·伏邪是邪氣伏匿隱藏于機(jī)體而伺機(jī)發(fā)病的一種致病因素，泛指一切伏而不即發(fā)的致病邪氣，具有動(dòng)態(tài)變化性、時(shí)間性、空間性及隱匿性等特征。

·邪伏三焦為小兒不明原因發(fā)熱的關(guān)鍵病機(jī)，患兒多表現(xiàn)出濕熱伏邪的特征，兼夾伏毒、伏瘀之象。臨證治療需重視三焦同治而各有側(cè)重，基本治則為消泄伏邪、疏利三焦，其中以消泄?jié)駸岱盀橹?，兼顧毒瘀伏邪?/p>

小兒不明原因發(fā)熱是兒科常見的疑難疾病之一，指發(fā)熱超過3周，口腔溫度至少3次>38.3℃，或在1天內(nèi)至少3次體溫波動(dòng)>1.2℃，經(jīng)過至少1周在門診或住院的系統(tǒng)全面檢查后仍未能明確診斷的疾病。本病病因復(fù)雜，且臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，故西醫(yī)在未能明確病因?qū)W診斷時(shí)難以進(jìn)行針對性治療。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治，治療本病有獨(dú)特優(yōu)勢且已顯示出較好的臨床療效。

國醫(yī)大師、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師丁櫻認(rèn)為，小兒不明原因發(fā)熱屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，病程較長，可從邪伏三焦論治。小兒臟腑嬌嫩，感邪后易出現(xiàn)臟腑氣血陰陽失調(diào)，致伏邪隱匿三焦，則三焦氣機(jī)不暢、水谷之道不通，終致濕熱毒瘀蘊(yùn)結(jié)，出現(xiàn)復(fù)雜熱證。筆者跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將丁櫻從邪伏三焦論治小兒不明原因發(fā)熱的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

“三焦伏邪”的含義

三焦運(yùn)行水液，主持氣化，聯(lián)系五臟六腑，輸送氣血津液至全身，且對水液代謝和氣化運(yùn)動(dòng)具有協(xié)同調(diào)節(jié)作用。三焦由膜和腔共同構(gòu)成，遍布全身，內(nèi)至臟腑，外至皮毛，聯(lián)系著人體的各組織臟器，并涉及全身膜組織中的淋巴、循環(huán)、網(wǎng)狀內(nèi)皮及間質(zhì)組織等。丁櫻將三焦具象為“三焦膜網(wǎng)”，認(rèn)為三焦膜網(wǎng)在機(jī)體中分布廣泛，縱橫交錯(cuò)，是邪氣侵犯和容易伏匿之處，而藏匿的邪氣與正氣交爭于三焦膜網(wǎng)，可導(dǎo)致氣化不利，出現(xiàn)正邪進(jìn)退于表里、呈屢屢來回之勢，從而使疾病纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作。

伏邪是邪氣伏匿隱藏于機(jī)體而伺機(jī)發(fā)病的一種致病因素，泛指一切伏而不即發(fā)的致病邪氣，具有動(dòng)態(tài)變化性、時(shí)間性、空間性及隱匿性等特征。動(dòng)態(tài)變化性即邪氣性質(zhì)、位置等可發(fā)生變化；空間性即邪氣可藏伏體內(nèi)之臟腑、三焦膜網(wǎng)中；時(shí)間性即邪氣先伏而后行，機(jī)體不即時(shí)發(fā)病；隱匿性即邪微潛藏伏匿于膜原、肌腠、肌核、脂膜等，伺機(jī)發(fā)病。各種致病邪氣潛伏隱匿于三焦，致三焦郁滯不通，氣化失司，水道不利，無力輸送氣血津液至五臟六腑，且氣、血、水運(yùn)行通路受阻，產(chǎn)生痰濕、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)；同時(shí)，伏邪動(dòng)態(tài)變化，亦可隨三焦變動(dòng)而遷移至臟腑深部，遇外邪引觸或正氣虧虛而致病。

關(guān)鍵病機(jī)為邪伏三焦

三焦是氣機(jī)升降出入的樞紐，總領(lǐng)五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)之氣，具有調(diào)和內(nèi)外、榮養(yǎng)臟腑、宣通上下的作用，故疑難雜癥可從三焦論治。除發(fā)熱外，小兒不明原因發(fā)熱多無其他典型臨床癥狀及體征，病機(jī)不宜簡單歸類為一般外感六淫所致發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱等。丁櫻認(rèn)為，小兒發(fā)熱的“不明原因”在于邪氣多樣且伏匿深藏，此伏邪既包括六淫、瘟疫之氣、痰、瘀血、水飲、食積、蟲積等，又包括腫塊、過敏原、藥物副作用（如長期、大劑量使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等）、放射線、PM2.5及工業(yè)污染產(chǎn)生的有毒物質(zhì)等，臨床中不易辨明病因病機(jī)。丁櫻通過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不明原因發(fā)熱的患兒多于前期治療其他疾病時(shí)運(yùn)用大劑量、長療程的抗生素，或聯(lián)合使用抗病毒、激素類藥物，或中藥投以清熱解毒、滋陰降火等品，此類藥物多寒涼、溫燥，運(yùn)用過多易困遏氣機(jī)，致三焦氣化失常，氣不布津，無力行血，氣滯血瘀津停，內(nèi)生濕、熱、瘀、毒等伏藏三焦，伺機(jī)而發(fā)?；純核≈斡蚓徑夂?，雖已不表現(xiàn)明顯不適癥狀，但三焦伏邪暗藏并繼續(xù)侵害機(jī)體，一旦發(fā)病則可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱（以低熱為主）、頭胸身不適、惡心嘔吐、倦怠乏力等。

邪氣長期伏匿機(jī)體三焦，寒、熱、虛、實(shí)性質(zhì)不明，表、里、臟、腑部位不清，待機(jī)體內(nèi)外陰陽平衡失調(diào)、氣血失和，觸動(dòng)伏邪，導(dǎo)致三焦功能失司，氣機(jī)壅滯，郁久化熱，隱而發(fā)病。若機(jī)體正氣不足，三焦?jié)?、熱、瘀、毒等伏邪相互搏結(jié)，加重氣機(jī)郁滯，又灼血成瘀，加重瘀血內(nèi)蓄，導(dǎo)致濕熱、毒瘀膠結(jié)，進(jìn)一步損傷機(jī)體正氣，形成惡性循環(huán)，使疾病纏綿難愈。因此，小兒不明原因發(fā)熱一般病程較長、反復(fù)發(fā)作，且病邪性質(zhì)、部位不易明確。

綜上，丁櫻確立以邪伏三焦為小兒不明原因發(fā)熱的關(guān)鍵病機(jī)。臨床中患兒多表現(xiàn)出濕熱伏邪的特征，兼夾伏毒、伏瘀之象。濕熱伏于三焦，癥見發(fā)熱以午后熱甚、綿綿不已，面色黃暗、如油垢狀，倦怠乏力，四肢困重，惡心嘔吐，口淡，納差，小便短赤渾濁，大便干結(jié)或溏滯不爽，舌質(zhì)淡、舌邊緣及舌尖質(zhì)偏紅，舌苔黃膩或潤，脈濡或滑數(shù)或緩數(shù)。毒瘀伏于三焦，癥見發(fā)熱無定時(shí)，或日晡發(fā)熱，汗出熱亦不退，口渴或不渴，唇燥，面色黃暗，鼻頭前部及額上有紫赤之色隱現(xiàn)于皮下，舌質(zhì)紅或紫、舌下靜脈曲張，舌苔黃或厚膩，脈沉數(shù)。

治以消泄伏邪、疏利三焦

臨證治療小兒不明原因發(fā)熱需重視三焦同治而各有側(cè)重。丁櫻提出本病的基本治則為消泄伏邪、疏利三焦，其中以消泄?jié)駸岱盀橹?，兼顧毒瘀伏邪?！杜R證指南醫(yī)案》言“濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣”，《溫病條辨》言“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，提示治療濕熱伏邪宜以消泄之法濕熱并治。一則分泄消解，使?jié)駸岱跋嚯x，根據(jù)濕熱偏重，除濕與清熱各有側(cè)重，若濕重則先除濕再清熱，如《溫?zé)嵴摴{正》所言“陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽氣得通”，若熱重則先清熱再除濕，以斷其蒸騰彌漫之勢；二則通過疏利三焦氣機(jī)，暢通水谷之道，使邪有出路，濕熱伏邪可泄而走之、泄而透之。具體治法主要為清利濕熱、宣通三焦和疏暢氣機(jī)、調(diào)達(dá)三焦兩種，前者側(cè)重于宣發(fā)上焦肺氣，清除中焦脾胃濕熱，淡滲分消下焦伏邪，常用三仁湯、黃芩滑石湯、杏仁石膏湯；后者側(cè)重于疏調(diào)暢通三焦氣機(jī)，氣機(jī)順則道路通，邪氣泄而自消，常用升降散、達(dá)原飲、小柴胡湯。

清利濕熱，宣通三焦

邪伏中、上焦，三仁湯主之：三仁湯有輕解上焦、宣通中焦、清熱利濕的作用，常用于治療邪伏中、上焦?jié)裰赜跓嵴?。臨床表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)、午后熱甚，少汗、以黏汗為特征，伴有表情淡漠，面色淡黃，身重肢倦，胸脘痞悶，惡心嘔吐，納呆，小便量少色黃，大便溏滯不爽，舌苔白膩，脈濡緩。方中苦杏仁、豆蔻、薏苡仁配伍通草、滑石、竹葉以通利三焦水道，體現(xiàn)開上、暢中、滲下之用，其中苦杏仁用量較大，一般為15~25g，使用時(shí)須經(jīng)過炮制，或炒制或蜜制，以減輕毒性。若中焦?jié)駶?、氣滯較重所致的惡心、嘔逆、脘腹脹滿明顯，可加藿香、佩蘭化濕和胃，紫蘇葉行氣寬中，焦三仙暢通三焦谷道；若患兒體弱，且伴有皮膚微熱、口渴咽干、舌苔黃等伏毒較輕表現(xiàn)，可加蒲公英10~15g，其藥性相對平和，解毒而不損傷脾胃，可久服而無礙；若伏毒較重，如咽喉腫痛或見膿點(diǎn)，加重樓、冬凌草清解伏毒，其中冬凌草尤適用于咽紅、咽痛等癥，一般用量為10g；若見舌質(zhì)紫、舌下靜脈曲張等伏瘀之象，可加牡丹皮、赤芍、絲瓜絡(luò)涼血活血、化瘀通絡(luò)。

邪伏中、下焦，黃芩滑石湯主之：黃芩滑石湯宣通發(fā)散濕郁與透發(fā)消解郁熱并舉，常用于治療邪伏中、下焦?jié)駸岵⒅卣?。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出熱解、繼而復(fù)熱，渴不多飲，胸悶腹脹，小便不利、色黃，大便溏滯不爽，舌苔淡黃、滑膩，脈濡緩。方中黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，滑石配伍茯苓、豬苓、通草、大腹皮以淡滲利濕、行水利尿，使熱隨濕泄，隱匿的濕熱伏邪從小便而解。該方具體使用時(shí)需注意兩點(diǎn)，一是黃芩性涼而有寒凝冰伏之虞，故用量宜小，一般為3~6g；二是因豆蔻辛溫燥烈，恐其溫燥生熱而致伏邪不解，故使用時(shí)宜減去該藥。若伴有濕熱黃疸，可加茵陳、青蒿利濕退黃；若見鼻塞、鼻癢、流涕等鼻炎癥狀，可加蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷宣通鼻竅；若見咽喉腫痛、口渴、小便黃赤、大便干結(jié)等毒瘀化火之象，可加金銀花、半枝蓮、益母草、郁金等清熱解毒、活血化瘀。

邪伏上、中、下三焦，杏仁石膏湯主之：杏仁石膏湯宣通上焦肺氣，運(yùn)化中焦脾濕，分利下焦?jié)駸?，使?jié)駸岱暗萌?，陽氣得通，可治療邪伏上、中、下三焦?jié)駸岵⒅卣?。臨床表現(xiàn)為身熱，口干口渴，心煩，脘腹痞悶，惡心，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈沉或弦數(shù)。方中苦杏仁、石膏宣發(fā)上焦，生姜、半夏通調(diào)中焦，枳實(shí)寬中下氣，黃柏直清下焦，梔子通行三焦，共奏清泄三焦熱邪兼燥濕利濕之效。其中梔子、黃柏有苦寒之弊，用量宜小，一般為3~6g，患兒體重40kg以上可用至9g，但最大量不宜超過9g。若見咳嗽、咯痰等肺氣不宣表現(xiàn)，可加浙貝母、前胡、枇杷葉等宣肺透熱；若見鼻塞、流涕、無汗等風(fēng)熱表證，可加荊芥、防風(fēng)、薄荷疏風(fēng)解表；若見尿頻、尿急、尿痛等膀胱濕熱癥狀，可加車前子、白茅根、蘆根清熱利尿、疏利下焦。

疏暢氣機(jī)，調(diào)達(dá)三焦

疏暢氣機(jī)、調(diào)達(dá)三焦臨證常用升降散、達(dá)原飲、小柴胡湯。其中升降散偏于升清降濁、清解郁熱、疏利三焦氣機(jī)，丁櫻將其作為治療小兒不明原因發(fā)熱的開路方，每方必合用之，認(rèn)為其可順應(yīng)火熱開散之勢，使郁熱透發(fā)而解，有透熱轉(zhuǎn)氣之妙。達(dá)原飲偏于疏利透達(dá)三焦膜原伏邪，可直搗伏邪藏匿之巢穴，使邪氣速離三焦膜原，用于治療惡寒發(fā)熱不休，甚或壯熱月余不退，或但熱不寒、晝夜發(fā)熱、日晡益甚等癥狀。其中草果辛香燥烈，用量以1~3g為宜。小柴胡湯偏于調(diào)轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)以調(diào)暢氣機(jī)、疏解郁熱，在小兒不明原因發(fā)熱的治療中主要針對寒熱往來、口苦咽干、不思飲食等寒熱錯(cuò)雜癥狀而用。

臨證時(shí)，上述兩種治法需靈活運(yùn)用，一般多兩法合用，清利濕熱與疏暢氣機(jī)并行，共祛三焦伏邪。同時(shí)需重視發(fā)熱病程中熱勢的變化，若患兒體溫一直在37.3~38.4℃之間波動(dòng)，說明伏邪較輕，予升降散配伍苦杏仁、薏苡仁輕宣透邪、除濕化熱，加柴胡和解少陽，或用柴胡、黃芩和解退熱，加檳榔、厚樸開達(dá)三焦膜原、逐邪外出；若患兒反復(fù)高熱、低熱交替出現(xiàn)，尤其在就診前一周內(nèi)體溫持續(xù)高于38.5℃，說明伏邪較重，予升降散升清降濁、調(diào)暢三焦氣機(jī)以開路，配伍柴胡、黃芩和解退熱，且用量宜大，柴胡為15~30g、黃芩為10~15g，加檳榔、厚樸、知母、白芍行氣化濁、養(yǎng)陰清熱，并加苦杏仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉清熱利濕、通利三焦水道。

丁氏柴仁升降湯

丁櫻將小柴胡湯、三仁湯、升降散、達(dá)原飲進(jìn)行化裁，自擬丁氏柴仁升降湯，作為治療小兒不明原因發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)方。藥物組成（具體劑量可隨患兒年齡、體重等進(jìn)行調(diào)整）：

柴胡15g，薏苡仁30g，炒苦杏仁15g，茯苓10g，厚樸9g，檳榔9g，僵蠶6g，蟬蛻6g，姜黃9g，大黃9g，甘草6g。

三焦為少陽升降之樞機(jī)，故用柴胡疏利少陽、通達(dá)陽氣，助三焦氣機(jī)升降如常。具體使用時(shí)，丁櫻將柴胡分為小、中、大三種劑量，即小劑量3~5g升舉陽氣、中劑量8~12g疏肝解郁、大劑量15~30g和解退熱。對于發(fā)熱患兒，常用大劑量柴胡，且劑量20g以上者必囑去滓重煎以去除柴胡辛散之性。薏苡仁、炒苦杏仁取三仁湯之意，其中薏苡仁健脾益氣、利水滲濕，使?jié)駸嶙韵陆苟ィ?歲以上患兒多用30~45g，14歲以上熱象明顯的患兒可用至60g?！稖?zé)嵴摗费裕骸靶傲羧?，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)之杏、樸、苓等類?！逼渲锌嘈尤书_上，宣肺降氣，助上焦肺之氣化，通調(diào)水道以除濕；厚樸暢中，理氣化濁除濕，振奮中焦脾陽，溫運(yùn)氣機(jī)；茯苓導(dǎo)下，利水滲濕健脾，滲利下焦膀胱濕濁，三藥相伍，和解少陽氣機(jī)、分消三焦?jié)裥?。檳榔破氣消滯、除伏邪、通谷道、疏利三焦，與厚樸配伍，寓達(dá)原飲之開達(dá)膜原、逐邪外出之意。檳榔、厚樸雖可直達(dá)膜原，然半表半里之伏邪難以速解，故可借柴胡疏利升發(fā)且直入半表半里之性，使伏邪速離膜原、速出半表半里。僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃取升降散升清降濁、清解郁熱、消泄伏邪之用，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏消泄?jié)駸?、疏利三焦之效?/p>

若見發(fā)熱無定時(shí)，體溫一般在38℃左右而不超過38.5℃，但自覺不熱、口不渴、舌質(zhì)暗或伴瘀點(diǎn)、瘀斑等毒瘀互結(jié)之象，可加丹參、赤芍、牡丹皮化瘀滌邪；兼小便不利加蒲黃化瘀利尿，兼便秘加桃仁活血化瘀、潤腸通便。若中焦?jié)駸岚Y狀明顯，可加蒼術(shù)、陳皮、清半夏健運(yùn)脾土、祛濕和胃；若下焦?jié)駸岚Y狀偏重，加茯苓、黃柏、梔子清熱利濕、通利下焦。若伴見表寒證，可加桂枝、防風(fēng)、羌活、細(xì)辛解表散寒，表熱證可選加桑葉、菊花、薄荷、葛根疏散風(fēng)熱。若食積中阻而熱郁明顯，加焦三仙、雞內(nèi)金、枳殼消食和中；若食積化熱成毒，可在消食和中基礎(chǔ)上加連翹解毒散結(jié)、化積祛毒；若惡心嘔吐明顯，加藿香、竹茹和胃止嘔。（鄭海濤  河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）