心悸一病，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。歷代對于心悸的病因病機(jī)，多責(zé)之于心陰不足，心神失養(yǎng)。天王補(bǔ)心丹、生脈散、炙甘草湯均為針對心陰不足所設(shè)。

全國名中醫(yī)丁書文是系山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。丁書文師古而不泥古，臨證發(fā)現(xiàn)心悸一病與中焦關(guān)系密切?，F(xiàn)將其對心悸與中焦病理生理關(guān)系的認(rèn)識闡述如下。

歷代醫(yī)家論心悸

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中這樣描述心悸的病因：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……心痹者，脈不通，煩則心下鼓。”說明對心悸的病因病機(jī)的認(rèn)識還處在“內(nèi)外合邪”的階段，認(rèn)為內(nèi)因與外因同樣能引發(fā)心悸。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中云：“水在腎，心下悸”“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸……”唐代以后，醫(yī)家逐漸認(rèn)識到心悸屬本虛標(biāo)實，本虛為主的疾病，開始對心悸與五臟的關(guān)系進(jìn)行探討。隋代巢元方認(rèn)為，心悸的病因主要是虛勞損傷血脈，心氣不足。他在《諸病源候論》中提出：“虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定?！彼未院?，心悸的病因病機(jī)理論逐漸豐富發(fā)展，眾多醫(yī)家從多個方面探討了心悸的發(fā)生、發(fā)展、病勢、轉(zhuǎn)歸等理論。金代著名醫(yī)家成無己在《傷寒明理論》中提出，心悸的根本病機(jī)在于氣虛和停飲。在《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中，嚴(yán)用和提出驚悸與怔忡病機(jī)不同，驚悸多由心虛膽怯所致，怔忡則是由心血不足而成，倡導(dǎo)分而治之。李杲倡導(dǎo)的是著名的“膈上血中伏火”學(xué)說，認(rèn)為心神煩亂、怔忡的表現(xiàn)，是因胸中氣亂有熱，膈上“伏火”蒸蒸然不安。劉完素提出怔忡系因熱而致，在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中說：“故心胸躁動，謂之怔忡，俗云心忪，皆為熱也?！敝煺鹣碚J(rèn)為，心悸的發(fā)生應(yīng)該從“虛”與“痰”兩個病機(jī)出發(fā)，認(rèn)為“虛”有“氣虛”和“血虛”之分，“痰”有“停飲”與“痰火”之別。到了明清時期，隨著社會進(jìn)步，加之西醫(yī)學(xué)逐漸進(jìn)入中國，醫(yī)學(xué)理論開始逐漸完善。明代張介賓將怔忡病機(jī)歸于陰虛勞損。清代陳士鐸將驚悸的病機(jī)歸為“心肝血虛”。唐宗海在《血證論》列“驚悸”“怔忡”專篇，認(rèn)為心悸的病因病機(jī)主要是虛、痰、瘀、火，與心、膽、胃三臟腑有關(guān)。通過歷代醫(yī)家的不斷豐富、完善，到清代，心悸、怔忡的辨證治療理論已經(jīng)相對較完整。

心與中焦關(guān)系密切

心的生理功能主要體現(xiàn)在兩個方面：心主血脈和心藏神。全身氣血都在脈中運行，依賴于心臟的推動作用，輸送到全身。脈，即血脈，是氣血流行的通道，又被稱為“血府”。心臟是血液循環(huán)的動力器官，它推動血液在脈管內(nèi)按照一定的方向流動，從而運行周身，維持各臟腑組織器官的正常生理活動。中醫(yī)學(xué)把心臟的正常搏動、推動血液循環(huán)的這一動力和物質(zhì)，稱之為心氣。另外，心與血脈相連，心臟所主之血液，除推動血液循環(huán)、營養(yǎng)各臟腑組織器官之外，又為神志活動提供物質(zhì)能量，同時貫注到心臟本身的脈管，維持心臟的功能活動。

心位于上焦，上焦如霧，將人體之清氣、精微向上向外發(fā)散，布于全身。心主血脈，將人體充足之氣血布散于內(nèi)外。中焦的主要生理功能是腐熟生清，供給人體各部分的生理功能正常運行。

心的功能之所以能正常發(fā)揮，不外來源于兩者：其一，來源于胸中之宗氣，宗氣能夠灌注心脈，助行氣血。其二，來源于中焦充養(yǎng)，而宗氣的生成和運行也有賴于中焦脾胃功能。正如《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也?！敝薪埂吧濉惫δ芘c宗氣的循行和功能關(guān)系緊密。

脾的主要生理功能有主運化升清和主統(tǒng)血兩方面。脾主運化，包括運化水谷和運化水液兩個方面。運化水谷是指脾能夠把飲食物（水谷）化為精微，并將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸?shù)饺?。運化水液是指脾對水液有吸收、轉(zhuǎn)輸、布散的作用，即將飲食物中的水液上輸于肺，通過肺下達(dá)于腎和膀胱，然后排出體外。主升清是指脾氣的功能是以向上升散為其特點，主要包括兩方面內(nèi)容：一是脾主升清，是指水谷精微借脾氣的上升而輸于心、肺、頭目，通過心肺的作用化生氣血，以營養(yǎng)全身。二是脾主升提，即維持機(jī)體內(nèi)臟的正常位置，防止內(nèi)臟下垂的功能。脾主統(tǒng)血是指脾有統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈中運行，防止溢于脈外的功能。

心在上，脾在下，心之體為陰，心之用為陽，脾的功能中升清為陽，降濁為陰，心之體主血脈，但心之用則依靠中焦脾胃的生理功能助力，兩者相得益彰，為宗氣的生成輸布提供條件。宗氣推動心之功能，水谷精微滋養(yǎng)心之本體，心之“體”“用”都依賴于中焦運化功能以及升降功能的正常。

心悸病機(jī)根本在中焦失常

心悸的主要病機(jī)在于心神失養(yǎng)。病理性質(zhì)主要有虛、實兩方面。不論虛實，皆與中焦關(guān)系密切。

病虛者多為氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)。《丹溪心法·驚悸怔忡》所言“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！敝薪箽庋涫?，水谷精微化生有源，則氣血陰陽不虧，脈道充盛，心有所養(yǎng)。

實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。脾為生痰之源，中焦升降失常，運化水液無力，水飲停聚，上凌心肺。飲停中焦，煉液成痰，日久化熱，痰火擾心，發(fā)為心悸?；蛩嫛⑻敌白栌诿}絡(luò)，脈絡(luò)不通，血留成瘀，亦可發(fā)為心悸?！毒霸廊珪氛摚骸坝衷惶嫡撸⑽钢蛞?，或為飲食所傷，或為七情六淫所擾，故氣壅痰聚……”蓋脾為統(tǒng)血行氣之經(jīng)，氣血俱盛，何痰之有？皆由過思與飲食所傷，損其經(jīng)絡(luò)，脾血既虛，胃氣獨盛，是以濕因氣化，故多痰也……迷于心，則怔忡恍惚。

治心悸五法

補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾益胃

胃為水谷之海，主腐熟，脾為氣血生化之源，主運化，氣血虧虛，脾胃氣虛，氣血不足者當(dāng)以健脾益胃為主要治則。證見乏力心悸，氣短懶言，面色無華，動則氣短，舌淡，苔白，舌體瘦薄，脈沉細(xì)弱。此證為中焦化源不足，氣血不充，不能濡養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)而發(fā)為心悸。臨證時常用方劑為四君子湯、八珍湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯等。補(bǔ)益中焦，益氣養(yǎng)血，不外人參、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)之類，性多甘溫或甘平。氣血虛弱之人不可峻補(bǔ)，宜少用人參，可用黨參、茯苓、白術(shù)等，緩圖補(bǔ)之，以防上火。

諸方中參苓白術(shù)散是補(bǔ)氣養(yǎng)血第一方。該方使用時常以黃芪代人參，補(bǔ)氣不助陽，白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子藥食同源，白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、砂仁性平味甘，功能補(bǔ)脾胃，益肺氣。特別適合用來治療中焦脾胃氣虛，多言則感氣力不足，甚則不能言語者。以中年女性多見，心悸為陣發(fā)性，發(fā)作時惡聞聲響，不能言語，少則幾十分鐘，多則數(shù)小時方可緩解。

調(diào)理陰陽，升降有度

心悸陰陽失衡者證見心悸頻發(fā)，時冷時熱，四肢不溫，乏力明顯，舌淡，苔厚膩或黃厚膩，脈沉細(xì)數(shù)。此證屬中焦推動無力，陰陽該升者不升，該降者未降，陰陽失和。常用四逆散、升降散合二仙湯、升降散、歸脾湯等。

此證型的主要病機(jī)在于郁熱在內(nèi)，不能透達(dá)，宜“火郁發(fā)之”，主方宜升降散。升降散是受到蒲輔舟和趙紹琴兩位大家贊譽(yù)的名方。僵蠶為君藥，能升清散火，使郁熱透表，姜黃行氣活血，兼能開郁結(jié)，大黃通里瀉熱，既能火郁發(fā)之，又能清泄里熱。

清熱化濕，健脾消痰

痰濕壅盛者中焦主運化水液，中焦失職則水行無序，留而成飲，飲停于中，日久成痰。此證表現(xiàn)為心悸不甚，患者形體偏胖，多食肥甘厚膩，乏力懶動，舌苔黃厚膩，脈滑。常以三仁湯、平胃散、二陳湯、二妙散、黃連溫膽湯等隨證加減。

常用《何氏濟(jì)生論》中的健脾化痰湯。方中人參、黃芪補(bǔ)氣健脾，茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、浙貝健脾消痰，柴胡升提宗氣，當(dāng)歸、黃芩、白芍補(bǔ)血和血，鱉甲、知母滋陰。全方健脾氣，化痰濕，對痰濕壅盛證有效。

化氣行水，通調(diào)中焦

此證為中焦升降失調(diào)，氣不行水。凡屬水飲為患者，多與中焦水道相關(guān)。脾胃主司升降，升清而降濁。水液不循常道，泛溢肌膚，上凌心肺，發(fā)為心悸。證見心悸頻作，四肢浮腫，胸悶氣短，乏力明顯，不思飲食，精神萎靡，舌淡，苔白滑，脈細(xì)濡。常以五苓散、茵陳四苓湯、真武湯之屬化氣行水，通調(diào)中焦，恢復(fù)升清降濁之能，使水飲得化，心悸自除。

丁書文常以真武湯合二仙湯治療心衰。心衰一病往往病程長，病勢重，真武湯中的附子雖溫一身諸陽，但孤力難支，二仙湯中仙茅、仙靈脾以溫腎陽為主，鼓動先天之氣，溫化全身之水飲。

滋陰清熱，益胃健脾

氣陰兩虛一證屬心悸中最常見者。氣虛，指宗氣虛，宗氣能灌注心脈營氣血，心之主血脈、主氣血的功能全賴宗氣功能正常。宗氣居留之所，恰為膻中部位，也正是心系疾病外在表現(xiàn)最為集中的區(qū)域。此證患者多表現(xiàn)為胃部隱隱不適，口有異味，時有嘈雜感，多食則心悸立作，每餐后心率較空腹加快明顯，大便偏干，夜眠不寧。

常用炙甘草湯。炙甘草湯針對心陰虛所設(shè)，此方應(yīng)用時生地和炙甘草的量都不宜過大，生地過多則易致腹痛腹瀉，炙甘草量大則味厚入中焦。此方中人參為必用之品，炙甘草湯方中如無人參，則效力減半。（焦華琛 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院  孟琛 楊長睿 郭程程 山東中醫(yī)藥大學(xué)）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）