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這是「神希園」的第 191 期原創(chuàng) 來源 l 神希園（ID：shenxiyuan999）對(duì)于醫(yī)圣張仲景來說，他在創(chuàng)方取名的時(shí)候，頗為講究，哪怕一字之差，有可能會(huì)出現(xiàn)類似的使用方向，但也有可能都會(huì)出現(xiàn)完全不同的方向，因此，對(duì)于仲景經(jīng)方的運(yùn)用，也需要深入探索。比如，理中湯與理中丸，藥物組成相近，功效也相近；又比如四逆湯與四逆散，藥物組成不一樣，功效更是不一樣。因此，對(duì)于仲景經(jīng)方的運(yùn)用，真的需要詳細(xì)區(qū)分，以免一字之差，而終成南轅北轍。對(duì)于四逆湯這個(gè)方劑來說，藥物組成十分簡單，主要由“甘草二兩（炙），干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片）”三味中藥組成。原方煎服方法是，以水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服；對(duì)于劑量，原方有注，“強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩”。而對(duì)于四逆湯的現(xiàn)代用法及劑量為，炙甘草6g，干姜9g，附子15g（先煎2小時(shí)）。四逆湯的主要適應(yīng)證是少陰病，臨床上常以四肢厥逆，惡寒蜷臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌脈以舌苔白滑，脈微細(xì)；或太陽病誤汗亡陽，而見四肢厥逆，面色蒼白，脈微細(xì)。因此，四逆湯的適應(yīng)證也是十分明確的。四逆湯就這樣三味藥，又是如何起到“扶危濟(jì)困”的重要作用的呢？這就還得從方藥配伍說起，對(duì)于四逆湯來說，它的君臣佐使，也是有它獨(dú)特規(guī)律的。一般來講，四逆湯全方以附子為君藥，附子是大辛大熱的中藥，是“補(bǔ)益先天命門真火之第一要品，能通行十二經(jīng)脈，迅達(dá)內(nèi)外”，主要起到溫腎壯陽、祛寒救逆的作用；以干姜為臣藥，主要起到溫中除寒的作用；以甘草為佐使藥，起到調(diào)和諸藥、減毒增效的作用。四逆湯看上去就三味中藥，但是它們仨之間的關(guān)系卻是十分微妙。先來說附子與干姜，誠如清代名醫(yī)鄒澍在《本經(jīng)疏證》中所說，“有姜無附，難收斬將奪旗之功；有附無姜，難取堅(jiān)壁不動(dòng)之效”，足以看出二者的相須為用；附子與甘草，一是可以起到減毒增效的作用，二是甘草可以克制附子的大辛大熱；甘草與干姜，有甘草干姜湯意，而且干姜甘草藥對(duì)，可以起到益氣回陽的作用。不難看出，四逆湯就這么三味中藥，沒想到配伍卻是環(huán)環(huán)相扣。在臨床使用的時(shí)候，四逆湯也可以進(jìn)行加減化裁。比如寒氣過盛，可以加大附子和干姜的劑量；如果體虛脈弱，可以加紅參、黨參、黃芪；如果脾氣不足，可以加焦白術(shù)、炒山藥；如果腰痛，可以加桑寄生、杜仲；下肢水腫、小便短少，可以加連皮茯苓、澤瀉等。四逆湯的證治要點(diǎn)，主要是回陽救逆，適合陽衰陰盛證，除了四肢厥逆之外，并伴有神疲欲寐、下利清谷、舌淡苔白、脈微等全身虛寒表現(xiàn)?？梢圆挥镁心嘤谏訇幉?，只要符合“陽衰陰盛”的病機(jī)就可運(yùn)用。對(duì)于四逆湯，其實(shí)也是有一些爭議的，比如方藥組成，原方只要三味藥，但是清代名醫(yī)柯韻伯認(rèn)為，四逆湯中應(yīng)該加上人參，并指出“仲景凡治虛證，以里為重，協(xié)熱下利，脈微弱者，便用人參；汗后身疼，脈沉遲者，便加人參”。那么，四逆湯中究竟應(yīng)不應(yīng)該加人參呢？從張仲景所傳諸方來看，除了四逆湯外，尚有四逆加人參湯，按理說，四逆湯中應(yīng)當(dāng)沒有人參。但是，近代名醫(yī)左季云卻提出了一個(gè)說法，“謂四逆有人參，則此之所加，猶桂枝之加桂耳”。的確，張仲景創(chuàng)立了桂枝湯，又另立了一個(gè)桂枝加桂湯，如果按這種說法，四逆湯內(nèi)若有人參，似乎也說得過去。至于四逆湯究竟要不要加人參，這個(gè)暫無結(jié)論，建議在未來的藥理研究中去驗(yàn)證。
對(duì)于四逆湯的爭議，除了要不要加人參之外，還有附子到底是生用還是熟用。按照醫(yī)圣張仲景的原文來看，附子是生用的，但是后世醫(yī)家對(duì)附子的毒性頗為畏懼，因此認(rèn)為生附子有毒，而用熟附子更為安全一些。對(duì)此，大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)遵從仲景原意，理由有三：一是生附子的回陽之力更強(qiáng)；二是四逆湯用湯劑，生附子久煎可以減少毒性；三是生附子與甘草、干姜同煎，也可減少毒性；因此，四逆湯所用的附子，應(yīng)當(dāng)以生附子為宜[1]。除了四逆湯中要不要加人參和附子是生用還是熟用之外，對(duì)于方劑的君臣佐使配伍，也有爭議。以金元時(shí)期名醫(yī)成無己為代表的，認(rèn)為四逆湯以甘草為君藥，干姜為臣藥，附子為使藥；以明代名醫(yī)許宏為代表的，認(rèn)為四逆湯以附子為君藥，以干姜為臣藥，以甘草為佐使。除此之外，還有醫(yī)家認(rèn)為四逆湯應(yīng)以附子、甘草為君藥，干姜為臣藥。但從仲景創(chuàng)方立意的角度去看，四逆湯應(yīng)當(dāng)以附子為君藥，因?yàn)樗哪鏈淖C治要點(diǎn)是少陰陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛，而附子不僅大辛大熱，還是純陽之品，能夠破陰寒而復(fù)陽氣，因此以附子為君藥，更符合四逆湯的本義。
四逆湯方證的核心病機(jī)是陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛，誠如清代名醫(yī)錢潢所說，“真陽虛衰，陰邪肆逆，陽氣不充于四肢，陰陽不相順接”。所以按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》“寒淫所勝，平以辛熱”“寒淫于內(nèi)，治以甘熱”的治療原則，四逆湯創(chuàng)方頗有深意。不過在使用四逆湯時(shí)，需要注意，如果是真熱假寒，則當(dāng)禁用。如果是因寒盛格陽于外，而出現(xiàn)面紅、煩躁等真寒假熱，為了防止熱湯格拒，可將藥湯冷服。對(duì)于四逆湯來說，不僅歷代醫(yī)家對(duì)它十分推崇，而且現(xiàn)代藥理對(duì)它也頗有研究。藥理研究表明，四逆湯具有強(qiáng)心，抗心肌缺血，改善缺血心肌能量代謝，對(duì)心肌細(xì)胞缺氧/復(fù)氧損傷的保護(hù)作用，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，抗休克，抗腦缺血，改善血液流變性，降血壓，降血脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化，抗氧化，對(duì)缺血肺臟的保護(hù)，對(duì)缺血腸粘膜的保護(hù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗膈肌疲勞等藥理作用[2]，不難發(fā)現(xiàn)，四逆湯在現(xiàn)代藥理研究中，還是很吃香的。不僅如此，現(xiàn)代藥理研究還表明，四逆湯具有抗腫瘤，抗大腦老化及抗氧自由基，改善硬皮病癥狀、提高抗缺氧及抗寒能力、鎮(zhèn)痛[3]；改善血流動(dòng)力學(xué)，抗氧化應(yīng)激、抗心肌纖維化，抗心肌細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)免疫-炎癥反應(yīng)[4]等藥理作用。對(duì)于四逆湯的現(xiàn)代臨床運(yùn)用也是十分廣泛，可用于治療少陰病，少陰寒厥證，泄瀉，心動(dòng)過緩，頭痛，吐血危象，以及頭痛，小兒秋季腹瀉，肩周炎，單純性暈厥，心律失常[1]；冠狀動(dòng)脈支架后的再狹窄，冠心病心絞痛，冠心病伴左心室肥厚，椎-基底動(dòng)脈供血不足，腦梗死，精神分裂癥等疾病[2]。不僅如此，四逆湯可以廣泛用于各類休克，消化系統(tǒng)疾?。?/span>胃炎，急慢性胃腸炎，胃下垂，慢性肝炎，霍亂，小兒胃腸炎），循環(huán)系統(tǒng)疾病（心梗，傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭，病竇綜合征，高血壓等），呼吸系統(tǒng)疾?。?/span>支氣管哮喘，急慢性氣管炎，肺氣腫，肺心病，支氣管肺炎），其他病癥（麻疹，瘧疾，坐骨神經(jīng)痛，口瘡，鼻炎，肩周炎，精神分裂癥，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）[5]。不難發(fā)現(xiàn)，四逆湯的現(xiàn)代臨床用途還真是廣泛，有研究表明，四逆湯治療惡性腫瘤和消化系統(tǒng)疾病也是一個(gè)熱點(diǎn)，特別是協(xié)助改善腫瘤放化療后的各種不良反應(yīng)[6]，這個(gè)值得后續(xù)的臨床和藥理進(jìn)行深度研究，以造福更多患者。不過對(duì)于四逆湯的使用，可以跳出《傷寒論》條文的限制，但是需要牢牢抓住“陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛”的核心病機(jī)。另外，需要注意的是，方中所用生附子，需要久煎減毒，臨床中尤需牢記，一般建議先煎2小時(shí)，以“不麻口為度”，然后再與其他中藥同煎。[1]李飛.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·方劑學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.[2]沈映君.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·中藥藥理學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.[3]楊宏梅，王燕燕.四逆湯的藥理作用及其機(jī)制研究進(jìn)展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33（10）：1348-1352.[4]許云姣，吳文笛，蔡悅青，等.四逆湯研究進(jìn)展[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2019，40（9）：86-88.[5]熊曼琪.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·傷寒論（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.[6]莊燦，孫云廣.四逆湯臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2019，34（3）：491-494. 公眾號(hào)升級(jí)，更改了分發(fā)機(jī)制保持溝通，一起前行
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