▲張忠德，全國(guó)名中醫(yī)，岐黃學(xué)者，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。廣州中醫(yī)藥大學(xué)副校長(zhǎng)，廣東省中醫(yī)院院長(zhǎng)，嶺南甄氏雜病流派第四代主要代表性傳承人。擅長(zhǎng)中醫(yī)辨治肺系病及疑難病，尤其在久咳、頑咳、久喘的中醫(yī)辨治方面有獨(dú)特見(jiàn)解；善用“平調(diào)五臟”治療內(nèi)科及婦兒疑難雜癥。在患者疾病康復(fù)方面，善用個(gè)體化藥膳進(jìn)行預(yù)防與治療。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過(guò)程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過(guò)程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫(kù)中的瑰寶。我們推出【以案說(shuō)醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。

【基本資料】

董某，男，時(shí)年38歲，初診：2005年7月7日。

8年前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，聞及刺激性氣味則咽癢、咳甚，伴咽部異物感，喜清嗓，反復(fù)求治于多家醫(yī)院，給予抗感染、解痙、止咳等西藥治療及中醫(yī)藥治療均未見(jiàn)明顯改善，遂至門(mén)診就診。

【首診證候】

癥見(jiàn)：咳嗽，聞及刺激性氣味及久言時(shí)咽癢、咳嗽，少痰，晨起尤甚，自覺(jué)咽部異物感，四末涼，疲倦乏力，健忘，注意力不集中，陰囊潮濕，納尚可，眠差，二便調(diào)，舌淡胖大，邊有齒印，苔薄白，脈沉。既往慢性咽炎病史近20年。

【辨證論治】

西醫(yī)診斷：喉源性咳嗽。

中醫(yī)診斷：咳嗽。

辨證：脾腎陽(yáng)虛，虛火客咽。

治法：溫補(bǔ)脾腎，利咽化痰。

處方：淫羊藿15克、炒白術(shù)15克、黃精20克、菟絲子15克、前胡15克、紫菀15克、牛膝20克、海蛤殼20克、五味子10克、細(xì)辛3克、巴戟天20克，共7劑。水煎服，日1劑。

【隨診過(guò)程】

二診：2005年7月16日

咳嗽好轉(zhuǎn)，咽部異物感明顯改善，睡眠好轉(zhuǎn)，余癥狀大體同前，納尚可，二便調(diào)，舌淡胖大，邊有齒印，苔薄白，脈沉。上方去牛膝、海蛤殼、五味子、細(xì)辛等；加蜜枇杷葉15克降氣化痰，苦杏仁10克、桔梗10克，一宣一降，熟附子15克能下助腎陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)。共7劑。

三診：2005年8月4日

服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，近1周未繼續(xù)服藥。3日前開(kāi)始出現(xiàn)口腔潰瘍，入睡難，偶有少許咳嗽，咽部異物感，四末轉(zhuǎn)溫，精神可，陰囊潮濕感消失，納可，舌稍紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方去巴戟天、蜜枇杷葉、前胡、桔梗、熟附子等；加牛膝20克引火下行，龍骨、牡蠣各20克平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神，牡丹皮10克清肝火，關(guān)黃柏5克瀉相火。共7劑。

四診：2005年8月27日

口腔潰瘍已愈，睡眠改善，現(xiàn)偶有咳嗽，咽部無(wú)明顯異物感，晨起時(shí)有噴嚏，怕冷，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去牛膝、龍骨、牡蠣、牡丹皮等；加桂枝15克、黨參20克、黃芪30克溫陽(yáng)益氣，炒麥芽30克固護(hù)中焦。共7劑。

后續(xù)間斷門(mén)診復(fù)診3次，隨訪(fǎng)，訴諸癥皆平。

【按語(yǔ)】

喉源性咳嗽是慢性咳嗽中的一種，以陣發(fā)性咽癢而咳，少痰或無(wú)痰或痰黏難咯，咯出為爽，飲水則止為特征，臨床中多見(jiàn)，且治療效果多不理想。《雜病廣要》曰：“久病難痊，先究其起病之源?！被颊哐什坎贿m20余年，每因咽癢而咳，干咳為主，可初步判斷其為咽性咳嗽，加上中下焦虛寒，虛火上炎客于咽喉所致?！端貑?wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！薄捌楹筇熘荆瑲庋?，脾土失健，脾不升清則難以上養(yǎng)于喉，腎主臟腑氣化，腎陽(yáng)不足，氣化不力，津不上承，咽喉失養(yǎng)，虛火上犯咽喉，灼傷咽部津液。二者共同作用于咽，使咽部津液不足，凝結(jié)成痰，引起咽部不適感，進(jìn)一步引發(fā)咳嗽。

治療時(shí)當(dāng)將斂降中下焦之陽(yáng)氣，清咽喉客熱相結(jié)合，把握清補(bǔ)之力，方能見(jiàn)效。觀其過(guò)去中藥處方，或過(guò)于寒冷，或溫補(bǔ)急躁，未能平衡陰陽(yáng)，加之服用過(guò)多抗生素，脾陽(yáng)更損，形成惡性循環(huán)，故久治難愈。故初診時(shí)在諸健脾溫腎之品中，加海蛤殼清咽喉痰結(jié)，急治其標(biāo)，五味子收斂固攝、益氣生津，一則合牛膝收斂虛火，二則防溫補(bǔ)之藥溫燥助火，三則生津潤(rùn)肺滋咽；二診諸癥改善，故加大溫補(bǔ)力度，以熟附子峻補(bǔ)元陽(yáng)；三診出現(xiàn)口腔潰瘍，入睡難等相火旺之象，考慮因溫補(bǔ)太過(guò)或進(jìn)食溫燥等致，治療時(shí)減弱溫補(bǔ)力度，加平肝清肝、清瀉相火之品；四診相火已收，加大健脾益氣力度。治療時(shí)當(dāng)時(shí)刻謹(jǐn)記“以平為期”的法則，方能不急不躁，收長(zhǎng)遠(yuǎn)之功。

（本案編者：何焯根 主治醫(yī)師）

鄭重申明：

由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量?jī)H適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。■

【來(lái)源：張忠德全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室，醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：張忠德 主任醫(yī)師】

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