高鉀血癥導(dǎo)致竇室傳導(dǎo)的寬 QRS形態(tài)心電圖

吳翠平書館 2023-06-02 發(fā)布于內(nèi)蒙古

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高鉀血癥導(dǎo)致竇室傳導(dǎo)的寬 QRS形態(tài)心電圖

鄒升安徽省太和縣中醫(yī)院

心電與循環(huán)

患者女，54 歲，因“倦怠乏力 4 年，加重伴氣喘4 h”于 2022 年 6 月 13 日在安徽省太和縣中醫(yī)院腎病科擬行血液透析治療。

就診時(shí)訴明顯心悸、胸悶不適，立即于 7:44 查心電圖（圖 1）示 P 波消失、QT 間期延長、T 波高尖、QRS 波群寬大畸形。因患者病情較重，緊急轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室。

既往血糖升高病史 10 年，血糖控制不佳，腦梗死病史3 年，高血壓病史 4 年，血液透析治療近 4 年。

目前每周規(guī)律血液透析 3 次，每次超濾 2.0 L 左右。07:52復(fù)查心電圖（圖略）同圖 1。心電監(jiān)測：心率 49 次 /min，呼吸35次/min，血壓139/81mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈搏血氧飽和度 88%。

體檢：體溫 36.3 ℃，神志清，精神倦怠，慢性腎病面容，呼吸喘促，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音，心濁音界左下擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。予以相應(yīng)吸氧、完善相關(guān)檢查。

床邊心肌酶三項(xiàng)：肌紅蛋白 140.33 ng/mL，肌酸激酶同工酶 3.71 ng/mL，肌鈣蛋白＜0.1 ng/mL；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ酰?/span>pH 值7.272，二氧化碳分壓 36.2 mmHg，氧分壓 77 mmHg，剩余堿 -10 mmol/L，碳酸氫根 16.7 mmol/L，總二氧化碳 18 mmol/L，脈搏血氧飽和度 93%，Na+ 濃度124 mmol/L，K+濃度 9.7 mmol/L，Ca2+濃度 1.13 mmol/L。

考慮高鉀血癥、低鈉低鈣血癥、代謝性酸中毒。考慮患者嚴(yán)重高鉀血癥，仍予血液透析治療，持續(xù)心電監(jiān)測，10:07 查心電圖（圖 2）顯示透析過程中 P 波逐漸出現(xiàn)，寬大畸形 QRS 波群變窄。透析后復(fù)查血鉀6.68 mmol/L。

入院第 2 天透析后血鉀 3.73 mmol/L，15:10 復(fù)查心電圖（圖 3）顯示竇性心律，ST-T 改變，QRS 時(shí)間約 0.08 s。對(duì)比患者 2020 年 11 月 9 日的心電圖（圖 4），當(dāng)時(shí)血鉀 4.73 mmol/L。

討論

心電圖變化在高血鉀的診斷中具有一定的指導(dǎo)意義，鉀是人體重要的電解質(zhì)之一，對(duì)細(xì)胞的興奮性有著明顯的影響，尤其是心肌細(xì)胞。

在正常機(jī)體中，鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)，攝入過度、排出過少、機(jī)體酸堿失衡等因素會(huì)引起血液中鉀濃度升高，正常情況下血液中鉀在 3.5～5.5 mmol/L 波動(dòng)，當(dāng)血清鉀濃度＞5.5 mmol/L 稱為高鉀血癥。

鉀對(duì)心肌細(xì)胞的影響主要表現(xiàn)在心肌細(xì)胞的復(fù)極過程，隨著鉀濃度的增高，便可對(duì)心肌細(xì)胞的興奮性和傳導(dǎo)性造成抑制。

在復(fù)極方面，細(xì)胞膜對(duì) K+ 的通透性增加，3 相復(fù)極時(shí)間縮短，心電圖表現(xiàn)為 T 波高尖；另一方面由于血鉀升高導(dǎo)致跨膜離子梯度減小，膜靜息電位絕對(duì)值減小，動(dòng)作電位 0 相上升速度及幅度降低，導(dǎo)致心肌細(xì)胞興奮性及傳導(dǎo)性降低或消失。

各部位心肌對(duì)高血鉀的反應(yīng)程度不同，心房肌電活動(dòng)對(duì)高血鉀高度敏感，首先抑制心房肌纖維，導(dǎo)致心房靜止，激動(dòng)經(jīng)結(jié)間束傳至房室交接區(qū)，心電圖出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)。高鉀血癥典型心電圖表現(xiàn)為：

（1）T 波高尖變窄，呈“帳篷樣”改變；

（2）P 波先寬、后低平甚至消失；

（3）PR 間期先短后長，甚至發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；

（4）ST 段壓低，QRS 波群增寬；

（5）QT 間期延長；

（6）室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常[4]。

本例患者入院時(shí)心電圖為：P 波消失、QT 間期延長、T 波高尖、QRS 波群寬大畸形，易誤診為室性惡性心律，動(dòng)脈血?dú)夥治鲎C實(shí)了高鉀血癥的存在。

該患者心電圖 P 波消失，QRS 波群增寬，高尖 T 波，考慮竇室傳導(dǎo)。血液透析治療中，QRS 波群變窄，P波顯現(xiàn)，連續(xù) 2 血液透析后血鉀降至 3.73 mmol/L，復(fù)查心電圖提示竇性心律。

追溯病史，患者有腎竭病史但入院前曾進(jìn)食水果，因此導(dǎo)致血鉀迅速升高。高血鉀是慢性腎病血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，不同部位心肌對(duì)高鉀反應(yīng)性不同，傳導(dǎo)速度不同，易致各種心律失常，一旦發(fā)生，如不能準(zhǔn)確判斷心電圖類型，其預(yù)后兇險(xiǎn)。這就要求心電圖及臨床醫(yī)生掌握高血鉀的心電圖表現(xiàn)，從而準(zhǔn)確識(shí)別高危心電圖，為臨床救治提供依據(jù)。

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