姜敏 左明煥 劉傳波 喬占兵 李泉旺 胡凱文

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科·100078

[關(guān)鍵詞] 惡性腸梗阻 中藥灌腸腫瘤 大承氣湯

惡性腸梗阻（Malignant Bowel Obstruction，簡稱MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。惡性腸梗阻是晚期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，多見于消化道腫瘤、婦科腫瘤及腹盆腔轉(zhuǎn)移瘤患者，常為就診主要原因，如消化道腫瘤因腸梗阻就醫(yī)確診者占8%-29%[1]。外科手術(shù)仍然是目前腸梗阻最有效的治療手段，但一些中晚期、體質(zhì)虛弱或老年腫瘤患者卻無法實(shí)施手術(shù)治療。對于這些患者筆者采用中藥保留灌腸方法，取得了一定療效，現(xiàn)將我科自2002年10月-2008年12月對106例惡性腸梗阻患者應(yīng)用中藥保留灌腸治療效果介紹如下。

臨床資料

1．一般資料 106例均為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科住院患者，因各種原因不能實(shí)施手術(shù)治療。年齡30～88歲；其中男性47例，女性59例；病程3-60天；原發(fā)惡性腫瘤55例（結(jié)、直腸癌46例，胰腺癌9例）；轉(zhuǎn)移癌51例（胃癌17例，卵巢癌14例，肝癌7例，子宮內(nèi)膜癌6例，其他7例）；完全性腸梗阻54例，不完全性腸梗阻52例；CT或B超可見致病瘤灶，顯示結(jié)、直腸壁增厚、占位61例。106例患者在中藥灌腸前均接受胃腸減壓、肥皂水灌腸等保守治療3天無效。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[2]。

方法與療效

1．治療方法

1.1 常規(guī)治療 予禁食，胃腸減壓，積極靜脈營養(yǎng)支持，酌情使用抗生素控制腸道感染，補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂等。

1.2 中藥灌腸

1.2.1方藥 主要以大承氣湯為主加減，生大黃10g（后下），芒硝（分沖）9g，枳實(shí)12g，厚樸15g，并根據(jù)腫瘤類別選用生半夏、蟾皮、全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、半支蓮、土茯苓等抗癌。

1.2.2 灌腸方法 采用第一、第二煎混合液，煎成200～300ml藥液作灌腸用?！慊颊呙咳展嗄c2次，每次100-150ml。藥液溫度以39℃～41℃為宜；插入肛管深度15～30cm，插入后快速將藥液滴入，灌腸后，囑患者先左側(cè)臥，后右側(cè)臥，最后平臥30min以上，使藥液均勻地分布在腸腔內(nèi)，保留1h以上，以利于藥液充分吸收，更好地發(fā)揮作用。

1.3觀察時間 觀察7天，判定療效。

1.4合并使用中藥 根據(jù)中醫(yī)辨證，灌腸同時給予生脈注射液50～l00ml，每日1～2次，靜脈點(diǎn)滴。

2．療效觀察

2．1療效標(biāo)準(zhǔn)[3] 參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》擬定。完全緩解：腹痛、腹脹消失，食欲及排便均正常，腹部無壓痛、反跳痛，腸嗚音正常，腹部X線片示無異常；好轉(zhuǎn)：腹痛消失，有輕度腹脹，進(jìn)食半流質(zhì)飲食后腹脹可有加重，但休息后緩解，肛門排氣排便，腹部無或有輕壓痛，但無反跳痛及肌緊張，腹部X線片示正?；蚰c管輕度脹氣；無效：腹痛、腹脹不減輕或加重，仍有嘔吐，不能進(jìn)食，肛門無排氣、排便，腹部壓癰明顯，可有反跳痛及肌緊張，腹部X線片仍有明顯液平面及腸管脹氣。

2．2治療結(jié)果 106例患者中40例(37.7％)完全緩解，43例(40.6％)好轉(zhuǎn)，總有效率78.3％。用藥后肛門排氣排便最短為3h，最長為70h；無效23例(21.7％)，均為高位完全梗阻。23例無效患者在觀察期間病情未出現(xiàn)明顯惡化。

討論

腸梗阻在腫瘤科很常見，老年患者更易發(fā)生[4]，由于年齡、體質(zhì)及腫瘤分期較晚等原因難以實(shí)施手術(shù)治療及放、化療治療，臨床通常采用禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗炎等保守治療，梗阻癥狀緩解不理想，加之持續(xù)胃腸減壓常導(dǎo)致大量體液丟失，發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，進(jìn)行性機(jī)體衰弱，嚴(yán)重影響患者的生存生活質(zhì)量，甚至危及生命。而中藥灌腸操作方便、患者耐受性好、價格低廉，且臨床療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

中醫(yī)認(rèn)為腸梗阻屬六腑疾病的“腹痛”、“腸結(jié)”范疇。六腑的生理特點(diǎn)是傳化水谷、泄而不藏、實(shí)而不滿、降而不升、以通為用。腫瘤患者癌毒內(nèi)盛，殃及腸道，使之傳導(dǎo)失司，腸道痞塞不通，氣血不暢，通降失調(diào)，不通則痛，氣滯則脹，氣逆則嘔。故臨床表現(xiàn)為痛、嘔、脹、閉、熱等腑氣不通的癥狀，舌苔多膩或黃膩。在臨床治療上根據(jù)“六腑以通為用”的理論，采用通里攻下、行氣活血、化痰解毒為主的辨證論治原則，使六腑氣機(jī)通調(diào)，升降平衡，恢復(fù)泄而不藏的生理功能。

大承氣湯源于張仲景的《傷寒雜病論》，為治療陽明腑實(shí)證主方。方中生大黃通里攻下，推陳出新，去瘀消瘤，《本草經(jīng)》謂本品:“破癥瘕積聚……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷通道，調(diào)中化食，安和五臟”。芒硝具有瀉熱軟堅、瀉下通便作用，與生大黃相伍，瀉熱除積；厚樸、枳實(shí)行氣除滿，協(xié)助硝、黃蕩滌積滯；加白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，加生半夏、干蟾皮、土茯苓化痰解毒，加全蝎、蜈蚣活血化瘀，可消除痰瘀毒聚，以助通下之功?，F(xiàn)代藥理研究表明:大承氣湯具有促進(jìn)胃腸道平滑肌的蠕動，改善腹腔內(nèi)血運(yùn)及腸壁血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織吸收及抗菌抗炎作用[5]。大黃中所含大黃酸、大黃素等成份能抑制癌細(xì)胞的氧化和脫氫，具有抗癌作用；白花蛇舌草、半枝蓮、生半夏、蟾皮、土茯苓等在體內(nèi)外均有抗癌作用，能顯著增強(qiáng)機(jī)體特異性免疫力，抵抗癌細(xì)胞。諸藥合用具有促進(jìn)腸內(nèi)毒素排出，抗菌消炎，抑制腫瘤細(xì)胞生長等功效。

由于腫瘤患者長期消耗，不能進(jìn)食，進(jìn)行性營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱，患者消瘦、乏力，牙齒枯干少津，表現(xiàn)為局部熱毒熾盛，全身氣陰虧竭的虛實(shí)夾雜證候。在治療中，采用急則治其標(biāo)原則，中藥灌腸劑瀉熱通腑、化瘀解毒，同時由于大量陰津丟失，給予靜脈輸注生脈注射液，益氣養(yǎng)陰扶正，也防止大承氣湯攻下傷正。中藥灌腸同時，注意加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持積極調(diào)整體質(zhì)，為積極治療原發(fā)病創(chuàng)造條件，并嚴(yán)格觀察病情變化，隨時調(diào)整治療方案。