閉孔神經(jīng)支配內(nèi)收肌、膝關(guān)節(jié)大腿內(nèi)側(cè)和臀部。因此，閉孔神經(jīng)阻滯可能對(duì)這些區(qū)域手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛有益。

解剖

閉孔神經(jīng)發(fā)自L2~L4脊神經(jīng)的腹側(cè)分支。閉孔神經(jīng)下行穿過腰大肌，阻滯該神經(jīng)可作為腰叢后路阻滯的一部分。該神經(jīng)穿過閉孔進(jìn)入股部，分為前支和后支。出閉孔向深處進(jìn)入恥骨肌。最常見的是，前支走行于長收肌和短收肌間的筋膜面，后支走行于短收肌和內(nèi)收肌間的筋膜面。閉孔神經(jīng)解剖走行多變，而且并非總能被超聲顯示。

臨床應(yīng)用

閉孔神經(jīng)支配髂、膝關(guān)節(jié)以及大腿內(nèi)側(cè)的皮膚感覺。閉孔神經(jīng)是下肢的內(nèi)收肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。由于在這些區(qū)域的支配性，在其他神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)）未能提供足夠的鎮(zhèn)痛時(shí)，閉孔神經(jīng)阻滯可作為補(bǔ)充阻滯。

技術(shù)

監(jiān)測(cè)：EKG、NIBP、脈搏血氧儀。

藥品：氯己定醇。

超聲準(zhǔn)備

探頭：高頻線陣探頭（10~15MHz）。體重80kg的患者預(yù)期掃查深度>4cm。

患者體位：患者仰臥位，下肢外旋。局部麻醉藥選擇，通常需要10~15mL局部麻醉藥。

穿刺針：100mm（4英寸）短斜面神經(jīng)阻滯穿刺針。

步驟

1.患者仰臥位，大腿外旋。

2.與股神經(jīng)阻滯相同，暴露患者的腹股溝、腹股溝褶皺及大腿近端內(nèi)側(cè)。必要時(shí)，血管翳可貼在對(duì)面的床欄上。大腿可能要輕度外展以充分暴露大腿內(nèi)側(cè)。

3.將高頻探頭置于大腿近端，與腹股溝區(qū)皺褶方向一致（圖3.23）。         

4.調(diào)節(jié)頻率、增益以及深度，使超聲圖像最優(yōu)化。4cm的初始深度往往是比較合適的。

5.股血管的識(shí)別與股神經(jīng)阻滯相同，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。

6.在大腿近端向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)探頭，可看到恥骨肌和長收肌、短收肌在內(nèi)側(cè)匯合。見圖3.24。

7.長收肌位于短收肌表面，兩者走行互相垂直。內(nèi)側(cè)肌肉是短收肌，其深面是大收肌（圖3.25）。

8.閉孔神經(jīng)前支走行于長收肌和短收肌之間。超聲圖像上表現(xiàn)為兩肌肉間的高回聲結(jié)構(gòu)。

9.閉孔神經(jīng)后支走行于短收肌與大收肌之間。超聲圖像上也表現(xiàn)為兩肌肉間的高回聲結(jié)構(gòu)。

10.神經(jīng)可由近端到遠(yuǎn)端掃查，有助于確定其連續(xù)性。

11.平面內(nèi)進(jìn)針法從探頭側(cè)面進(jìn)針，100mm（4英寸）的針尖先指向閉孔神經(jīng)的后支，然后指向前支。見圖3.26。

12.如果神經(jīng)未顯示，針尖先指向短收肌和大收肌間的筋膜面，然后指向長收肌和短收肌之間的筋膜面。

13.如果神經(jīng)無法顯示，應(yīng)注入適當(dāng)?shù)慕钅っ?。神?jīng)刺激有助于確認(rèn)該處神經(jīng)，但是沒有必要，因?yàn)榇碳?huì)引起內(nèi)收肌收縮。

14.在每個(gè)神經(jīng)處注入5~19mL局部麻醉藥通常就能達(dá)到有效阻滯。見圖 3.27。

其他技術(shù)

患者體位如上，完成如上步驟1~5。

1.一旦確認(rèn)股靜脈，向內(nèi)側(cè)尋找恥骨肌（圖 3.28），恥骨肌緊貼靜脈內(nèi)側(cè)。

2.移動(dòng)探頭至恥骨肌中部，旋轉(zhuǎn)探頭90°。探頭應(yīng)位于恥骨肌中部的矢狀面。如圖3.29。

3.向頭側(cè)移動(dòng)探頭至恥骨上支處，恥骨上支表現(xiàn)為線樣高回聲，其后方伴有聲影衰減。通常恥骨肌在股靜脈內(nèi)側(cè)2cm處進(jìn)入恥骨上支表面。

4.確定恥骨肌深、淺的界限。閉孔外肌位于恥骨肌深面。這兩塊肌肉被一個(gè)厚的筋膜帶分離，該筋膜帶內(nèi)含有閉孔神經(jīng)（圖 3.25）。神經(jīng)通常無法顯示。閉孔神經(jīng)分為深支和淺支，分叉處位置是可變的，可在閉孔神經(jīng)出閉孔前，亦可在其出閉孔后。

5.一旦恥骨肌深層筋膜被確認(rèn)，便可于探頭尾側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針或者在探頭中部平面外進(jìn)針。見圖3.30。

6.針尖最終位于恥骨肌深層筋膜內(nèi)。

7.回抽無血后，分次注入局部麻醉藥，每次5mL，總量為10~15mL。

平面外進(jìn)針法

此方法可用于垂直于探頭進(jìn)針。

1.完成上述步驟1~10來確定閉孔神經(jīng)的前支和后支。

2.將50mm（2英寸）穿刺針垂直于超聲探頭和聲束插入。

3.首先將針頭推進(jìn)到更深處的后支。如果該神經(jīng)無法顯示，則將針頭推進(jìn)到短收肌和大收肌間的筋膜面。

4.在神經(jīng)周圍或在短收肌和大收肌間筋膜面注射5~10mL局部麻醉藥。

5．回撤穿刺針至淺層的閉孔神經(jīng)前支。如果神經(jīng)不能顯示，將針尖置于長收肌和短收肌間的筋膜面。

6.在神經(jīng)周圍或在長收肌和短收肌間筋膜面注射5~10mL局部麻醉藥。

7.神經(jīng)刺激有助于確定神經(jīng)的位置。另外，少量的局部麻醉藥注射也有助于確定針尖的位置。

并發(fā)癥

神經(jīng)損傷、出血和局部麻醉毒性是該神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于從外側(cè)至內(nèi)側(cè)的平面內(nèi)進(jìn)針方法，必須確認(rèn)股靜脈的位置，以免在進(jìn)針過程中誤穿入股靜脈。

要點(diǎn)

閉孔神經(jīng)阻滯通常無法為膝蓋手術(shù)提供足夠的麻醉作用，但是在股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯后，如患者閉孔神經(jīng)支配部位仍然有明顯疼痛，其常常作為一種有效的補(bǔ)救措施。

先進(jìn)行閉孔神經(jīng)后支阻滯常常更容易。在該處注射局部麻醉藥不會(huì)明顯影響閉孔神經(jīng)前支的辨識(shí)度。但是，如果先進(jìn)行閉孔神經(jīng)前支阻滯，局部麻醉藥的注射會(huì)使后支距離更遠(yuǎn)，這也使得后支的辨識(shí)更加困難。如果無意中注入了部分空氣，也可能掩蓋位于深處的后支。

如果使用平面內(nèi)技術(shù)，一定注意不要誤穿入股靜脈。

如果神經(jīng)不能很好顯示，應(yīng)注意觀察局部麻醉藥在筋膜平面肌肉間的擴(kuò)散，而不是觀察肌肉。

更多內(nèi)容，可翻閱《超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉》一書。