 幽門螺桿菌（Hp）感染是已成為一種全球性的健康問題，感染了全球50%左右的人口，是導(dǎo)致慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的主要病因，與多種胃腸外疾病也密切相關(guān)[1]。對Hp感染進行根除是治療相關(guān)疾病的有效手段，但由于抗生素耐藥性增加以及規(guī)范性治療水平有待提高，Hp根除仍然是一個全球范圍內(nèi)具有挑戰(zhàn)性的問題。 來自Lancet子刊6月最新發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，全球的Hp感染患病率從1980-1990年的58.2%下降至2011-2022年的43.1%[2]，仍帶來巨大的臨床和公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。不同的地區(qū)和國家的Hp感染的管理策略和治療方案也存在著一定差異。本文將比較美國、歐洲和中國的Hp感染和管理現(xiàn)狀，探討其相似性和差異性，希望為臨床提供更全面的Hp管理策略的借鑒。 近一半美國Hp患者的管理 和治療方案存在不足 美國的Hp感染率約為36%左右，最新的美國Hp指南推薦含鉍劑四聯(lián)方案為首選一線治療，克拉霉素三聯(lián)方案僅適合作為既往未使用過大環(huán)內(nèi)酯類、且居住在克拉霉素耐藥率低于15%或藥物敏感患者的一線方案。一線治療失敗后的補救治療方案應(yīng)避免應(yīng)用既往使用過的抗生素。但美國的克拉霉素耐藥率不斷增加，且與根除失敗密切相關(guān)。因此，近期發(fā)布的一項真實世界觀察性隊列研究分析了美國醫(yī)?；颊叩腍p診斷和治療方式[3]。研究納入了2016.1.1-2019.12.31的60593例Hp患者，其中65.5%為女性患者，平均年齡為54.2歲，平均隨訪時間為27.5個月。在Hp診斷的12個月前55.1%的患者使用了至少一次的抗生素?；€近一半患者（47.1%）使用了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。 結(jié)果顯示，在隨訪期間68.2%的患者接受了至少一種美國指南推薦的Hp根除方案，隨訪期間按照指南治療的患者中，大多數(shù)患者（88.9%）接受了一種指南推薦的方案，而11.1%和2.4%的患者分別接受了超過2次和3次以上的治療方案。在31.8%未接受指南推薦的治療方案的患者中，在隨訪期間89.3%使用一種抗生素，83.2%使用≥1次PPI治療。在觀察期間（2016-2021年），在按照指南推薦治療的患者中，克拉霉素三聯(lián)方案是最常用的一線治療方案，占比80.2%。鉍劑四聯(lián)療法(6.6%)、伴隨/序貫/混合療法(5.1%)、左氧氟沙星三連療法(4.6%)和高劑量二聯(lián)方案(2.6%)是最常用的一線方案。所有治療方案中，一線治療的平均治療時間為14.2天，按照指南治療的患者中，大多數(shù)患者（73.6%）由于醫(yī)保原因使用PPI作為一線治療。絕大多數(shù)患者直至2017年ACG指南更新仍然使用克拉霉素三聯(lián)方案，在2019年78.1%起始治療的患者也是如此?？傮w上，基于既往的抗生素使用情況，45.3%的患者要么未接受指南推薦的治療方案，要么接受了潛在不合適的治療方案。和一線治療類似，按照指南治療的患者有70.4%使用PPI作為二線治療方案。在11.1%接受至少一次Hp治療的患者中，53.5%接受的一線和二線治療方案相同。 表1 患者使用的Hp根除方案  對于Hp根除率的分析，2455例在一線治療結(jié)束后有非血清學(xué)Hp實驗室檢測結(jié)果，其中79.8%的根除后Hp檢測結(jié)果為陰性，2125例接受克拉霉素三聯(lián)方案的患者的180天根除率為80.2%，124例接受鉍劑四聯(lián)療法患者的根除率為85.5%，123例接受伴隨/序貫/混合療法患者的根除率為78.9%。不同性別、種族、地理位置的根除率也有所區(qū)別。 表2 一線根治后的Hp根除率  這項研究是首個基于真實世界數(shù)據(jù)分析當(dāng)前美國Hp患者治療方案和根除率的研究，提示在真實臨床中Hp管理和治療模式和指南推薦之間仍存在較大差距，并強調(diào)了改善Hp檢測、治療和后續(xù)實踐的必要性。 中國和歐洲的Hp診斷 和治療觀念如何？ 我們再來看看中國和歐洲的最新數(shù)據(jù)。一項多家中心、橫斷面研究調(diào)查了我國醫(yī)生關(guān)于Hp感染管理的知識和實踐現(xiàn)狀[4]，涵蓋1000多家醫(yī)院對Hp感染的診斷和治療情況，收集了醫(yī)生信息、診斷檢測狀況、根除治療、復(fù)診及治療后隨訪、Hp診療知識了解情況等信息。約26.5%的醫(yī)生表示其醫(yī)院有專病門診用以管理Hp感染。55.2%不認(rèn)為Hp根除治療會對胃內(nèi)菌群造成長期不良影響，53.5%推測Hp根除治療不會對腸道菌群造成長期不良影響。大多數(shù)醫(yī)生（88.0%）會使用含鉍劑的根除治療方案，并認(rèn)為抑制胃酸非常重要（92.7%）。認(rèn)為使用原研藥物（65.9%）、增加給藥頻率或劑量（42.4%）、使用對CYP2C19影響較小的藥物（52.5%）是增強PPI胃酸抑制作用的常用措施。只有15.3%的醫(yī)生知道當(dāng)?shù)馗鼿p的抗生素的耐藥率，89.7%的醫(yī)生考慮過藥物治療史，并避免使用這些藥物。調(diào)查結(jié)果表明，我國醫(yī)生對Hp感染的診治水平和知識水平有待提高，對指南共識的落實程度有限，未來需要在相關(guān)理念教育方面做更多的工作，以提高相關(guān)醫(yī)生對診療知識的認(rèn)知及對指南共識的遵循。 另一項為期5年的歐洲Hp管理登記處研究（Hp-EuReg）發(fā)現(xiàn)[5]，歐洲的Hp管理具有異質(zhì)性，通常不太理想，并且與當(dāng)前的指南推薦不一致。治療前對克拉霉素、甲硝唑以及二者均有的耐藥率為23%、32%和13%。最常用的是阿莫西林/克拉霉素三聯(lián)療法（39%），根除率為81.5%，而10天含鉍劑四聯(lián)療法或14天伴隨治療的根除率超過90%。較長的治療時間、更高的酸抑制和按照指南推薦與根除率更高有關(guān)。 總結(jié) 從美國、歐洲和中國的最新研究可以看出，目前全球Hp和診斷和治療方面還存在巨大的挑戰(zhàn)和不足。最新國際共識及我國第六次幽門螺桿菌感染處理報告均明確指出：如無制衡因素，Hp感染者需接受根除治療。為了更好地管理Hp感染，醫(yī)生們需要更好地了解該病，加強醫(yī)療教育，確保遵循治療方案，并制定更加個性化的治療方案。同時要提高公眾的認(rèn)知，讓更多人了解Hp的風(fēng)險和防護措施，更全面實現(xiàn)Hp 的全程規(guī)范化的管理以提高根除率。 可以從以下幾個方面著手落實[6]： 01 準(zhǔn)確檢測Hp是治療的前提。尿素呼氣試驗是非侵入性檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”及最常用于診斷Hp感染的方法； 02 采用療效性、安全性良好的治療方案是根除Hp的關(guān)鍵。經(jīng)驗性治療中應(yīng)盡量選擇耐藥率低的敏感抗生素組合。根除失敗后將進一步導(dǎo)致耐藥率的升高。因此首次根除就應(yīng)選擇高效的Hp根除方案。臨床醫(yī)生應(yīng)了解我國及當(dāng)?shù)豀p耐藥譜的特征及變化，以利于更好在方案中選擇合適的抗生素根除Hp； 03 加強治療期間的指導(dǎo)，提高患者依從性； 04 提高認(rèn)識、重視Hp感染預(yù)防，減少治療后的復(fù)發(fā)。我國家庭Hp感染率高，對家庭中所有的成年Hp感染者，均應(yīng)考慮給予根除治療。而基于家庭的Hp治療與預(yù)防策略也是一個預(yù)防家庭內(nèi)傳播及相關(guān)疾病發(fā)生的有效方法。 參考文獻： 1. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 第六次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告(非根除治療部分) [J] . 中華消化雜志, 2022, 42(5) : 289-303. 2. Yunhao Li, et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection between 1980 and 2022: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Jun;8(6):553-564. 3. Shailja Shah, et al. Diagnosis and treatment patterns among patients with newly diagnosed Helicobacter pylori infection in the United States 2016–2019. Sci Rep. 2023 Jan 25;13(1):1375. 4. Song ZQ, et al. Diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection by physicians in China: A nationwide cross-sectional study. Helicobacter. 2022 Jun;27(3):e12889. 5. Nyssen OP，et al. European Registry on Helicobacter pylori management (Hp-EuReg): patterns and trends in first-line empirical eradication prescription and outcomes of 5 years and 21 533 patients. Gut. 2021 Jan;70(1):40-54. 6. 胡奕, 祝蔭. 幽門螺桿菌感染治療的規(guī)范化管理[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2023, 43(4): 292-295. 審批編號：VV-MEDMAT-88894 審批日期：2023年6月 聲明 本資訊旨在幫助醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士更好地了解相關(guān)疾病領(lǐng)域最新進展。本平臺對發(fā)布的資訊內(nèi)容，并不代表同意其描述和觀點，僅為提供更多信息。若涉及版權(quán)問題，煩請權(quán)利人與我們聯(lián)系，我們將盡快處理。 本資訊提供的信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議。如該等信息被用于了解資訊以外的目的，本平臺、作者及武田不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。 |
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