肺內(nèi)淋巴結(jié)——說(shuō)點(diǎn)肺話(huà)之肺部結(jié)節(jié)篇

忘仔忘仔 2023-07-03 發(fā)布于山西

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在肺部結(jié)節(jié)的診治過(guò)程中，如果結(jié)節(jié)較小，特別是在＜1cm時(shí)，良惡性的判斷就相對(duì)困難。如果結(jié)節(jié)以純磨玻璃（pGGN）狀態(tài)持續(xù)存在，則惡性可能性較大（惰性），但多數(shù)是可以隨訪觀察。

但如果結(jié)節(jié)為實(shí)性或混合性時(shí)，良惡性質(zhì)的判斷更是困難。常常出現(xiàn)誤診或漏診，其中鑒別診斷不容忽視的病變之一就是肺內(nèi)淋巴結(jié)（IPLN）。

近年來(lái)由于薄層CT的普及，肺部結(jié)節(jié)越來(lái)越多被發(fā)現(xiàn)，包括以肺部結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺內(nèi)淋巴結(jié)也越來(lái)越多被發(fā)現(xiàn)，給臨床醫(yī)生術(shù)前的診斷和決策造成了一定困擾。一些我們認(rèn)為是惡性的結(jié)節(jié)，切除后病理卻是肺內(nèi)淋巴結(jié)。

不同于肺門(mén)淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)，肺內(nèi)淋巴結(jié)（IPLN）是指發(fā)生在第4級(jí)支氣管平面以下、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴結(jié)，其發(fā)生率為 1.5%～7.0%。一般來(lái)說(shuō)，人的支氣管(第1級(jí))至肺泡大致有24級(jí)分支，支氣管（第1級(jí)）分為葉支氣管（第2級(jí)），再分為段支氣管（第3~4級(jí)），逐漸往下為：小支氣管（第5~10級(jí)）、細(xì)支氣管（第11~13級(jí)）、終末細(xì)支氣管（第14~16級(jí)）、呼吸細(xì)支氣管（第17~19級(jí)）、肺泡管（第20~22級(jí)）、肺泡囊（第23級(jí)）最終到肺泡（第24級(jí)）。

肺內(nèi)淋巴結(jié)最早在1964年，Trapnell在進(jìn)行淋巴管造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。

正常情況下，肺內(nèi)淋巴結(jié)在CT影像上是不顯示的，但是在某次感染后出現(xiàn)肺內(nèi)淋巴結(jié)腫大；感染吸收后，腫大的淋巴結(jié)未縮小而在影像上表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。中、老年男性、長(zhǎng)期吸煙者、長(zhǎng)期吸入粉塵的職業(yè)人員多見(jiàn)。

形成原因

肺內(nèi)淋巴結(jié)，目前認(rèn)為是后天形成的。由于吸煙或吸入性粉塵顆粒等被肺內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬分解，因粉塵等刺激在肺間質(zhì)內(nèi)局部形成炎癥和免疫反應(yīng)，從而形成肺內(nèi)淋巴結(jié)。

隨著炎癥的持續(xù)性刺激，淋巴結(jié)周?chē)茉錾?，淋巴濾泡反應(yīng)性增生，導(dǎo)致淋巴結(jié)不斷增大。若再次受到抗原刺激，在肺內(nèi)淋巴結(jié)周邊產(chǎn)生炎性反應(yīng)時(shí)，則出現(xiàn)肺內(nèi)淋巴結(jié)伴周?chē)装Y的特殊狀態(tài)，影像上表現(xiàn)為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。

部分學(xué)者認(rèn)為，肺內(nèi)受細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等病原體感染時(shí)也可形成肺內(nèi)淋巴結(jié)。

有些報(bào)道肺內(nèi)淋巴結(jié)可并發(fā)肺大泡、肺氣腫或特發(fā)性肺纖維化（IPF），并認(rèn)為IPF或肺氣腫可導(dǎo)致淋巴管阻塞，進(jìn)而促使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集在肺外圍實(shí)質(zhì)內(nèi)，進(jìn)而形成肺內(nèi)淋巴結(jié)。

病理特征

肺內(nèi)淋巴結(jié)大體呈暗褐或灰黑色，大部分質(zhì)韌偏硬；顯微鏡下均可見(jiàn)不同程度炭末（或粉塵）沉著。有研究發(fā)現(xiàn)，兒童的肺內(nèi)淋巴結(jié)呈灰紅色，質(zhì)地偏軟，塵細(xì)胞少，而成人者多呈黑色、質(zhì)硬，塵細(xì)胞密集、均見(jiàn)炭末沉著，此外還包括炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、玻璃樣變性、纖維化等。年齡越大，淋巴結(jié)內(nèi)炭末沉著越多、質(zhì)地越硬、色澤越黑。總之，炭末（或粉塵）沉著為病理診斷肺內(nèi)淋巴結(jié)的特征性改變。

影像表現(xiàn)

1.常見(jiàn)于胸膜或葉間胸膜下10mm以?xún)?nèi)，也有報(bào)道距離小于20mm以?xún)?nèi)；或者表現(xiàn)為與胸膜或葉間胸膜相貼的結(jié)節(jié)（稱(chēng)為葉間淋巴結(jié)）。絕大多數(shù)位于雙肺下葉胸膜下，可能是由于肺下葉近胸膜處的淋巴網(wǎng)絡(luò)豐富有關(guān)。其次可見(jiàn)于右肺中葉，上葉比較少見(jiàn)。

2.直徑≤10mm，以5~6mm多見(jiàn)。單發(fā)多見(jiàn)，2 個(gè)次之，3個(gè)或以上少見(jiàn)。

3.典型的特征形狀為三角形，也可以為梭形、圓形或橢圓形，不規(guī)則多角形少見(jiàn)，邊界清楚。

4.多為質(zhì)地均勻?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，極少鈣化。

5.多不伴有肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大。

6.診斷的關(guān)鍵，可見(jiàn)1條或多條線(xiàn)狀影與肺靜脈或胸膜相連，與毛刺征有所不同，其遠(yuǎn)近端粗細(xì)均勻，胸膜側(cè)無(wú)凹陷或局部增厚等改變。病理證實(shí)為增厚的小葉間隔，內(nèi)含增粗的淋巴管，有部分肺內(nèi)淋巴結(jié)與周?chē)戊o脈相鄰。此征象有時(shí)可在軸位或MPR冠矢狀位重建圖上看到，是診斷肺內(nèi)淋巴結(jié)最具有價(jià)值的影像特征。

6.動(dòng)態(tài)隨訪，結(jié)節(jié)一般無(wú)明顯變化，個(gè)別在復(fù)查時(shí)可有增大。

鑒別有困難

肺內(nèi)淋巴結(jié)需要與小肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別。肺內(nèi)淋巴結(jié)除細(xì)線(xiàn)狀影外，邊緣清晰無(wú)分葉，無(wú)毛刺，沒(méi)有磨玻璃暈，少?gòu)埩Φ仁桥c肺癌鑒別的關(guān)鍵。

對(duì)懷疑肺內(nèi)淋巴結(jié)的病例，必須行薄層CT掃描，推薦至少1.5mm及以下。正常5mm層厚的CT圖像上，肺內(nèi)淋巴結(jié)可由于部分容積效應(yīng)表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而且對(duì)線(xiàn)狀影及病變形狀的顯示也欠清晰。

如果行CT增強(qiáng)檢查，部分肺內(nèi)淋巴結(jié)有強(qiáng)化，強(qiáng)化程度在36~85HU之間（平均約66.6HU），其CT值范圍與肺惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度（約20~108HU）有所重疊，故與肺惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定困難。

當(dāng)然如果有很典型的三角形的特征影像，有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生也會(huì)出肺內(nèi)淋巴結(jié)的報(bào)告。

臨床處理

對(duì)于獨(dú)立的肺內(nèi)淋巴結(jié)，臨床處理主要以CT檢查隨訪為主。典型的影像容易診斷，但如果不典型，或是多個(gè)結(jié)節(jié)，認(rèn)定為肺內(nèi)淋巴結(jié)就有困難。就算你覺(jué)得這個(gè)結(jié)節(jié)好像是肺內(nèi)淋巴結(jié)，你也不敢輕易下這個(gè)結(jié)論。需要采用多平面重建技術(shù)（MPR）重建圖像，橫斷面、矢狀面及冠狀面多方位的全面分析，觀察形狀、位置、尋找那幾條特征的線(xiàn)狀影。

如果肺內(nèi)淋巴結(jié)伴周?chē)装Y，影像上表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，很難與肺微浸潤(rùn)性腺癌鑒別。除非這個(gè)小肺癌結(jié)節(jié)有典型的分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等惡性表現(xiàn)的征象，但＜1cm的小結(jié)節(jié)的惡性影像特征絕大多數(shù)不典型，有時(shí)通過(guò)PET-CT也很難確診（若＜8mm）。如果無(wú)法通過(guò)肺穿刺活檢明確的話(huà)，最終需要進(jìn)行胸腔鏡切除病理活檢證實(shí)。

如果出現(xiàn)在原發(fā)性肺癌或其他惡性腫瘤的患者中，其周?chē)男〗Y(jié)節(jié)的鑒別診斷十分重要，肺內(nèi)淋巴結(jié)容易被誤認(rèn)為單獨(dú)的腫瘤或轉(zhuǎn)移灶。這個(gè)時(shí)候處理起來(lái)就比較棘手，直接影響到后面的治療。

科普知識(shí)，不做為臨床診治依據(jù)。

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