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中國88萬透析患者為何只有不到15%選擇腹膜透析?

 天地愛爾 2023-05-31 發(fā)布于河南

要想推動腹膜透析在中國的發(fā)展,只有通過出臺具體的激勵政策,才能真正調(diào)動起醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生與企業(yè)等相關(guān)環(huán)節(jié)的積極性。



撰文 | 吳小飛

2016年末,年僅20歲的李可在打工時查出患有腎衰,入院時已是終末期。醫(yī)生本來要對其進行血液透析,但因她對一種血透藥物過敏,只好轉(zhuǎn)為腹透。

在醫(yī)學(xué)上,李可確診時屬于腎衰五期的終末期腎病(ESKD,俗稱“尿毒癥”)。腎移植是這類患者的最佳療法,但由于腎臟供體緊張、價格昂貴,換腎并不現(xiàn)實,大部分尿毒癥患者要像李可一樣采取透析療法。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,中國大陸約有1.55億腎病患者,至2021年底,終末期腎病患者人數(shù)為359.2萬人,實際透析患者總體接近88萬人。

血液透析(HD)和腹膜透析(PD)是透析的主要兩種方法。其中,血透一般是通過在手臂上建立血管通路,借助體外透析器進行血液凈化。腹透則利用人體腹膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差,通過腹膜過濾進行血液凈化,需要在腹部內(nèi)置導(dǎo)管。

實際上,像李可這樣做腹透的并不多。綜合多位醫(yī)生經(jīng)驗及文獻數(shù)據(jù),在中國近88萬的透析患者里,既能做腹透又能做血透的占比約為60%~80%,但在現(xiàn)實中,血透患者超過八成。中國工程院院士、腎病專家陳香美在去年公開披露,至2021年12月,中國大陸的血透人數(shù)為74.9萬人,腹透人數(shù)為12.6萬人。根據(jù)這一數(shù)字計算,腹透占整個透析患者的比例還不到15%。

過去,國內(nèi)由于血透發(fā)生的院內(nèi)感染事件屢有發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計,1996~2016年年間,因血透發(fā)生丙肝感染的事件就有10起,涉及689名患者,其中258人感染丙肝,感染風(fēng)險為37.45%,遠高于一般人群的0.43%。公開報道中最近的一次血透院感事故,是2019年5月,江蘇省東臺市人民醫(yī)院進行透析治療的161名患者中,有69人確認感染了丙肝病毒。相較于血透,腹透為居家治療,操作安全、簡便,能夠減少交叉感染,受到了不少業(yè)內(nèi)專家的推薦。

但中國大陸的腹透患者群體占比,小于一些發(fā)達國家和地區(qū),更明顯小于中國香港。早在2019 年,美國就提出腎臟健康促進計劃,確立了到 2025年80%的尿毒癥患者接受家庭透析或腎移植治療的目標,顯著增加腹透人群是實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵。中國香港的腹透患者已近80%。中國的血透患者和腹透患者人群比例為何如此懸殊,腹透在國內(nèi)為何發(fā)展緩慢?對此問題,“醫(yī)學(xué)界”訪談了多位相關(guān)人士。

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醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生缺少動力
中國的血透最早開始于1957年,全面推廣始于1973年;腹透則晚了很多年,于1978年才引入,全面推廣于上世紀90年代?!安灰】赐砥鸩降倪@幾十年,人的認知和行為都有一定的慣性和惰性,最早接受什么教育,就更習(xí)慣用什么,在很多醫(yī)生的潛意識里,做透析首先想到的就是血透。”一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士說。

血透、腹透有各自的禁忌癥。在禁忌癥之外,“就療效看,兩種方式各有利弊,腹透能夠較好保護患者的殘余腎功能,但血透對有害物質(zhì)的清除率較高?!敝腥沼押冕t(yī)院腎病中心醫(yī)師張磊說,從整體而言,腹透和血透的預(yù)后和生存率比較接近,沒有顯著區(qū)別。

在現(xiàn)實中,醫(yī)生采取哪種透析方案,會受限于所在的醫(yī)療機構(gòu)的條件?!叭绻粋€醫(yī)院只做血透不做腹透,這里醫(yī)生怎么可能推薦患者去做腹透呢?”莆田學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任林丹華說,他所在的莆田市共有18個透析單位,但目前只有莆田學(xué)院附屬醫(yī)院開展了腹透療法,其它醫(yī)療機構(gòu)均是血透。

實際上,醫(yī)療機構(gòu)對血透的傾向,與效益有關(guān),也受考核的影響。西南地區(qū)一位主任醫(yī)師告訴“醫(yī)學(xué)界”,對于一些偏遠城區(qū)或者縣域醫(yī)院來說,由于患者群體本身不飽和,很多醫(yī)療機構(gòu)幾乎不考慮腹透?!耙粋€醫(yī)院有多少臺血透機,多少血透病人,產(chǎn)生了多少診療費,說出去也有面子,還能養(yǎng)活一批醫(yī)務(wù)人員,對患者也沒有壞處,所以醫(yī)院的管理層更愿意推廣血透?!?/span>

華南地區(qū)一位腎內(nèi)科醫(yī)生還透露,其所在的地級市近期對幾家二級醫(yī)院做評審,明確提到要有血液透析的診療環(huán)境,沒有就扣分?!按蠹矣袟l件沒條件的都上馬,做血透都勉強的地方,哪里還會考慮腹透。為什么血透患者沒有腹透多,這跟一些考核導(dǎo)向也有關(guān)系”。

林丹華還指出,對于腹透患者大量使用的腹透液,一般被納為藥品或是耗材,而血透產(chǎn)生的更多的是治療費,前者會給醫(yī)療機構(gòu)帶來考核壓力,而后者更多的是效益。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院楊莉等人在2022年發(fā)表的《美國腹膜透析激勵政策的經(jīng)驗及對我國的啟示》一文中就指出,“長期以來,我國醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)濟利益驅(qū)動更傾向于引導(dǎo)患者采用血液透析治療。醫(yī)護人員在當(dāng)前支付制度下也沒有工資或績效獎勵來激勵其提供腹膜透析服務(wù)?!?/span>

在投資界人士看來,職能部門的政策引導(dǎo)對醫(yī)療行為的影響最大。比如中國香港。香港自1986年開始施行腹透優(yōu)先政策并沿用至今,政策規(guī)定,除非有絕對禁忌證,腹透被作為尿毒癥患者治療的首選方案。從1996年到2021年,香港的透析患者從2261例增加到6909例,在該政策的指導(dǎo)下,腹透患者從1865例增加到5086例,占透析患者的73.6%。

在中國大陸,雖然有倡導(dǎo)腹透的政策,但缺少具體且強有力的政策支持和資源傾斜。以醫(yī)保報銷為例,2012 年有關(guān)部門提出“全面推開尿毒癥等8類大病保障”,2021年又發(fā)布《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)[2021]5號),這些政策關(guān)注的都是整個尿毒癥群體,對于兩種診療方式的報銷因地方略有差異,但總體區(qū)別不大。

與血透相比,腹透的醫(yī)療價格需要更多地關(guān)注。據(jù)了解,腹透有四個基礎(chǔ)收費項目:包括家庭腹膜透析治療指導(dǎo)(院內(nèi)腹透宣教、培訓(xùn)與考核)、腹膜透析換管術(shù)、腹膜平衡試驗以及家庭腹膜透析治療(院外門診腹透隨訪與患者管理)。目前一些省市對于患者的院外管理已有相關(guān)價格規(guī)定。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心助理研究員覃肖瀟,在過去兩年對上海三家三甲醫(yī)院的透析中心進行了相關(guān)研究。據(jù)她介紹,相關(guān)主管部門對腹透治療一直很關(guān)注,在現(xiàn)有流程下鼓勵醫(yī)療機構(gòu)申請腹透相關(guān)診療收費。目前相關(guān)腹透基礎(chǔ)收費項目正在積極申請中。

林丹華與張磊也提到,患者的院外管理是否產(chǎn)生醫(yī)療費用,會影響到醫(yī)務(wù)人員對于腹透療法的傾向,否則“活干了沒有錢,積極性就弱”。

“腹透對于患者的衛(wèi)生習(xí)慣、飲食管理與自控能力都提出了很高的要求?!睆埨谡f。比如,做腹透前要徹底洗手,是減少感染的首要保證,但正是像洗手這種看起來簡單的小事,國內(nèi)患者都很難正確完成。多項調(diào)查顯示,國內(nèi)尿毒癥患者有過半人群的年齡在50歲及以上、學(xué)歷在高中及高中以下,收入以中低層收入為主。在這種情況下,醫(yī)生對患者的教育與管理,就成了決定腹透能否成功的重要一環(huán)。

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利潤豐厚企業(yè)才會積極
從上世紀90年代起,跨國藥企百特國際有限公司就開始在中國大陸大力推廣腹透療法和腹透產(chǎn)品。據(jù)第三方數(shù)據(jù)統(tǒng)計,至2021年年底,由百特生產(chǎn)的腹膜透析液占據(jù)中國大陸74%的市場份額。

一位醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投行人士告訴“醫(yī)學(xué)界”,縱觀過去數(shù)十年國內(nèi)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,很多新技術(shù)、新療法與新藥品的推廣,都離不開企業(yè)的推動?!袄麧欂S厚市場才會活躍”,但腹透進展緩慢的深層原因,恰恰是“利薄且市場小”。

他在幾年前曾對國內(nèi)透析產(chǎn)業(yè)做過系統(tǒng)性調(diào)研。在他看來,腎衰患者雖然群體很大,但是醫(yī)保基金為了“?;尽保褑未瓮肝龆ǖ膬r格比較低,且患者群體為價格敏感型,導(dǎo)致整個市場利潤都比較低,“在先發(fā)企業(yè)一家獨大的前提下,腹透是個薄利且小眾的領(lǐng)域,資本市場熱情不大”。

接近百特醫(yī)療的行業(yè)人士杜濤也向“醫(yī)學(xué)界”透露,由于一線醫(yī)務(wù)人員的行為慣性和認知差異,相較于其他國家和地區(qū),百特在中國的市場推廣相對緩慢。他透露,數(shù)年前,百特在中國大陸的腹透市場占有率一度達到90%,但患者群體也僅有10萬余人,“隨便一個常見腫瘤的患者群都比這多”。跨國藥企的市場布局更多的是基于全球戰(zhàn)略的考慮,“有些項目不掙錢也會做”。

前述投行人士認為,腹透要想從市場份額上超過血透,“除非價格足夠低,或者出現(xiàn)技術(shù)性的變革”。

目前,患者腹透相關(guān)的花銷主要是腹透液及相關(guān)耗材,自動腹透機出現(xiàn)后還包括腹透機。杜濤表示,腹透進入中國30多年,就產(chǎn)品而言,很難形成技術(shù)壁壘,短期也很難有技術(shù)性突破。

“目前行業(yè)內(nèi)部的競爭差距在于企業(yè)的配套服務(wù)。大到對醫(yī)務(wù)人員的腹透內(nèi)置管手術(shù)的培訓(xùn)、醫(yī)患認知理念的市場教育、腹透液的配送、腹透機器的保養(yǎng)和維修、患者的院外管理,小到腹透液外包裝的材質(zhì)、碘伏帽使用的便利性等” 杜濤說。

僅腹透液配送這一項,企業(yè)也很難做到對所有用戶“送貨上門”。每月去醫(yī)院買腹透液也是李可最頭疼的事,她家住在農(nóng)村,周邊沒有醫(yī)院做腹透,更沒有腹透液,只能去市里醫(yī)院買藥。“我用的是百特的腹透液,我們這里沒有配送服務(wù),按照我的用量,每月六七百斤,從市里拉回我們村,一次運費就要四五百塊?!?/span>

“醫(yī)學(xué)界”了解到,即便是在北上廣深這類一線城市,很多企業(yè)都難以提供給腹透液配送?!斑@要求企業(yè)要搭建一支物流團隊提供上門服務(wù),是要計算成本的,市場份額小的企業(yè),或者是用戶很少的地區(qū),提供配送的邊際成本太高,有的還要貼錢,企業(yè)沒有積極性?!倍艥f。

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呼吁政策激勵

從患者在醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用看,腹透比血透具備價格優(yōu)勢。根據(jù)覃肖瀟的調(diào)研測算,以上海市部分醫(yī)院為例,目前腹透一年在醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用是7萬到8萬元,血透14萬余元;如果患者自費購買了自動腹透機,按照五年折舊期,每年的醫(yī)療費用是9萬到10萬元。

就患者自付而言,目前醫(yī)保報銷對兩種診療方式的報銷力度差別不大,無法起到引導(dǎo)患者優(yōu)先選擇腹透的作用。

覃肖瀟強調(diào),上述費用僅統(tǒng)計了患者在醫(yī)院產(chǎn)生的診療費,如果從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價考慮全社會成本的角度,腹透還節(jié)省了很多醫(yī)院開辟場地、購買設(shè)備、投入醫(yī)務(wù)人員等成本,優(yōu)勢會更加明顯。

多位受訪的臨床醫(yī)生對于腹透的態(tài)度與覃肖瀟建議一致?!跋裨诒本┻@樣的大城市,血透中心已經(jīng)非常飽和了,大部分患者是兩種透析方式都可以的,沒有必要為了等血透而貽誤病情,隨著病情的發(fā)展腹透后腹內(nèi)環(huán)境不再適合透析時,也可以轉(zhuǎn)為血透,從醫(yī)院的角度這也是儲備病人?!?/span>

“從患者的角度來看,首透選擇腹透可以更好地保護殘余腎功能,便于患者參與社會生活。”覃肖瀟說。

近年來,也有人大代表和政協(xié)委員對推廣腹透、強化對相關(guān)醫(yī)療費用的支持建言。2022年8月國家醫(yī)保局對建言回復(fù)道:國家醫(yī)保局正在開展醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范編制工作,意在使醫(yī)療服務(wù)價格項目更能適應(yīng)臨床診療和價格管理需要。同時,還將組織專家研究制定血液凈化治療(血透和腹透)類醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南,重點完善居家腹膜透析相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格項目。

國家醫(yī)保局還鼓勵地方政府根據(jù)本地醫(yī)?;鸬倪\行情況,酌情將相關(guān)費用納入醫(yī)保支付。自2021年,廣東省將家庭腹透治療、腹透治療指導(dǎo)等幾個診療項目納入廣東省醫(yī)保支付范圍。從去年來事,北京市也以每人每月350元,福建省也在試水以每人每天120元(免費提供腹透機及耗材)的價格形成包括院外管理在內(nèi)的診療費用,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)重視腹透。

前述楊莉等人的論文就寫到:美國腹膜透析激勵政策通過醫(yī)保支付、政府調(diào)控等手段影響供需雙方的行為,有效促進了腹膜透析的普及。未來我國在推廣居家腹膜透析模式的過程中應(yīng)重在完善醫(yī)保支付政策,采用多學(xué)科方法對患者進行透析前教育,并加強醫(yī)護人員培訓(xùn),在確定技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)上確定中國腹膜透析質(zhì)量管理目標。

(應(yīng)受訪者要求,李可、張磊、杜濤均為化名)

指導(dǎo)專家

金春林  上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任

覃肖瀟  上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心助理研究員

林丹華  莆田學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任

參考文獻

1、中國腹膜透析管理現(xiàn)狀白皮書;

2、腹膜透析病人退出原因分析,宋潔,王棲棲等;

3、終末期腎病患者血液透析與腹膜透析藥物經(jīng)濟學(xué)的系統(tǒng)評價,楊博璐,張帆等;

4、居家腹膜透析患者自我管理能力現(xiàn)狀及其影響因素的調(diào)查研究,吳德全,張淼等;

5、腹膜透析患者手衛(wèi)生知信行現(xiàn)況調(diào)查及分析,余煜庭,曹芳等;

6、基于7所醫(yī)院數(shù)據(jù)的血液透析與腹膜透析成本比較研究,郭武棟,劉瑩等;

7、美國腹膜透析激勵政策的經(jīng)驗及對我國的啟示,張葉,楊莉。

來源:醫(yī)學(xué)界

責(zé)編:錢   煒

編輯:趙   靜

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