溫故而知新，重識(shí)克林霉素

天地愛(ài)爾 2023-07-05 發(fā)布于河南

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重新了解克林霉素

注射用克林霉素使用時(shí)無(wú)需皮試，在急診以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)算是比較常用的抗菌藥物之一。而關(guān)于克林霉素的一些知識(shí)點(diǎn)大家還能記得多少呢？

小試牛刀：克林霉素能治療以下哪些疾??？（多選）

A.急性細(xì)菌性上呼吸道感染

B.泌尿系感染

C.感染性腹瀉

D.支原體/衣原體感染

E.皮膚及軟組織感染

F.下呼吸道感染（肺膿腫、膿胸）

G.腹腔感染（腹膜炎、腹腔膿腫）

一起來(lái)尋求最終答案

是否還記得克林霉素屬于哪類(lèi)抗生素？

最近看到這樣一段病程描述，

[支原體培養(yǎng)：解脲支原體陽(yáng)性，對(duì)克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感，根據(jù)藥敏，將抗生素改為克林霉素0.6g 日兩次靜點(diǎn)抗感染治療]

根據(jù)這段描述，大家認(rèn)為有何不妥？

筆者猜測(cè)大概率是將克林霉素誤認(rèn)為克拉霉素了。

首先，克林霉素是林可霉素類(lèi)（又稱(chēng)林可酰胺類(lèi)）抗生素，這類(lèi)就2個(gè)品種，林可霉素和克林霉素（林可霉素半合成衍生物）。而上述敏感藥物中的克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。多西環(huán)素、米諾環(huán)素為四環(huán)素類(lèi)。

補(bǔ)充題外知識(shí)點(diǎn)，解脲支原體是人體正常菌群，一定條件下可致病，算是男女泌尿生殖道支原體感染中最常見(jiàn)的支原體。即便檢測(cè)出陽(yáng)性，如無(wú)泌尿生殖道感染癥狀，也可不用治療。

克林霉素“TA”的抗菌譜有哪些？

能否替代克拉霉素治療支原體？

克林霉素抗菌譜有別于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的，對(duì)非典型病原體是無(wú)抗菌活性，因此不能替代克拉霉素用于治療支原體感染。

克林霉素抗菌譜主要就是革蘭陽(yáng)性球菌球菌和厭氧菌。G+菌如甲氧西林敏感葡萄球菌屬、鏈球菌屬等；厭氧菌如擬桿菌屬、梭桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌等。

克林霉素對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌屬、腸桿菌科等革蘭陰性菌無(wú)抗菌活性。因此對(duì)于常由革蘭陰性菌引起的感染性腹瀉和尿路感染，選用克林霉素是不適合的。

既然克林霉素不能覆蓋革蘭陰性菌，那們針對(duì)細(xì)菌性上呼吸道感染常見(jiàn)的肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌等，能否繼續(xù)選用克林霉素呢？

理論上克林霉素可有效覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌，肺炎鏈球菌、鏈球菌屬以及甲氧西林敏感的葡萄球菌屬，但實(shí)際上目前肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素耐藥率已超過(guò)50%，且均為高度耐藥。CHINET2022，PSSP青霉素敏感肺炎鏈球菌（兒童）對(duì)克林霉素的耐藥率95.7%（圖1），成人90.6%（圖2）；

圖1：PSSP（兒童）對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

圖2：PSSP（成人）對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

克林霉素對(duì)溶血性鏈球菌本身作用差，不如青霉素。同時(shí)目前溶血性鏈球菌對(duì)克林霉素耐藥率也非常高。CHINET2022，A組溶血性鏈球菌對(duì)克林霉素耐藥率87.2%、B組鏈球菌對(duì)其耐藥率60.3%、C組鏈球菌對(duì)其耐藥率60.9%、F組/G組鏈球菌對(duì)其耐藥率分別是81.8%/83.9%。

目前來(lái)說(shuō)，克林霉素?zé)o論是兒童還是成人，單獨(dú)用于治療呼吸道感染顯然是不合適的。

克林霉素目前還適用于哪些感染呢？

克林霉素目前來(lái)說(shuō)應(yīng)用范圍有一定局限性，本身抗菌譜窄，不能有效覆蓋革蘭陰性菌。革蘭陽(yáng)性菌的肺炎鏈球菌和鏈球菌屬對(duì)其又耐藥嚴(yán)重。按抗菌譜來(lái)說(shuō)，克林霉素能覆蓋的還剩甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和厭氧菌。但克林霉素對(duì)MSSA作用同樣差，不如苯唑西林和頭孢唑林，所以在治療皮膚感染或是圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)，即便是針對(duì)金葡菌，也只是充當(dāng)替補(bǔ)位，例如β - 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏。

對(duì)于一些婦產(chǎn)科感染以及腹腔感染，克林霉素僅作為抗厭氧菌藥物，需同時(shí)與抗革蘭陰性菌的藥物聯(lián)合，例如克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，但是如果出現(xiàn)克林霉素+甲硝唑，那就相當(dāng)于沒(méi)有覆蓋革蘭陰性菌，僅是抗厭氧菌×2的重復(fù)用藥。同樣對(duì)于下呼吸道感染肺膿腫、膿胸雖常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，但由于耐藥問(wèn)題和抗菌活性原因，克林霉素同樣也僅作為抗厭氧菌藥物，需與其他抗菌藥物聯(lián)合治療呼吸系統(tǒng)感染。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，克林霉素只是充當(dāng)了硝基咪唑類(lèi)（如甲硝唑）抗厭氧菌作用。

克林霉素使用時(shí)有哪些易被忽略的問(wèn)題？

1.克林霉素靜脈滴注時(shí)，需稀釋成≤6mg/ml濃度的藥液。單次給藥超過(guò)0.6g時(shí)，溶媒需要大于100ml，滴注時(shí)速度不宜過(guò)快，每分鐘不超過(guò)20mg。

2.克林霉素的不良反應(yīng)主要就是胃腸道反應(yīng)，口服后腹瀉多見(jiàn)，注射劑型治療過(guò)程中同樣易引起腹瀉，甚至停藥后數(shù)周仍可發(fā)生假膜性腸炎，使用時(shí)避免合用抗蠕動(dòng)止瀉藥（如洛哌丁胺、地芬諾酯）。這里還要再多數(shù)一句，避免用克林霉素治療急性胃腸炎、腹瀉等，首先感染性腹瀉常見(jiàn)的細(xì)菌：致瀉性大腸埃希菌、空腸彎曲菌、非傷寒沙門(mén)菌、志賀菌，克林霉素并不能有效覆蓋，其次克林霉素本身又極易引起腹瀉。

3.克林霉素是可以增強(qiáng)吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用，導(dǎo)致肌無(wú)力和呼吸抑制或呼吸麻痹，手術(shù)時(shí)使用可用抗膽堿酯酶藥物或鈣鹽改善。圍手術(shù)期預(yù)防選用克林霉素是對(duì)麻醉醫(yī)生的“愛(ài)”，“更深的愛(ài)”就是聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版，胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β -內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。所以一個(gè)克林霉素就能讓麻醉醫(yī)生頭大，如果再配上同樣引起神經(jīng)肌肉阻滯的氨基糖苷類(lèi)。麻醉醫(yī)生內(nèi)心……

開(kāi)篇那道選擇題，你現(xiàn)在心中有答案了么？

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