǐn)防DR危險(xiǎn)因素，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢

DR是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，DR與糖尿病的病程密切相關(guān)，病程越久，越容易發(fā)生DR。如何做好DR預(yù)防呢？樸春麗教授表示，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，首先都應(yīng)按照指南要求進(jìn)行定期篩查。其次，我們要關(guān)注自身的各種代謝指標(biāo)，尤其是血糖、血壓、血脂、尿酸等，需要進(jìn)行嚴(yán)格控制達(dá)標(biāo)。肥胖與妊娠糖尿病也是DR的高危因素，需要引起高度重視。此外，如果糖尿病患者由于用藥不合理或生活方式不科學(xué)，導(dǎo)致血糖波動較大，穩(wěn)定血糖波動也是減少DR發(fā)生的關(guān)鍵因素。

DR的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要涉及血管和神經(jīng)方面。樸春麗教授表示，從血管的角度而言，持續(xù)的高血糖環(huán)境使血-視網(wǎng)膜屏障在早期即受到損害，通透性增加，微血管滲漏，晚期視網(wǎng)膜新生血管形成，纖維增殖，最終視網(wǎng)膜微血管細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變甚至完全喪失，并出現(xiàn)毛細(xì)血管的無細(xì)胞化。而從神經(jīng)的角度而言，視網(wǎng)膜神經(jīng)病變是DR發(fā)病機(jī)制中的早期事件，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺功能的缺陷發(fā)生在微血管病變之前。糖尿病可導(dǎo)致幾乎所有類型的視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變^[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，DR的發(fā)病因素包括先天體質(zhì)虛弱不足，飲食不規(guī)律，疲勞過度等，隨著糖尿病病程的延長，進(jìn)一步造成肝腎虧虛，并逐漸演變，最終對眼睛造成傷害。雖然DR主要是對眼睛的損傷，但也涉及到了各種臟器并以脾、肝、腎為主，涉及到心、肺。因此，需要多靶點(diǎn)進(jìn)行治療^[3]。

樸春麗教授指出，復(fù)方丹參滴丸是復(fù)方制劑，其中的君藥丹參有“一味丹參抵四物”之說。無論是從中醫(yī)的理論、機(jī)制，還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、循證證據(jù)等方面，我們都期待復(fù)方丹參滴丸對糖網(wǎng)患者會有更好的療效。在臨床中，如果用藥更精當(dāng)，藥物工藝更好，藥量更精準(zhǔn)，對于糖尿病并發(fā)癥，尤其是對DR的療效還是比較值得期待的。

沈云峰教授：把握DR篩查時(shí)機(jī)，將并發(fā)癥扼殺于“萌芽”

糖尿病本身并不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥。沈云峰教授介紹說，糖尿病并發(fā)癥總體上分為兩大類：一類是大血管并發(fā)癥，包括心血管并發(fā)癥與腦血管并發(fā)癥；另一類是微血管并發(fā)癥，包括腎臟并發(fā)癥、視網(wǎng)膜并發(fā)癥以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。這些并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展主要是由于高血糖造成血管內(nèi)皮損傷，引起局部的氧化應(yīng)激升高，使得微血管發(fā)生閉塞或大血管的動脈粥樣硬化等，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病、心肌梗死、腦梗死、眼底微血管閉塞、眼底出血、蛋白尿、腎功能衰竭、糖尿病足等。

談及如何提高DR篩查的精確性，沈云峰教授表示，要遵循我國糖尿病防治指南，合理把握DR的篩查時(shí)機(jī)。對于1型糖尿病，12歲之前發(fā)病者，自12歲起每年篩查；12歲之后發(fā)病者，起病5年內(nèi)篩查，之后應(yīng)每年隨診1次。對于2型糖尿病，應(yīng)在確診時(shí)開始篩查眼底病變，每年隨診1次。由于妊娠期間的代謝改變會加重糖尿病患者DR發(fā)展，對于在懷孕前診斷的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠），應(yīng)在妊娠或第1次產(chǎn)檢時(shí)篩查，妊娠后每3個(gè)月篩查，產(chǎn)后1年時(shí)篩查。

如何根據(jù)DR不同的嚴(yán)重程度選擇合適的篩查頻率？沈云峰教授表示，對于有DR者則應(yīng)增加檢查頻率，輕度NPDR患者每6～12個(gè)月復(fù)查1次；中度NPDR患者每3～6個(gè)月復(fù)查1次；重度NPDR患者隨訪頻率應(yīng)小于3個(gè)月；PDR患者隨訪頻率可考慮1個(gè)月。

尤為引人關(guān)注的是，中西醫(yī)學(xué)雙流匯聚是未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢之一。在DR治療過程中，中西醫(yī)結(jié)合治療相較于單純西醫(yī)治療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在哪里？沈云峰教授認(rèn)為，中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)不同的醫(yī)學(xué)體系，單純用西醫(yī)的理論或角度評價(jià)中醫(yī)是不合適的，中醫(yī)有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)、西醫(yī)是從不同的角度來詮釋DR的發(fā)病機(jī)制，我們可以根據(jù)各自的理論體系來制定合適的治療方案，但無論是單純的西醫(yī)，還是單純的中醫(yī)，這些治療方案可能都存在一定的不足。因此，適時(shí)將中西醫(yī)結(jié)合起來，互為補(bǔ)充，可能更能為患者帶來獲益。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，復(fù)方丹參滴丸參與NPDR的“中西聯(lián)合”治療，能延緩DR進(jìn)展，進(jìn)而降低失明風(fēng)險(xiǎn)?！爸形髀?lián)用”具有藥效互為補(bǔ)充、增強(qiáng)對DR療效、起效更快、疾病治療效果更顯著等優(yōu)勢^[4]。

張麗瓊教授：DR治療要分期，及早診斷是關(guān)鍵

DR是糖尿病微血管病變最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是致盲的主要因素，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量，糖尿病患者發(fā)生DR的比例約為23%^[5]。

張麗瓊教授介紹說，DR分為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)。與NPDR相比，PDR對視力的危害性更大，其可導(dǎo)致嚴(yán)重視力下降甚至完全失明。一項(xiàng)薈萃分析的數(shù)據(jù)顯示，NPDR的發(fā)病率為19.1%，PDR的發(fā)病率為2.8%。我國糖尿病患者的NPDR發(fā)病率遠(yuǎn)高于PDR，因此早期治療尤為重要^[6]。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)重度NPDR甚至是PDR時(shí)，需要內(nèi)分泌科與眼科醫(yī)生協(xié)同診治。

此外，DR科學(xué)分期亦至關(guān)重要。目前，DR的分期方法延用了2014年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組提出的DR分期方法，將DR主要分為六期，前三期為非增殖期，后三期為增殖期。張麗瓊教授表示，處于一二期的糖網(wǎng)人群，可通過血糖控制、定期復(fù)查、輔以藥物治療，若一旦視力下降，應(yīng)立即到眼底病?？七M(jìn)行相關(guān)檢查。若已發(fā)展到三期，需要眼底病醫(yī)生介入治療，通過激光干預(yù)，使病情緩慢發(fā)展。若三期不及時(shí)進(jìn)行激光干預(yù)治療，則可能會快速進(jìn)入四期。

“基層DR防治能力還比較薄弱，專業(yè)眼科醫(yī)療人才和技術(shù)設(shè)備缺乏。為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員在糖網(wǎng)預(yù)防、診斷、治療、管理等方面的能力，滿足更多糖尿病患者的眼健康需求，黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會定期對從事DR診療的眼科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，并組織線上與線下學(xué)術(shù)會議，推動臨床眼科醫(yī)師準(zhǔn)確掌握和應(yīng)用DR診療技術(shù)。”張麗瓊教授指出，“作為黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會眼科分會的主任委員，我非常推崇中西醫(yī)結(jié)合。復(fù)方丹參滴丸對DR具有多途徑、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，具有活血化瘀、理氣消炎的功效，所含丹參酮IIA可改善局部血液循環(huán)，聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)可以提高DR患者的視力。中醫(yī)藥聯(lián)合眼科手術(shù)，可以全面改善DR的治療效果，有效延緩DR進(jìn)展，繼而降低患者失明風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>

參考文獻(xiàn)：

[1]https:///data/en/country/42/cn.html

[2] Wong TY, et al. Diabetic retinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16012.

[3] 段俊國,金明,接傳紅.糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(04):154-155.

[4] Wang Y, Hao L, Huo Z, et al. Chinese Herbal Medicines, 2021.

[5] Liu, Lei et al. “Prevalence of diabetic retinopathy in China: a meta-analysis.PloS one vol. 7,9 (2012): e45264. doi:10.1371/journal.pone.0045264

[6] Liu L, Wu X, Liu L, et al. PLoS One. 2012;7(9):e45264.