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白術(shù)也是王綿之先生的常用藥

本篇匯總王綿之方劑學(xué)講稿中的

提到白術(shù)的方劑

從方劑學(xué)的角度學(xué)中藥

也是從中藥的角度

習(xí)醫(yī)整理

??麻黃加術(shù)湯

第一個是麻黃加術(shù)湯，就是麻黃湯的原方加上了術(shù)，現(xiàn)在認(rèn)為是白術(shù)，在當(dāng)時是赤白不分的，之所以叫白術(shù)，是要發(fā)汗而不使之大量發(fā)汗，因為白術(shù)是補脾的，脾主肌肉，補脾之氣就能實肌肉，所以用它以后，就加強了補氣的作用，特別是加強了補脾氣、實肌肉的作用，這樣就使發(fā)汗緩和而持久。

發(fā)汗本來就不宜大汗，這個情況我們在臨床經(jīng)?？梢耘龅剑行└忻俺晕魉幦菀滓姷?，APC一吃，阿司匹林一吃，一身大汗，但轉(zhuǎn)身汗就干了，還是發(fā)熱。麻黃加術(shù)湯它所治的病不是風(fēng)寒，而是風(fēng)寒濕，這里突出了一個“濕”字，風(fēng)寒濕邪，特剛是濕邪，在《金匱要略》中就捉出了“大汗出者，但風(fēng)氣去，濕氣在”。大汗出了呲后，風(fēng)寒可以去了，濕邪不能去，雖然汗出而病不好，所以應(yīng)該微擻汗出。在解表劑里說，這是個原則問題，要特別強調(diào)。只有這樣，才不傷人體的正氣。不傷害人體的津液，持續(xù)地、微微地遍身汗出，邪氣就能祛除。

我們在臨床上，特別是碰到一些夾濕的流感，或者是感冒，往往吃了大發(fā)汗的藥以后不行，相反使熱度更高。所以用白術(shù)。既能健脾，又兼有祛濕的作用，一方面用于防止大汗出，一方面還通過健脾來祛濕。

這也是一種佐藥，既佐制了麻桂的大汗出，又在治療風(fēng)寒當(dāng)中趣到祛濕的作用。

所以說，往往一味藥的加減，不是僅僅著眼于一個絕對的方面，而是綜合考慮，這樣才能選藥選得好，只有這樣藥味精簡，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，而效果好。

?補氣、補陽的時候，用人參、黃芪、附子、甘草。溫陽益氣，不僅加強了補氣的作用，還兼有防止汗出過多的問題。所以用黃芪的意思，除了補氣以外，和麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯用白術(shù)一樣，還可以防止汗出多，防止麻黃這類藥耗傷陽氣。

??逍遙散

臣藥就是白術(shù)和茯苓，健脾利水，要注意白術(shù)和茯苓的用量比例。茯苓不但利濕，還能夠補益心脾之氣，雖然是淡滲之品，但先升而后降，所以在兩者用量相平時，側(cè)重的是健脾氣、助運化。

如果茯苓大于白術(shù)，就側(cè)重于利水健脾。所以這里是專門對脾虛的運化功能不行來用的，生血不足而致藏血更加不足來用的，是為臣藥。

??痛瀉要方

是肝木犯脾土而引起的痛瀉，瀉了以后痛不止，且反復(fù)發(fā)作。要據(jù)脾虛的情況，大便形狀的不同，或者是稀便如糞水，或者是頻頻的溏便、軟的，甚至還夾有水或不消化的食物，與脾虛和里寒有關(guān)。痛瀉要方是肝克脾，而中焦比較寒。此方的配伍特點：白術(shù)是主藥，而防風(fēng)與白芍藥用量相同，主要指比例，白術(shù)三兩，防風(fēng)二兩，又不是治療外感病，配伍是比較特殊的。木之所以克土，并不是由于木太甚，而是土太虛，所以腹痛是大腹痛。大腹是脾的分野，在臍周圍，而兩脅是肝的分野。因為脾本來就虛，所以土虛木郁而木來賊土，故治療原則以健脾為主，健脾以后疏肝，所以方中首先用了白術(shù)來健脾，作為主藥。健脾后本身的運化能力強了，脾氣強了就能把肝氣升發(fā)起來，因為病機是由于土虛而導(dǎo)致木賊。同時考慮芍藥，芍藥可以柔肝，可以補肝脾之血。白術(shù)與白芍相配，實際上是肝脾并補、健脾養(yǎng)肝。

??參苓白術(shù)散

這個方劑加山藥、加扁豆都比較好理解。山藥除補脾氣以外，還可以固澀脾津，還可以滋養(yǎng)脾陰，但它首先是補脾氣的。它與白術(shù)的區(qū)別是，白術(shù)能益氣健脾，山藥能滋養(yǎng)脾陰。

??泰山磐石散

這里提一下黃芩和白術(shù)是“安胎之圣藥”的問題。因為一般來說，治療婦科病“產(chǎn)前宜涼，產(chǎn)后宜溫”，因為過熱的藥不利于胎的安靜發(fā)育。胎容易動，要想使胎能夠固，能很好地發(fā)育，就要靠母體的氣血。母體的氣血主要靠后天而來，所以用白術(shù)來健脾，加強脾的作用。同時配合上黃芩清熱，這樣既能健脾，又能清內(nèi)熱，這樣就能使胎平安成長，所以說它是安胎的圣藥。不能誤解成為，要流產(chǎn)、胎就要出來時，用這兩個藥是圣藥，就保證可以保住胎，這是不對的。同時通過這個問題也說明安胎如何安，安胎也不僅便是要用涼藥，當(dāng)氣血大虛而虛寒時，適當(dāng)?shù)臏厮庍€是要用，例如這個方劑就是這樣。

??黃土湯

如果沒有伏龍肝，可以用其他溫脾收澀的藥如白術(shù)炭來代替它。這個方劑的特點，不光是大便出血，也可以見吐血、衄血，還可以治療月經(jīng)出血過多而中焦虛寒的，但是它必須血色是淡的，血質(zhì)比較稀，好像水分比較多似的。這是從出血的形狀來看的。另外從全身來看，既然是一種虛寒性的出血，而且又是脾陽的問題，因脾主四肢，所以四末不溫；由于出血多、陽氣虛，所以面色萎黃。氣虛為主的，是面色咣白，舌頭是淡的，苔是白的，脈是沉細的。所以用灶心黃土為主藥，而且是大量的用，然后配上白術(shù)、附子，溫脾陽、暖中土，這樣配合黃土補虛祛寒，溫建中陽。中陽通過溫補得到補充以后，自然能統(tǒng)攝血行。這樣。因陽氣虛而離經(jīng)妄行之血，就可以自行歸經(jīng)，以達到止血的目的。白術(shù)可以守中土，有它可奠定中土基礎(chǔ)，雖然它的作用不如參，也不如芪，但是它的特點是專門健脾，能夠起到奠基的作用。

??藿香正氣散

它與平胃散有一點不同，因為內(nèi)外兼治，方中已經(jīng)有解表藥了，所以這里半夏用的是半夏曲，蒼術(shù)改為白術(shù)。

??防己黃芪湯

防己黃芪湯，雖然是以防己為主藥，但是不能離開黃芪、白術(shù)。因為現(xiàn)在病人汗出惡風(fēng)而身重，說明是衛(wèi)氣虛，但無寒，而防己可以祛風(fēng)濕，特別是肌膚之司的風(fēng)濕，但是防己的特點是離開黃芪、白術(shù)、甘草益氣健脾，水就行不出來。不僅是下焦要有氣，如果中焦氣虛，上焦肺氣也就不足，也不能通調(diào)水道，水也不能歸于正化。現(xiàn)在這樣的情況還比較多，我總是把防己黃芪加上茯苓治療虛性水腫，這種情況在老年人和婦科病多見，心臟不好，腎氣不好化驗?zāi)蚶锟梢砸姷降鞍?，這種病人往往自己毫無感覺，用防己黃芪湯效果很好，服用以后小便通暢，每次量增加，人的精神好轉(zhuǎn)，所以要經(jīng)常服用，或同參苓白術(shù)丸交叉服

??苓桂術(shù)甘湯

主要是治痰飲為病，心下硬滿，胸脅支滿，或者是目弦，或著是起則頭眩。同樣的方子差別不大，類似的方子很多。與五苓散相比，就是本方去了甘草，加上了豬苓、澤瀉；還有腎著湯，就是本方去桂枝，加干姜。這些問題橫過來看一看，就能更了解它。作為苓桂術(shù)甘湯本身來看，主要是重用茯苓行水，用在這個地方，強調(diào)茯苓不僅是淡滲的藥，還能補益心脾之氣，茯苓、白術(shù)經(jīng)常并用，以哪個為主，是健脾為主還是滲濕為主，配伍藥與用量都有不同，以茯苓為主加上了桂枝，強陽化飲，桂枝用在這里不是解表，是由于中陽不足，水寒之氣上逆，它可以平?jīng)_逆。因為都是屬于中焦虛寒的，所以要溫陽散寒。在這個基礎(chǔ)上再加上白術(shù)，加上甘草。因為當(dāng)前所治的是水飲不是根治，根治是健脾，白術(shù)加上甘草。另外還有腎著湯（甘草、干姜、茯苓、白術(shù)），因為它的特征在腰，“腰重如帶五千錢”，腰重而腰不利。這是由于濕，也可以用痹證里的一些方子，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，濕勝著而不去，又由于腰是腎之外府，所以治在里，溫脾祛濕，與苓桂術(shù)甘湯相比就是沒用桂枝，加上了干姜，加強健脾溫陽的作用。白術(shù)，李東垣認(rèn)為能“利腰臍間血”，就是利帶脈，而圍腰一周的是帶脈，所以溫陽健脾，就能祛濕。聯(lián)系其他的一些用法，治療帶下，出現(xiàn)腰酸腰痛的一些情況，常常用溫腎健脾的辦祛，通過健脾，即能祛濕，使脾氣健，腰臍這一周就血脈通了，在臨床上也常用。

??獨活寄生湯

它的組成藥味是比較多的，包括了祛風(fēng)濕藥，四君子湯、四物湯都有，就是沒有白術(shù)，很容易引起懷疑，風(fēng)濕所傷為什么不用白術(shù)呢？還有句話“利腰臍間血”，現(xiàn)在是“腰膝”。獨活寄生湯是治療“腰膝”疼痛的，膝為筋之府。腰是腎之外府，腰和腎，膝和肝都有關(guān)系。慢性肝炎時間長了，上樓時會感覺到膝部酸軟乏力，抬起腿來累，甚至上樓時會不自覺地要朝下跪，這就是中醫(yī)講的腰膝酸軟，肝傷，肝血不足，不能養(yǎng)筋，首先反映在關(guān)節(jié)上。而這里健脾藥，祛濕藥有了，還有干地黃、當(dāng)歸、芍藥、人參、甘草、茯苓配伍其間，所以不用白術(shù)，不使它過分的燥

??半夏白術(shù)天麻湯

本方以治痰的基礎(chǔ)方二陳湯為主體，加天麻、白術(shù)而成。天麻味甘微溫入肝經(jīng)，功能熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，古有定風(fēng)草之稱，是治內(nèi)風(fēng)引起眩暈、頭痛的佳品?！镀⑽刚摗吩疲骸白闾幪地暑^痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，非天麻不能除。”

白術(shù)健脾益氣，助運化而去水濕，在此可增強化痰的作用。《本經(jīng)疏正》云：“白術(shù)治眩。非治眩也，治痰飲與水耳。”如此相配，與所治病證絲絲入扣。

??保和丸?白術(shù)

下面附方有大安丸，就是原方加了白術(shù)。小孩素體脾胃虛，又停食了，要去食，要消導(dǎo)食滯，可是同時要防止傷了脾胃之氣。白術(shù)健脾，就是在消食中兼有一點補的意思，不要以為白術(shù)與茯苓一配是行水的。

??枳實導(dǎo)滯丸

枳實導(dǎo)滯丸的不同點在于，它用的是枳實、大黃、黃芩、黃連，消食的藥僅僅是神曲，其他藥是祛濕熱的，配伍茯苓、澤瀉、白術(shù)。正是因食滯在里相當(dāng)多，而產(chǎn)生了濕熱，大便并不通暢，所以用了清除濕熱之品，更重要的是用了枳實、大黃來導(dǎo)滯，白術(shù)來健脾，這才是真正的導(dǎo)滯。

??枳術(shù)丸

枳術(shù)湯變成枳術(shù)丸。枳術(shù)湯是《金匱要略方論》中的方子，枳術(shù)丸是張潔古的方子。前后差了近一千年。枳術(shù)湯是治療心下有水氣，心下痞滿而且有形，如杯如盤，所用枳實大于白術(shù)，重在下氣行水，由于水氣之所生是脾運不足，所以用白術(shù)，但是以消為主。

到了枳術(shù)丸，用量正好相反，白術(shù)大于枳實用量一倍，治療脾虛，運化不健，因此產(chǎn)生了食積，大便失常，納呆，食少，食后脹悶，就是食入的飲食超越自身的消化功能而引起的食積，所以健脾為主。因此這個方子用量比例整個相反，而且加了一個荷葉，把米給裹起來燒成飯，就像包粽子，不過粽子是粘米、糯米，這里是大米，包在荷葉里面燒成飯，然后把飯和藥面合起來作丸藥。

為什么呢，術(shù)是營養(yǎng)的，養(yǎng)脾胃的，荷葉升清氣，就是鼓舞脾胃之氣，所以兩者相合，健脾冒，消飲食，因此對于小孩來說，特別有好處。在南方，小孩有疰夏的習(xí)慣，所謂疰夏，就是到了大熱天，由于又熱又潮濕，小孩變瘦變黃，吃飯不好，精神差，北方叫苦夏，扛蘇、浙江、安微、江西都有這種情況，再往南更多。如果從立夏開始給小兒服用枳術(shù)丸一個月，就可以預(yù)防疰夏，香砂枳術(shù)丸更好，就是枳術(shù)丸加木香、砂仁。小兒一天服用一次。根據(jù)小兒的年齡、疰夏的程度，從3g到6g不等，以一個月為基數(shù)。

枳術(shù)丸以消為補，原方很簡單，就兩個藥，枳實與白術(shù)，它是從《金匱要略》的枳術(shù)湯變化而來的。枳術(shù)湯是枳實大于白術(shù)，枳術(shù)丸是白術(shù)大于枳實，正好相反。一個是治“心下痞。大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，在這種情況下枳實用量就大。現(xiàn)在枳術(shù)丸改過來了，白術(shù)為主，而且加上荷葉裹燒的飯，就是大米洗干凈了包在荷葉里燒成的飯。為什么這么復(fù)雜？因為荷葉本身升中焦的清氣，通過它與米更好地養(yǎng)脾胃、升清陽，就使脾、胃之氣能夠正常地消化，吸收水谷的精氣，而且上歸于肺，這樣就能更好地養(yǎng)五臟，所以它所治療的病并非是有明顯的積滯，而是素來脾、胃虛弱?，F(xiàn)在這種情況特別多，有這樣的脾胃虛弱以及飲食積滯。有的人是暴飲暴食，一次吃多了，超過了脾胃所能最受的量，就造成了積滯。這種積滯脾胃沒有虛，把滯消了就行了。也可以使用保和丸。但有的人脾、胃弱他不想多吃，吃的不多也產(chǎn)生積滯。盡管數(shù)量不多。但是是長期形成的，也不是一下子就能消掉的，更瀉不掉，這些就通過扶助脾胃的功能來自然地消除，因此用荷葉燒飯來作丸藥，更加合適。

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從方劑的角度學(xué)中藥