(二)造血細(xì)胞生成與造血調(diào)節(jié)

      現(xiàn)已公認(rèn)各種血液細(xì)胞與免疫細(xì)胞均起源于共同的骨髓造血干細(xì)胞(hemapoieticstemcell,HSC)，自我更新與多向分化是HSC的兩大特征。血細(xì)胞的發(fā)育如彩圖6-1-2所示。

      血細(xì)胞生成除需要HSC外，尚需正常造血微環(huán)境及正、負(fù)造血調(diào)控因子的存在。造血組織中的非造血細(xì)胞成分，包括微血管系統(tǒng)、神經(jīng)成分、網(wǎng)狀細(xì)胞、基質(zhì)及其他結(jié)締組織，統(tǒng)稱為造血微環(huán)境。造血微環(huán)境可直接與造血細(xì)胞接觸或釋放某些因子，影響或誘導(dǎo)造血細(xì)胞的生成。

      調(diào)控造血功能的體液因子,包括刺激各種祖細(xì)胞增殖的正調(diào)控因子，如促紅細(xì)胞生成素( erythropoietin, EPO)、 集落刺激因子( colony stimulating factor, CSF)及白細(xì)胞介素3(IL-3)等，同時亦有各系的負(fù)調(diào)控因子，兩者互相制約，維持體內(nèi)造血功能的恒定。

      可以根據(jù)表面抗原的特征來識別HSC。髓系的祖細(xì)胞有CD34、CD33等抗原，淋巴系的祖細(xì)胞除CD34外，還有CD38和HLA-DR等抗原。多潛能HSC的表面有CD34抗原,但缺乏屬于各系細(xì)胞特有的抗原(Lin抗原)?，F(xiàn)在了解到CD34*細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的1%,在外周血中大約是0.05%。

 血液系統(tǒng)疾病的分類

      血液系統(tǒng)疾病指原發(fā)(如白血病)或主要累及血液和造血器官的疾病(如缺鐵性貧血)。血液系統(tǒng)疾病分類如下。

      (一)紅細(xì)胞疾病

 如各類貧血和紅細(xì)胞增多癥等。

     (二)  粒細(xì)胞疾病

      如粒細(xì)胞缺乏癥、中性粒細(xì)胞分葉功能不全(Pelger-Huet畸形)、惰性白細(xì)胞綜合征及類白血病反應(yīng)等。

      (三)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病

      如炎癥性組織細(xì)胞增多癥、惡性組織細(xì)胞病等。

     (四)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病

      如各類淋巴瘤，急、慢性淋巴細(xì)胞白血病,多發(fā)性骨髓瘤等。

     (五)造血干細(xì)胞疾病

      如再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性腫瘤以及急性非淋巴細(xì)胞白血病等。

      (六)脾功能亢進(jìn)

      (七)出血性及血栓性疾病

      如血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血障礙性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血以及血栓性疾病等。

      血液病學(xué)除了血液系統(tǒng)疾病外還包括輸血醫(yī)學(xué)(transfusionmedicine)。本篇也包含輸血與輸血反應(yīng)這一章。

血液系統(tǒng)疾病的診斷

       血液病具有許多與其他疾病不同的特點(diǎn)，這是由血液和造血組織本身的特點(diǎn)所決定的。由于血液以液體狀態(tài)存在,不停地在體內(nèi)循環(huán),灌注著每一個器官的微循環(huán),因此血液病的表現(xiàn)多為全身性。同時由于血液是執(zhí)行不同生理功能的血細(xì)胞和血漿成分的綜合體,并且與造血組織共同構(gòu)造一個完整的動態(tài)平衡系統(tǒng),血液病的癥狀與體征多種多樣，往往缺乏特異性;實(shí)驗(yàn)室檢查在血液病診斷中占有突出地位;繼發(fā)性血液學(xué)異常比原發(fā)性血液病更多見,幾乎全身所有器官和組織的病變都可引起血象的改變,甚至有些還可引起嚴(yán)重或持久的血象異常,酷似原發(fā)性

血液病。

      (一)病史采集

      血液病的常見癥狀有貧血,出血傾向，發(fā)熱，腫塊,肝、脾、淋巴結(jié)腫大,骨痛等。對每一個患者應(yīng)了解這些癥狀的有無及其特點(diǎn)。還應(yīng)詢問有無藥物、毒物或放射性物質(zhì)接觸史，營養(yǎng)及飲食習(xí)慣,手術(shù)史,月經(jīng)孕產(chǎn)史及家族史等。

      (二)體格檢查

      皮膚黏膜顏色有無改變、有無黃疸、出血點(diǎn)及結(jié)節(jié)或斑塊;舌乳頭是否正常;胸骨有無壓痛;淺表淋巴結(jié)、肝、脾有無腫大，腹部有無腫塊等。

      (三)實(shí)驗(yàn)室檢查

      1.正確的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定以及血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)的詳細(xì)觀察是最基本的診斷方法,?？煞从彻撬柙煅±碜兓?。

      2、  網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)  反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能。

      3. 骨髓檢查及細(xì)胞化學(xué)染色  包括骨髓穿刺液涂片及骨髓活體組織檢查，對某些血液病有確診價值(如白血病、骨髓瘤、骨髓纖維化等)及參考價值(如增生性貧血)。細(xì)胞化學(xué)染色對急性白血病的鑒別診斷是必不可少的,如過氧化物酶、堿性磷酸酶、非特異性酯酶等。

      4.出血性疾病檢查  出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、白陶土部分凝血活酶時間、纖維蛋白原定量為基本的檢查。尚可做血塊回縮試驗(yàn)、血小板聚集和黏附試驗(yàn)以了解血小板功能。

      5.溶血性疾病檢查  常用的試驗(yàn)有游離血紅蛋白測定、血漿結(jié)合珠蛋白測定、Rous試驗(yàn)、尿潛血(血管內(nèi)溶血);酸溶血試驗(yàn)、蔗糖水試驗(yàn)(陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿);滲透脆性試驗(yàn)(遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥) ;高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)( G6PD酶缺乏);抗人球蛋白試驗(yàn)(自身免疫性溶血性貧血)等以確定溶血原因。

      6.生化及免疫學(xué)檢查  如缺鐵性貧血的鐵代謝檢查，自身免疫性血液疾病及淋巴系統(tǒng)疾病常伴有免疫球蛋白的異常、細(xì)胞免疫功能的異常及抗血細(xì)胞抗體異常。近年來已應(yīng)用單克隆抗體對急性白血病進(jìn)行免疫學(xué)分型。

      7.細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查  如急性白血病染色體檢查及基因診斷。

      8.造血細(xì)胞的培養(yǎng)與測試技術(shù)

      9.器械檢查  如超聲波、電子計(jì)算機(jī)體層顯像(CT)、磁共振顯像(MRI)及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像( PET/CT)等對血液病的診斷有很大幫助。

      10.  放射性核素  應(yīng)用于紅細(xì)胞壽命或紅細(xì)胞破壞部位測定、骨髓顯像、淋巴瘤顯像等。

      11.  組織病理學(xué)檢查  如淋巴結(jié)或浸潤包塊的活檢、脾臟活檢以及體液細(xì)胞學(xué)病理檢查。淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤及其與淋巴結(jié)炎、轉(zhuǎn)移癌的鑒別有意義;脾臟活檢主要用于脾臟顯著增大的疾病;體液細(xì)胞學(xué)檢查包括胸水、腹水和腦脊液中瘤細(xì)胞(或白血病細(xì)胞)的檢查,對診斷、治療和預(yù)后判斷有價值。

      血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目繁多，如何從中選擇恰當(dāng)?shù)臋z查來達(dá)到確診的目的，應(yīng)綜合分析，全面考慮。

 血液系統(tǒng)疾病的治療

(一)一般治療
包括飲食與營養(yǎng)及精神與心理治療。

(二)去除病因
使患者脫離致病因素的作用。
(三)保持正常血液成分及其功能
     1.補(bǔ)充造血所需營養(yǎng)巨幼細(xì)胞性貧血時,補(bǔ)充葉酸和(或)維生素B2;缺鐵性貧血時補(bǔ)充鐵劑。

      2.刺激造血  如慢性再生障礙性貧血時應(yīng)用雄激素刺激造血。

      3.脾切除  切脾去除體內(nèi)最大的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的器官，減少血細(xì)胞的破壞與潴留,從而延長血細(xì)胞的壽命。切脾對遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥所致的溶血性貧血有確切療效。

      4.  過繼免疫  如給予干擾素或在異基因造血千細(xì)胞移植后的供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)。5.成分輸血及抗生素的使用  嚴(yán)重貧血或失血時輸注紅細(xì)胞,血小板減少有出血危險時補(bǔ)充血小板。白細(xì)胞減少有感染時予以有效的抗感染藥物治療。

      (四)去除異常血液成分和抑制異常功能

      1.化療  聯(lián)合使用作用于不同周期的化療藥物可殺滅病變細(xì)胞。2.  放療  γ射線、X射線等電離輻射殺滅白血病或淋巴瘤細(xì)胞。

      3.  誘導(dǎo)分化  我國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)全反式維A酸( ll-trans retinoic acid, ATRA)、三氧化二砷通過誘導(dǎo)分化，可使異常早幼粒細(xì)胞加速凋亡或使其分化為正常成熟的粒細(xì)胞,是特異性去除白血病細(xì)胞的新途徑。

      4.治療性血液成分單采  通過血細(xì)胞分離器選擇性地去除血液中某一成分,可用于治療骨髓增殖性疾病、白血病等。血漿置換術(shù)可治療巨球蛋白血癥、某些自身免疫病、同種免疫性疾病及血栓性血小板減少性紫癜等。

      5.  免疫抑制  使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素及抗淋巴細(xì)胞球蛋白等，減少淋巴細(xì)胞數(shù)量,抑制其異常功能以治療自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血及異基因造血干細(xì)胞移植時發(fā)生的移植物抗宿主病等。

      6.抗凝及溶栓治療  如彌散性血管內(nèi)凝血時為防止凝血因子進(jìn)一步消耗,采用肝素抗凝。

血小板過多時為防止血小板異常聚集,可使用雙嘧達(dá)莫等藥物。一旦血栓形成，可使用尿激酶等溶栓,以恢復(fù)血流通暢。

      (五)靶向治療

      如酪氨酸激酶抑制劑治療慢性粒細(xì)胞白血病(CML)。

      (六)造血干細(xì)胞移植( hemopoietic stem cell transplantation , HSCT)

      通過預(yù)處理,去除異常的骨髓造血組織,然后植人健康的HSC,重建造血與免疫系統(tǒng)。是-種可能根治血液系統(tǒng)惡性腫瘤和遺傳性疾病等的綜合性治療方法。

  血液病學(xué)的進(jìn)展與展望

      近10年來，血液學(xué),特別是血液惡性腫瘤學(xué),是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)研究中最引人注目的學(xué)科之從18世紀(jì)發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞以來，近200年的基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合使血液病的研究進(jìn)人了嶄新的紀(jì)元;自18世紀(jì)發(fā)現(xiàn)白血病以來,到21世紀(jì)已可使兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)和成人急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)獲得75%治愈的臨床療效;血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷已從形態(tài)學(xué)發(fā)展到分子生物學(xué)、基因?qū)W的高水平階段;治療已從既往的化療進(jìn)展到誘導(dǎo)分化、靶基因治療、HSCT治療,成為治療惡性腫瘤的新典范。

      未來血液病學(xué)的發(fā)展方向是探索新的治療靶點(diǎn)、生物效應(yīng)治療、基因治療等領(lǐng)域,血液學(xué)的發(fā)展必將帶動其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。