第38條：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。大青龍湯方。

麻黃六兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三兩，切 大棗十枚，擘 石膏如雞子大，碎

把第38條看到張仲景的一個(gè)醫(yī)案，按照我們上次課講的經(jīng)方辨治六步法來分析。

1、詳細(xì)而準(zhǔn)確的采集四診信息。癥狀表現(xiàn)為：脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁。

2、辨病位。患者以發(fā)熱為主訴，對(duì)于發(fā)熱，首先要辨病位。之前講過急性的、外感的、發(fā)熱的、呼吸系統(tǒng)癥狀為主的時(shí)候要高度警惕有無表證。為了確定或排除表證，這時(shí)候腦海中需要浮現(xiàn)出表證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)表證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊，符合表證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此存在表證。但表證同時(shí)，患者有煩躁的癥狀，煩躁是熱邪擾心、心神不寧所致，里熱的時(shí)候心煩、脾氣暴躁是一個(gè)道理。只不過時(shí)方的臟腑辨證又細(xì)分為心熱、肝熱而已。表證只有發(fā)熱的癥狀，沒有熱證，不需要清熱，所以這里的煩躁是里熱證，也就是陽明。因此病位是表里合病。

3、辨病性。本案脈浮緊，緊是有力的意思，正氣不虛，是實(shí)證。同時(shí)發(fā)熱惡寒，發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，因此屬于陽證。煩躁為熱，也是陽證。

4、辨六經(jīng)。本案為病位在表在里的表里合病，病性屬陽，因此六經(jīng)為太陽陽明合病。

5、確定治法。太陽病治法為解表，即汗法。陽明病治法為清解里熱。辛溫解表+寒涼清熱。

6、辨方證。解表用麻黃湯，清解陽明里熱用生石膏?？梢杂寐辄S湯+生石膏。仲景據(jù)此在麻黃湯基礎(chǔ)上，創(chuàng)造了一個(gè)新的方劑，就是大青龍湯。

按照經(jīng)方辨治六步法，沿著四診→辨證→立法→方藥的診療主線，能夠幫助我們梳理臨床思路。

若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

還是按照六步法，這里的汗出、惡風(fēng)，屬于表證。但脈微弱、汗出，都是提示津液相對(duì)不足，不能用麻黃，因此麻黃類方的大青龍湯是不合適的，這里只能用桂枝湯或桂枝加附子湯。本來就津液虛，再用大青龍湯發(fā)汗就屬于過汗，進(jìn)一步亡失津液、陽氣，不能濡潤(rùn)四肢肌肉，出現(xiàn)筋惕肉瞤的誤治，因此仲景說此為逆也。這里也再次告訴我們表證要關(guān)注津液的有無，具體表現(xiàn)為脈緊還是脈弱，無汗還是有汗。

39．傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

《金匱要略·痰飲咳嗽病》第23條：病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

第39條需要和《金匱要略》中大青龍湯的條文結(jié)合起來看。從脈浮、身重來看，存在表證，表證分表陽證、表陰證，也就是太陽病和少陰病，仲景說無少陰證，排除了表陰證，就是表陽證的太陽病。仲景說大青龍湯發(fā)之，發(fā)就是發(fā)汗的意思，同時(shí)必然還存在陽明里熱的情況，在本條癥狀中并無體現(xiàn)。

病溢飲者。又涉及到了溢飲的概念。在《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲……飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。

可見溢飲為水在四肢，身體疼重，也是表證部位，同時(shí)欲汗出不得汗出，都是表證的本質(zhì)，溢飲就是表證，故溢飲治法是因勢(shì)利導(dǎo)而汗之，也就是仲景說的“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗”。因此第39條說的“脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者”。就是一個(gè)溢飲證，當(dāng)發(fā)其汗。

病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。只能說溢飲的治法是汗法，無論大青龍湯還是小青龍湯，都屬于麻黃湯的加減。大青龍湯是辛涼發(fā)汗，解表的同時(shí)兼以清熱，而小青龍湯是辛溫發(fā)汗，解表的同時(shí)兼以溫化水飲。還需要具體去辨這個(gè)溢飲具體方證是大青龍還是小青龍湯，不是說用哪一個(gè)都行，還是要辨具體方證的。