一名60歲的男子，以“突發(fā)胸痛4天，伴勞力性呼吸困難2天”之主訴入院。

4天前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)胸痛，隨呼吸加重吸氣相較明顯，伴寒戰(zhàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，自測(cè)體溫為38.5°C，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，查心電圖: 竇性心動(dòng)過(guò)速、前壁異常Q波，胸片：雙下肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液。考慮為肺部感染，給予頭孢類抗感染(具體不詳)、氨茶堿解痙等治療，患者癥狀未見(jiàn)明顯緩解。

2天前患者自覺(jué)活動(dòng)后呼吸困難，上樓、爬坡后較為明顯，不伴心悸、出汗、黑朦等，未服用任何藥物，休息數(shù)分鐘后可緩解。今日為進(jìn)一步明確診斷遂來(lái)我院就診。急診查心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V2-V3 ST段抬高0.2mv-0.4mv，遂以“急性冠脈綜合癥、肺炎”收入我科。

既往史：18年前行膽囊切除術(shù)，有高血壓病史10余年，最高收縮壓159mmHg，舒張壓不詳，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片20mg bid控制，控制尚可；糖尿病病史3月余，最高空腹血糖15.1mmol/L，長(zhǎng)期口服二甲雙胍控制，自訴控制尚可。否認(rèn)冠心病、傳染病病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。

入院后積極復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，血常規(guī)WBC：19.01x10⁹/L↑，N%：90.2 %↑；NT-proBNP：1734ng/L↑；肝功能: 總蛋白：59g/L↓，白蛋白: 32g/L↓；糖化白蛋白：28.4%↑，空腹血糖：8.4mmol/L↑；肌鈣蛋白、腎功能、凝血系列未見(jiàn)明顯異常。入院心電圖：Ⅱ ST段抬高約0.1mv、V2-V3 ST段抬高約0.2mv-0.4mv（圖1）

圖1 入院心電圖

結(jié)合上述輔助檢查結(jié)果，初步考慮①胸膜炎、肺部感染；②冠心??？③原發(fā)性高血壓2級(jí)高危；④2型糖尿病。

積極抗感染治療、冠心病二級(jí)預(yù)防治療，控制血壓、血糖等。

患者胸痛明顯好轉(zhuǎn)，心臟彩超提示：左房增大，左室搏動(dòng)減弱，少量心包積液，EF：39%；心電圖及心肌壞死標(biāo)記物無(wú)動(dòng)態(tài)改變；血常規(guī)：WBC: 15.02x10⁹/L↑，N%：81.1 %↑。

考慮患者血象升高、有心電圖改變，呼吸困難等癥狀，第一次修正診斷①心包心肌炎? ②胸膜炎、肺部感染③冠心病? ④原發(fā)性高血壓2級(jí) 高危 ⑤2型糖尿病。

兩天后患者胸痛徹底消失，心電圖V2-V3 ST段明顯回落（圖2），心肌壞死標(biāo)記物無(wú)動(dòng)態(tài)改變。血常規(guī): WBC：11.84x10⁹/L↑，N%：80.5%↑，糖化血紅蛋白：9.20↑，糖化白蛋白：23.0↑

圖2 兩天后復(fù)查心電圖

圖3 右側(cè)胸腔積液，肺底炎性改變

結(jié)合患者心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)減低，心電圖呈動(dòng)態(tài)演變，應(yīng)該考慮何種疾?。柯斆鞯淖x者猜出來(lái)了嗎？

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表1 胸痛的常見(jiàn)病因

第一步：采集病史

• 胸痛誘因、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素、部位及放射部位；

• 是否有高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史等；

• 是否有長(zhǎng)途乘車和飛行史、下肢靜脈炎、骨折、臥床等；

• 是否有肺大皰、肺結(jié)核等慢性肺病病史或劇烈咳嗽、體型瘦長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素。

第二步：胸痛的初步判定

• 胸痛部位與放射部位

• 胸痛的性質(zhì)與程度

• 胸痛的持續(xù)時(shí)間

表1 胸痛的持續(xù)時(shí)間與相關(guān)疾病

• 胸痛的伴隨癥狀：

• 胸痛的誘發(fā)和緩解因素

表2

第三步：體格檢查：強(qiáng)調(diào)有針對(duì)性地根據(jù)病人的病史特征進(jìn)行重點(diǎn)體查

• 生命體征：血壓（四肢）、脈搏、呼吸、體溫及患者的一般情況及意識(shí)等；

• 頸部：異常血管搏動(dòng)（主動(dòng)脈弓部夾層）；頸靜脈充盈或怒張（心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；氣管偏移（氣胸）；

• 胸部：重點(diǎn)檢查。胸廓單側(cè)隆起，局部皮膚異常及觸痛壓痛；肺部呼吸音改變、胸膜摩擦音；心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音等；

• 腹部：壓痛（劍突下、膽囊區(qū)）；

• 下肢：腫脹（深靜脈血栓）。

第四步：輔助檢查

• 強(qiáng)調(diào)心電圖是胸痛診斷中的常規(guī)項(xiàng)目，其次是X線胸片；

• 在不能排除心肌梗塞和肺栓塞時(shí)，心肌損傷標(biāo)志物和D-二聚體也是必查項(xiàng)目；

• 懷疑主動(dòng)脈夾層，盡快完成主動(dòng)脈螺旋CT；

• 對(duì)反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人仍需建議冠狀動(dòng)脈造影檢查。

圖1 胸痛的臨床分析思路

胸痛診斷的臨床思維采用重點(diǎn)排除法，根據(jù)病史特點(diǎn)，確立重點(diǎn)疾病譜，由重到輕逐一排除。診斷要求快速準(zhǔn)確，確定高危胸痛患者并納入快速處理通道。對(duì)不明診斷的患者應(yīng)常規(guī)留院觀察6~8小時(shí)，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等嚴(yán)重事件。

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