傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（《傷寒論》. 第357條）。

作者：蔣遠東

《內(nèi)經(jīng)》講：一日傷寒太陽受之，二日傷寒陽明受之………，如此算來，傷寒六七日就到厥陰或復(fù)轉(zhuǎn)至太陽了。根據(jù)本條文講的傷寒六七日，這個寒就應(yīng)該傷在厥陰。厥陰肝經(jīng)和少陽肝經(jīng)同屬一經(jīng)，少陽病是一個和解湯證，既不能汗，也不能吐，更不能下；厥陰病同樣也不可汗吐下。第294條講：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止。由此可見，厥陰病是一個上熱下寒的病。

本條講：寸脈沉而遲，寸脈主表，主上焦；關(guān)脈主半表半里，主中焦；尺脈主腎，主膀胱，主下焦。大下后，苦寒的藥把上焦的表寒和中焦的里熱引到下焦來了，下焦的脈本來就沉，沉主里。當(dāng)上焦的表寒入里后，寸脈即沉；下焦尺脈主水，其水更寒，氣血為之而凝結(jié)不暢，所以本條文講，手足厥逆。這個厥逆說的是：手足逆冷。下部脈不至是氣血不流通了。故知，寸脈沉而遲是上焦的寒邪入里后而導(dǎo)致的上焦氣血不通了暢；下部脈不至同樣也是寒邪進入下焦了后導(dǎo)致的下焦氣血不通暢。

中焦就象門一樣，這個時候的中焦這扇門就以脾胃為分界線開到下焦來了，不自覺地就把胃氣擋在上焦了，即是脾不運化而導(dǎo)致兩極分化，即形成了熱者自熱，寒者自寒這么一個局面了，這個就是本條要講的上熱下寒證。當(dāng)上焦的陽明胃熱該下而不得下的時候，陽明就會使蒸蒸發(fā)熱的胃氣上沖，當(dāng)陽明之氣上沖到咽喉的時候，這個咽喉不利主要是咽不利。如果這個陽明之氣不是上沖到咽喉了，而是上沖到肺了，這個時候的肺氣就會因中焦機樞不利，脾不運化而上沖，這個時候的咽喉不利當(dāng)是喉不利。因為，咽從陽明胃腑經(jīng)過食道直通會厭，喉從肺部經(jīng)肺器官直達會厭而開竅于鼻（見《醫(yī)林改錯》）。

大下后，胃氣上逆而上沖于肺，肺部因外邪的涌入而閉塞、從而導(dǎo)致肺氣不得外越，即陷入肺中而生內(nèi)熱。這個熱到了一定的時候就會引起肺癰而唾膿血。當(dāng)脾不運化的時候，下焦之氣同樣不得上而下逆，其人必定下利，這個就是本條講的泄利不止。本條講的這個難治是說上焦的這個熱傷到肺了，肺部或化膿或破裂了，所以，難治。因為，肺為嬌臟故。這里的關(guān)鍵是中焦失去運化了，即是脾失去運化了。脾經(jīng)的全名叫足太陰脾經(jīng)，肺經(jīng)的全名叫手太陰肺經(jīng)。二者同屬一經(jīng)，由此可見，這里的肺與脾同樣是一個所謂互為表里的關(guān)系，實際上是一個互為相反的關(guān)系，即脾寒而肺熱這么一個關(guān)系。

從麻黃升麻湯中不難看出，麻黃升麻湯是一個外解表寒、內(nèi)清里熱，升下焦之陽氣的一個處方。這其中的麻黃湯去杏仁是發(fā)傷寒之表的，理中湯去人參是溫脾陽的，白虎湯去硬米是清胃熱的。這里的麻黃湯去杏仁是因為肺里中本來就熱，這個熱已經(jīng)導(dǎo)致肺部化膿或破裂而出血了，如果在用杏仁宣肺，其肺就會炸裂。所以，不要杏仁。理中湯去人參，是因為人參能大補元氣，這里的大補元氣補的是肺氣，即補的是肺熱，現(xiàn)在肺中本來就熱，故不需要人參在去補了。白虎湯中的硬米是滋陰的，本病本來就是因為大下后而導(dǎo)致的上焦發(fā)熱，這里的大下實際上就是助長了陰邪之氣了，故不需要在硬米來滋陰了。所以，要去掉硬米。

麻黃升麻湯用白虎湯加天冬是在為了清肺熱。用葳蕤是在行肺氣；葳蕤又名玉竹。麻黃湯的組成是：麻黃、桂枝、杏仁、甘草；理中湯又名人參湯，其組成是：人參、白術(shù)、干姜、甘草；白虎湯的組成是：石膏、知母、硬米、甘草。這其中的茯苓是利濕健脾的；升麻是升陽的，這里的升陽是把里熱往外引或者說把下焦熱往上引。為了便于記憶，現(xiàn)將自編麻黃升麻湯順口溜寫在這里以便記憶：麻黃不杏升麻芍，理中不參（shen）當(dāng)芩茯，白虎去米蕤天冬。

麻黃升麻湯方：

麻黃（去節(jié)）二兩半、升麻一兩一分、當(dāng)歸一兩一分、知母十八銖，黃芩十八銖，葳蕤十八銖，石膏（碎、綿裹）六銖、白術(shù)六銖、干姜六銖、芍藥六銖、天冬（去心）六銖、桂枝六銖、茯苓六銖、甘草（炙）六銖。

上十四味，以水一斗，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去渣，分溫三服，相去如炊三升米頃，令盡。汗出愈。

這個藥在煮三升米飯，即煮一頓飯的這么一個時間段內(nèi)要服完。如果服藥后，汗跟著就出來了，這個病跟著也就好了。這個就叫效如桴鼓，覆杯則愈。如果是胃熱上沖引起的肺部化膿，這個病就沒有這么快了，這個治起來就難了，即為本條的難治。

這是一個以治療主要肺熱引起的上熱下寒的一個處方，如果是單純的胃熱引起的上熱下寒，腹部疼痛，不涉及到肺、可以用黃連湯，《少陽病全篇》第173條講：傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。黃連湯是半夏瀉心湯去黃芩加桂枝；半夏瀉心湯是人參半夏、黃連黃芩草姜棗。