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圍術(shù)期少數(shù)心肌缺血患者包括原有心臟疾病患者可主訴心前區(qū)不適或心絞痛。但是圍術(shù)期大多數(shù)心肌缺血患者因麻醉、手術(shù)、鎮(zhèn)靜術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等可掩蓋、忽略或不能主訴心肌缺血所引起的多種癥狀與體征。尤其是手術(shù)中，處在麻醉狀態(tài)下的患者，更不會(huì)準(zhǔn)確向麻醉醫(yī)師提供準(zhǔn)確的信息。因此，在手術(shù)刺激、循環(huán)波動(dòng)以及各種儀器設(shè)備干擾下，更加需要麻醉醫(yī)師具有準(zhǔn)確判斷患者心臟狀態(tài)并及時(shí)處理的能力。
心臟問(wèn)題，無(wú)疑是致命的。任何小的問(wèn)題，都足以導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗。然而，即便是錯(cuò)綜復(fù)雜的情況，也一定是有章可循的。只要我們準(zhǔn)確把握這個(gè)“章”，就能以不變應(yīng)萬(wàn)變。正所謂“不打無(wú)準(zhǔn)備之仗”，說(shuō)明準(zhǔn)備的重要性。而在高風(fēng)險(xiǎn)的麻醉中，準(zhǔn)備更加重要。多項(xiàng)研究顯示，絕大多數(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，均與術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。這里的準(zhǔn)備，不僅僅是麻醉醫(yī)師藥品以及搶救物品準(zhǔn)備齊全的問(wèn)題，需要圍術(shù)期中各個(gè)環(huán)節(jié)都做好準(zhǔn)備。如，患者的準(zhǔn)備、手術(shù)方式準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間準(zhǔn)備以及圍術(shù)期各個(gè)相關(guān)科室的準(zhǔn)備。其中，由于患者個(gè)體差異大，患者的準(zhǔn)備是諸多風(fēng)險(xiǎn)因素中最為難控的環(huán)節(jié)。除此之外，麻醉醫(yī)師的各項(xiàng)準(zhǔn)備也成為降低圍術(shù)期心臟事件的重要因素。下面，我們就這兩個(gè)問(wèn)題展開討論：相關(guān)研究顯示，缺血性心臟病史、充血性心臟病史、腦血管病史、糖尿病史、慢性腎功能障礙、未控制的高血壓、左室肥厚、外周血管疾病、應(yīng)用洋地黃、高齡、體力嚴(yán)重受限以及高危手術(shù)，均是圍術(shù)期心肌缺血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前準(zhǔn)確掌握患者情況并做好評(píng)估，是把控圍術(shù)期安全的重要環(huán)節(jié)。如，有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死，原則上擇期手術(shù)應(yīng)盡量延遲至心肌梗死6個(gè)月以后施行。心肌梗死患者具有下列危險(xiǎn)因素中三個(gè)或三個(gè)以上者，圍手術(shù)期易發(fā)生心血管意外：由此可見(jiàn)，心肌梗死處于多因素作用下，其病情將更復(fù)雜。因此，需要麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估病情并作出相應(yīng)的防治方案，以策安全。當(dāng)麻醉醫(yī)師介入到患者圍術(shù)期心臟事件防治中時(shí)，麻醉醫(yī)師往往會(huì)采取更為有效的充分鎮(zhèn)靜、完善鎮(zhèn)痛、降低心臟氧耗以及增加心臟供血的一些手段。這個(gè)環(huán)節(jié)，需要患者以及外科醫(yī)生積極配合，才能達(dá)到預(yù)期效果。盡管術(shù)中被大家認(rèn)為是最為危險(xiǎn)的階段，然而麻醉醫(yī)師完全有能力控制好這一環(huán)節(jié)：在誘導(dǎo)階段，平順的誘導(dǎo)，對(duì)于防止心臟缺血是非常關(guān)鍵的。對(duì)于那些控制不佳的高血壓患者或者已有嚴(yán)重心功能異常的患者，通常采取降低插管刺激、慢誘導(dǎo)以及血管活性藥物控制循環(huán)的辦法實(shí)現(xiàn)麻醉平穩(wěn)；
在手術(shù)當(dāng)中，由于突發(fā)事件出現(xiàn)率下降以及風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)之前往往有預(yù)兆，其相對(duì)安全。這就像進(jìn)入平流層的飛機(jī)一樣，其事故率大大下降。首先是通氣，一定要保證滿意的通氣。不足或者過(guò)度的通氣，都將增加心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)；其次是循環(huán)，要保證患者心血管功能相對(duì)穩(wěn)定以及血容量接近正常。血容量中，要重點(diǎn)考慮攜氧作用的血紅蛋白量。另外，有效的監(jiān)測(cè)是必要的。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用、最便捷的方法，是監(jiān)護(hù)儀上的ECG。一支冠狀動(dòng)脈急性阻塞時(shí)ECG的首先變化，是與缺血區(qū)域心肌相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波：如果是完全性阻塞，則T波高尖；如果阻塞不完全或系供血不足，則T波低平或倒置；如果原有T波異常，就不易確定該T波變化的意義；原來(lái)低平或倒置的T波可能轉(zhuǎn)為T波向上，這可掩蓋缺血性T波變化，即所謂T波假性正?；?；某支冠狀動(dòng)脈完全阻塞時(shí)，可有相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中可見(jiàn)這種透壁性心肌缺血；心外膜冠狀動(dòng)脈不完全阻塞或供血不足時(shí)ST段可能并不抬高，而僅有受累心肌相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抑制或T波變化，這種ECG變化常見(jiàn)于圍術(shù)期冠心病或心肌損害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情況下。可以看出，關(guān)于術(shù)中ECG，我們需要重點(diǎn)關(guān)注T波和ST段的變化。需要強(qiáng)調(diào)的是，其變化的意義，遠(yuǎn)大于其波形本身的異常。如，直立的T波逐漸轉(zhuǎn)向倒立，說(shuō)明心臟可能正在經(jīng)歷缺血的過(guò)程。這個(gè)時(shí)候，需要麻醉醫(yī)師當(dāng)機(jī)立斷終止引起心肌缺血的事件，并積極改善心肌供血。如果手術(shù)室內(nèi)具備做ECG的條件，可以通過(guò)ECG來(lái)診斷心肌缺血。其特征性心電圖為：① J點(diǎn)后0. 06s ST段水平或下垂，壓低至少0.1mV；②J點(diǎn)后0.08s ST段弓背向上，壓低至少0.2mV；④心肌缺血的心電圖其他表現(xiàn)，有T波倒置、QT間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失常或傳導(dǎo)異常等。另外，多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)是臨床檢測(cè)圍術(shù)期心肌缺血最有效的方法。聯(lián)合監(jiān)測(cè)II導(dǎo)聯(lián)與V5導(dǎo)聯(lián)或II導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)與V5導(dǎo)聯(lián)的敏感性明顯增高，亦可采用改良胸前導(dǎo)聯(lián)如CM5監(jiān)測(cè)。
在眾多術(shù)中心肌缺血監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中，我們有必要提到二維超聲心動(dòng)圖。研究表明，心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動(dòng)圖如經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可檢出的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）。當(dāng)冠狀血流下降25%時(shí)，就可引起RWMA，而無(wú)ECG變化；當(dāng)冠狀血流下降50%時(shí)，才可引起ECG呈心肌缺血性變化。也就是說(shuō)，如果具備術(shù)中TEE的條件，要優(yōu)選這個(gè)檢查手段，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)的心肌缺血患者。但需要注意的是，TEE也存在一些缺點(diǎn)。如，費(fèi)用昂貴；不能獲取插入TEE前的變化；術(shù)中實(shí)時(shí)分析TEE圖像可降低準(zhǔn)確率；TEE可能會(huì)分散麻醉醫(yī)生注意力。心肌缺血的生化檢查，是一名優(yōu)秀麻醉醫(yī)師必須要掌握的。當(dāng)發(fā)生心肌缺血時(shí)，心肌損傷酶譜會(huì)有一些特征性表現(xiàn)：1.肌酸磷酸激酶（CPK）：僅CPK本身升高不具有診斷意義。CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數(shù)升高具有較高的敏感性和特異性。CPK-MB升高的時(shí)間過(guò)程為：4~6h內(nèi)升高，18~ 24h達(dá)到峰值，如不發(fā)生進(jìn)一步的心肌損傷，2~3d內(nèi)恢復(fù)正常。通常每8~ 12h檢測(cè)一次CPK-MB同工酶，直至確診。2.肌鈣蛋白：具有更高的敏感性和特異性。肌鈣蛋白升高的時(shí)間過(guò)程為：2~ 12h內(nèi)升高，10~24h達(dá)到峰值，如不發(fā)生進(jìn)一步的心肌損傷，5~14d內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白對(duì)排除術(shù)后即刻AMI或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在的患者具有特殊的診斷意義。3.LDH：通常LDH1是一種非特異性同工酶，急性腎梗死、AMI、溶血、溶血性貧血均可使LDH增高。特異性同工酶LDH1/LDH2比值超過(guò)1，提示AMI。
有條件的醫(yī)院，也可以將漂浮導(dǎo)管應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)的心肌缺血患者中。其優(yōu)勢(shì)在于，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、PAP、PCWP、CO、CI，并可以全面獲得血流動(dòng)力學(xué)變化的全部資料；及時(shí)了解病人的循環(huán)情況；指導(dǎo)藥物治療。重點(diǎn)掌握三個(gè)方面：心臟指數(shù)、肺毛細(xì)血管楔壓以及心率收縮壓乘積。心臟指數(shù)（CI，L/minem2）：正常值2.7~4.3，一般均>2.2；若CI<2.2，反映CO降低。肺毛細(xì)血管楔（PCWP）：PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標(biāo)，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。心率收縮壓乘積：了解心肌供氧與需氧之間是否平衡。這項(xiàng)指標(biāo)可間接地反映心肌耗氧量，正常時(shí)不超過(guò)12000。如將RPP乘PCWP，則得到三聯(lián)指數(shù)（triple index，TI）。此指標(biāo)較RPP反映心肌耗氧量更準(zhǔn)確，一般不應(yīng)超過(guò)150000。隨著人們生活水平的提高以及人口老齡化，我們必將遭遇更多的心臟病非心臟手術(shù)病人。因此，除做好應(yīng)對(duì)措施，更重要的是，對(duì)于術(shù)前確定有心肌缺血者，要充分權(quán)衡短期內(nèi)外科手術(shù)的利弊以及確定術(shù)中診療方案。要盡早做好防治計(jì)劃、術(shù)后處理方案以及 ICU、疼痛等計(jì)劃。如果您覺(jué)得本文非常有價(jià)值，歡迎分享給身邊的同事，非常感謝您的認(rèn)可！
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