6月15日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布了一份急性心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥的科學(xué)聲明。

聲明指出，在再灌注時(shí)代，對(duì)急性心肌梗死患者的救治有很大進(jìn)步，但那些大面積梗死或未及時(shí)接受血運(yùn)重建的患者，仍存在發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

而一旦發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥，死亡率較高，尤其是老年患者。

圖1 急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥在不同的再灌注策略期間發(fā)生率和死亡率的變遷

急性心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥主要包括繼發(fā)于乳頭肌斷裂的急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔、假性動(dòng)脈瘤和游離壁破裂。

阜外醫(yī)院對(duì)7 315 例急性心肌梗死患者資料，發(fā)現(xiàn)游離壁破裂和室間隔穿孔的發(fā)生率為1.13%。

急性二尖瓣關(guān)閉不全

繼發(fā)于乳頭肌斷裂的急性二尖瓣關(guān)閉不全，在再灌注時(shí)代的發(fā)生率有所下降（0.05%~0.26%），但院內(nèi)死亡率仍較高，在10%~40%。多發(fā)于透壁性梗死后3~5天。

乳頭肌斷裂的危險(xiǎn)因素包括老年、女性、心衰病史、慢性腎病以及首次急性心梗延遲就診。

聲明建議：

1. 首選緊急行二尖瓣置換術(shù)，但對(duì)于部分乳頭肌斷裂并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，經(jīng)由對(duì)二尖瓣修復(fù)術(shù)較為專業(yè)的外科醫(yī)生考慮可行修復(fù)。

2.對(duì)于繼發(fā)于乳頭肌斷裂的嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，且并發(fā)心原性休克的患者，予以全面醫(yī)療管理升級(jí)治療手段。

3. 使用生物瓣還是機(jī)械瓣進(jìn)行二尖瓣置換，應(yīng)以患者為中心，兼以年齡和長(zhǎng)期抗凝治療需要加以考慮。

4. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高的特定患者，經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)科作為心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理的一部分。

5. 二尖瓣手術(shù)同時(shí)做搭橋，與單做二尖瓣手術(shù)死亡率相似。

6. 任何高發(fā)病率或死亡率治療選擇，考慮患者選擇和價(jià)值觀很重要。

7.  對(duì)于二尖瓣外科治療有禁忌的患者，為二尖瓣修復(fù)進(jìn)行橋接醫(yī)療管理、經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)以及對(duì)于需長(zhǎng)期置入心室輔助裝置或心臟移植患者給予臨時(shí)機(jī)械支持都可考慮。

室間隔穿孔

室間隔穿孔是指急性心肌梗死后室間隔出現(xiàn)破裂引起的繼發(fā)性室間隔缺損，可導(dǎo)致左向右分流、肺循環(huán)淤血及雙心室衰竭。死亡率在30%~40%。

1. 在當(dāng)前常規(guī)直接血運(yùn)重建時(shí)代，急性心肌梗死后室間隔穿孔的發(fā)生率約0.3%，多發(fā)于心肌梗死后3~5天。

2. 立即降低后負(fù)荷是初始治療的重點(diǎn)，圍術(shù)期臨時(shí)機(jī)械支持是降低左心室壓力、支持心輸出量的有用輔助手段。

3. 應(yīng)由心外科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生和心臟重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生共同探討手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，并且同時(shí)要考慮心原性休克、器官衰竭的嚴(yán)重程度以及抗血小板藥物引起的凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。

4. 在發(fā)生心原性休克和呼吸衰竭的患者中，行梗死后室間隔缺損緊急手術(shù)修復(fù)與40%的死亡率相關(guān)；對(duì)于有外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可考慮將皮封堵術(shù)。

5. 建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無呼吸衰竭患者，且允許有更好的患者選擇時(shí)，并且手術(shù)時(shí)也無因口服抗血小板藥物所致復(fù)雜性，可以考慮延遲手術(shù)。

6. 不適合行室間隔缺損修復(fù)手術(shù)的患者，可以選擇經(jīng)皮封堵，機(jī)械支持以心臟移植以及姑息性藥物治療等。

阜外醫(yī)院分析了2005~2015年急性心梗后出現(xiàn)室間隔穿孔并接受外科手術(shù)的77例患者，發(fā)現(xiàn)室間隔穿孔較大以及穿孔部位在后室間隔的患者易出現(xiàn)休克，外科治療術(shù)后存活患者中期預(yù)后好。

游離壁破裂

游離壁破裂是災(zāi)難性的，常會(huì)導(dǎo)致猝死。死亡率高于50%。

如果臨床高度懷疑，可經(jīng)超聲心動(dòng)圖及時(shí)確診，盡快手術(shù)，術(shù)前可能需要ECMO穩(wěn)定。

除了手術(shù)，使用補(bǔ)片或膠原蛋白海綿貼片，可在部分患者中輔助應(yīng)用。

假性動(dòng)脈瘤

左心室假性動(dòng)脈瘤較為罕見，常見于心臟后壁或側(cè)壁。死亡率<10%。

如高度懷疑，建議緊急外科手術(shù)，盡管目前對(duì)于這類并發(fā)癥醫(yī)治后自然病程知之甚少。

對(duì)于頸部較細(xì)動(dòng)脈瘤，可用聚四氟乙烯外科縫線處理，也可用 Gore-Tex、心包膜或雙貼片滌綸來修復(fù)缺損。也可在結(jié)構(gòu)性心臟病醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行經(jīng)皮修復(fù)。

臨床鑒別診斷

急性心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥通常表現(xiàn)為患者最初或入院后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 早期診斷至關(guān)重要。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)很重要

聲明強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的重要性，并指出，絕大多數(shù)急性心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥時(shí)外科急癥，心臟外科醫(yī)生盡早參與討論最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是重中之重。

另外心臟重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生也應(yīng)包括在內(nèi)，有助于提高最佳臨床管理建議的依從性，降低不良事件的發(fā)生，提高患者生存率。

此外，急性心肌梗死后發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥的患者合并系統(tǒng)器官損傷比例高，多學(xué)科協(xié)作或有助于給予最好醫(yī)療服務(wù)。

患者及其家庭成員以及姑息治療專家也在CICU應(yīng)該積極參與治療決策。

姑息治療

姑息治療包括癥狀控制，了解患者及其家庭的價(jià)值觀以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇，同時(shí)給予可用的、有效的生命維持治療及安撫治療。

在急性心肌梗死進(jìn)展早期應(yīng)考慮姑息治療咨詢，尤其是在伴有發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)。

雖證據(jù)有限，但對(duì)于某些機(jī)械并發(fā)癥如心原性休克和泵衰竭，姑息治療咨詢有助于改善癥狀控制、改善生活質(zhì)量、減少心肺復(fù)蘇需要、減少醫(yī)療資源占用，提示姑息治療咨詢減少無效醫(yī)療服務(wù)。

除了上述內(nèi)容，聲明還指明了未來急性心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥的研究方向。

比如產(chǎn)生和評(píng)估近中期死亡風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)約評(píng)分，定義心臟和外科重癥監(jiān)護(hù)室有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的潛在作用和靶目標(biāo)，是否專門的治療單元有助于改善結(jié)局，比較二尖瓣置換術(shù)和修復(fù)術(shù)治療繼發(fā)乳頭肌斷裂的二尖瓣反流的有效性，明確手術(shù)干預(yù)最佳時(shí)機(jī)（比較早晚期，穩(wěn)定與不穩(wěn)定，有或無ECMO）等。

來源：

[1] Damluji AA, van Diepen S, Katz JN, et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 Jun 15:CIR0000000000000985. doi: 10.1161/CIR.0000000000000985.