概述

盡管股動(dòng)脈置管是腦血管造影最常用的血管入路，但是上肢動(dòng)脈置管也可以提供一個(gè)備選入路。

治療原則

了解這一區(qū)域的血管及解剖結(jié)構(gòu)有助于減少并發(fā)癥，并使血管入路建立變得容易。鎖骨下動(dòng)脈在胸廓岀口穿過(guò)第 1 肋后即被稱為腋動(dòng)脈。肱動(dòng)脈是腋動(dòng)脈的延續(xù)，在腋動(dòng)脈穿過(guò)大圓肌下緣后即被稱為肱動(dòng)脈。肱動(dòng)脈沿手臂內(nèi)側(cè)下行到達(dá)肘前窩，然后分叉形成尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈。在肘前窩，肱動(dòng)脈位于肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)、正中神經(jīng)外側(cè)。約 12％的個(gè)體肱動(dòng)脈分叉在異常高位，偶可近至腋下，臨床上這意味著肘前窩可能有兩支小動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，而不是預(yù)料的較大的肱動(dòng)脈。

預(yù)期與潛在并發(fā)癥

可以在腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈水平獲取動(dòng)脈入路。曾有些神經(jīng)外科醫(yī)師喜歡選擇腋動(dòng)脈入路，引用的證據(jù)是較大直徑血管的栓塞事件較少。一般情況下有兩個(gè)基本的肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)：肘前窩皮膚折痕處和上臂近心端距離肘前窩5 ～ 10cm 的肱二頭肌內(nèi)側(cè)。在肘前窩皮膚折痕處，肱動(dòng)脈通常易被觸及，容易穿刺和壓迫，即使在病理性肥胖的患者最近，一些介入科醫(yī)師開始采用橈動(dòng)脈入路，他們列舉了該入路的優(yōu)勢(shì)，如患者舒適和來(lái)自尺動(dòng)脈的側(cè)支灌注。

潛在并發(fā)癥

腋下入路的缺點(diǎn)包括前臂必須伸展導(dǎo)致的不適和與這一位置穿刺點(diǎn)相關(guān)的疼痛。盡管這一入路血栓形成的并發(fā)癥可能較少，但發(fā)展為腋鞘血腫會(huì)導(dǎo)致手臂永久性神經(jīng)功能損害。而且腋鞘血腫分外危險(xiǎn)，因?yàn)榕R床上一系列嚴(yán)重的神經(jīng)受壓可以在無(wú)血腫形成的任何外部征象下發(fā)生，且僅表現(xiàn)為疼痛，而疼痛常是動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無(wú)關(guān)緊要的表現(xiàn)。肱動(dòng)脈入路的局限性包括動(dòng)脈血栓形成的并發(fā)癥，尤其是使用 6F 或更大直徑的鞘時(shí)。幸運(yùn)的是，血栓事件可以通過(guò)有效而簡(jiǎn)便的血栓切除術(shù)解決，如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)常在局部麻醉下即可實(shí)施。Uchino 回顧了其采用肱動(dòng)脈入路進(jìn)行腦血管造影的一大組病例研究，有342例置管，并發(fā)癥發(fā)生率為 2.1％（7 例并發(fā)癥：2 例嚴(yán)重，5 例輕微）。嚴(yán)重的一例患者需要手術(shù)清除巨大血腫，另外一例在被發(fā)現(xiàn)脈搏缺失時(shí)注入尿激酶并成功溶解血栓。在這組病例中，所有發(fā)生并發(fā)癥的患者均恢復(fù)良好。

技術(shù)要點(diǎn)

決定是否使用動(dòng)脈鞘或不使用動(dòng)脈鞘而直接使用導(dǎo)引導(dǎo)管仍存有爭(zhēng)議。尚無(wú)比較兩種技術(shù)的前瞻性研究。然而有些回顧性研究證據(jù)認(rèn)為選擇的導(dǎo)管或鞘越大，入路側(cè)的并發(fā)癥發(fā)生率越高。肱動(dòng)脈入路置管與股動(dòng)脈相似。

（一）入路

（1）穿刺側(cè)的選擇要考慮到患者上肢操作的既往史及雙臂血壓情況。鎖骨下動(dòng)脈近端閉塞臨床上可以是隱匿的，僅當(dāng)雙側(cè)上肢血壓相差 10 ～20mmHg 時(shí)才出現(xiàn)癥狀。

（2）準(zhǔn)備肘前窩和手臂內(nèi)側(cè)近心端。一般選擇右側(cè)手臂，使其近端靠近醫(yī)師，患者取仰臥位。然而在某些病例，選擇左側(cè)，因?yàn)榭梢圆槐亟?jīng)過(guò)右側(cè)的頭臂干到達(dá)主動(dòng)脈弓。鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞患者使用未受影響的一側(cè)。

（3）通過(guò)觸診確定標(biāo)記。在肘前窩觸診肱二頭肌腱。肱動(dòng)脈脈搏位于該肌腱內(nèi)側(cè)。在上臂內(nèi)側(cè)，距離肘前窩5～10cm，觸診肱二頭肌腱下界。

（4）觸診肱動(dòng)脈。

（5）在覆蓋肱動(dòng)脈的皮下和皮下組織注射局部麻醉藥。筆者喜歡用 1％利多卡因和4.25％碳酸氫鈉混合液。

（6）用 11 號(hào)手術(shù)刀小心做一劃痕或戳一切口。

（7）斜面朝上，以 45°角平行動(dòng)脈進(jìn)針。

（8）當(dāng)看到鮮紅的血液從穿刺針孔搏動(dòng)性流出時(shí)，將 J 形導(dǎo)絲導(dǎo)入穿刺針（單壁

技術(shù)）。

（9）保持 J 形導(dǎo)絲在位，移除穿刺針，并將鞘或?qū)Ч芙粨Q，導(dǎo)入肱動(dòng)脈。一般情況下，筆者更傾向于用 4F 鞘或直接置入中間導(dǎo)管或診斷導(dǎo)管。當(dāng)需要交換使用更大直徑的鞘時(shí)（5F或 6F），置鞘之前筆者會(huì)通過(guò)擴(kuò)張器注射維拉帕米 5mg。

（10）穿刺成功后常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行肝素化，使激活凝血時(shí)間處于 250 ～ 300 秒。

操作后注意事項(xiàng)與止血

久經(jīng)考驗(yàn)的動(dòng)脈穿刺后止血方法是直接人工壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。與股動(dòng)脈入路相比，肱動(dòng)脈入路的益處之一是，操作后患者不必臥床制動(dòng)數(shù)小時(shí)。一般情況下，止血后手臂制動(dòng)3小時(shí)，但是患者可被移動(dòng)和出院回家。筆者要求患者在一天中剩下的時(shí)間內(nèi)手臂及手不要參與任何活動(dòng)。第二天可以參加正?；顒?dòng)。心腦血管前沿技術(shù)新進(jìn)展·腦血管分冊(cè)

適應(yīng)證

盡管上肢動(dòng)脈置管可能充滿技術(shù)挑戰(zhàn)性，但對(duì)于合并其他復(fù)雜情況的患者很有用，如腹主動(dòng)脈與髂動(dòng)脈閉塞性病變、腹股溝水平的血管操作、骨盆損傷、腹股溝區(qū)感染、病理性肥胖或其他導(dǎo)致股動(dòng)脈入路禁忌或高危的情況。

替代技術(shù)

一般情況下，肱動(dòng)脈入路作為股動(dòng)脈入路的備選。腦血管造影時(shí)肱動(dòng)脈入路和股動(dòng)脈入路的備選入路有橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的直接穿刺。

風(fēng)險(xiǎn)防范

避免陷入麻煩的要點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)。

（1）在醫(yī)師熟悉肱動(dòng)脈入路這一技術(shù)前，筆者建議使用超聲輔助。在肘窩上下沿著動(dòng)脈移動(dòng)超聲探頭，可以很容易地辨別出肱動(dòng)脈和尺動(dòng)脈分支（非壓縮性的）。很多先進(jìn)的血管穿刺針具有回聲頭端。

（2）在穿刺困難病例時(shí)將穿刺針保持原位觀察。當(dāng)針接近動(dòng)脈時(shí)，針會(huì)搏動(dòng)，典型的是朝向動(dòng)脈。

（3）當(dāng)在肘前窩進(jìn)針時(shí)，如果患者感到銳痛，應(yīng)詢問(wèn)疼痛的位置。當(dāng)針刺到肱骨時(shí)，疼痛位于穿刺點(diǎn)，但是當(dāng)針刺到正中神經(jīng)時(shí)，疼痛會(huì)沿手臂向下放射（神經(jīng)位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)）。

（4）通過(guò)穿刺針進(jìn)入 J 形導(dǎo)絲遇到任何阻力時(shí)，首先要做的事情就是停止進(jìn)導(dǎo)絲。考慮在透視下導(dǎo)入導(dǎo)絲。考慮使用鎳鈦導(dǎo)絲，因鎳鈦合金導(dǎo)絲更長(zhǎng)、更堅(jiān)固，有時(shí)可以通過(guò)狹窄或迂曲的血管。如果 J 形導(dǎo)絲卷曲，撤出導(dǎo)絲，確定針仍在動(dòng)脈內(nèi)。抽出鮮紅色回血，在透視下注入少量造影劑。

（5）監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端（手）缺血。即使是急性肱動(dòng)脈閉塞，仍然可以表現(xiàn)為正常的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，因?yàn)橥ㄟ^(guò)肘部的側(cè)支循環(huán)很豐富。檢查肱動(dòng)脈通暢性的最好方法是確認(rèn)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端脈搏的持續(xù)存在。