弘前大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二外科 森田隆幸 今 充 著

江蘇省中醫(yī)院 史仁杰譯

術(shù)前

手術(shù)適應(yīng)證

   一般而言乙狀結(jié)腸上方與降結(jié)腸相續(xù)，從出現(xiàn)腸系膜的部分開始，到骶岬的高度為止，該處發(fā)生的腫瘤即為乙狀結(jié)腸切除術(shù)的適應(yīng)癥。但是，腫瘤位于降結(jié)腸附近時，需要游離結(jié)腸脾曲包括降結(jié)腸在內(nèi)才能切除，而近直腸乙狀結(jié)腸部（Rs）的病例，則有時必須剝離游離到直腸上部，切除腸管的長度和清掃范圍變化較大。

術(shù)式的選擇

   原則上在浸潤癌病例，遠(yuǎn)、近端各距腫瘤緣10cm以上切除腸管（腸管軸方向D2），結(jié)扎主動脈干（腸系膜下動脈）的起始部后切除和清掃（D3），這樣根治性上就沒有問題。但是，sm癌和pm癌的絕大部分轉(zhuǎn)移僅到N1為止，如無中分化腺癌和低分化腺癌等組織學(xué)上的風(fēng)險的話，中樞方向作D2的清掃就足夠了，在后腹膜下筋膜的前面剝離乙狀結(jié)腸系膜不觸及神經(jīng)纖維，保存腹腔大動脈周圍的交感神經(jīng)叢是可能的。再則，如浸潤程度為SS時，如為高分化腺癌且肉眼為N0的患者，可以選擇僅做腸系膜下動脈起始部的清掃保存神經(jīng)纖維的術(shù)式。

近年來，腹腔鏡手術(shù)正在普及，早期乙狀結(jié)腸癌可以說是其較好的適應(yīng)癥。

術(shù)前檢查

   乙狀結(jié)腸切除術(shù)是侵襲性小的手術(shù)，故主要作一般的術(shù)前檢查，但最好作尿道造影檢查（DIP）以確認(rèn)有無輸尿管走行異常。通過氣鋇灌腸造影、結(jié)腸鏡檢查查清有無并發(fā)的息肉和多發(fā)性癌，作肝US、CT檢查，如腫瘤大時則作骨盆CT檢查。把握腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部的進(jìn)展情況。

術(shù)前處理

    術(shù)前處理的要點包括清潔腸道和營養(yǎng)管理在內(nèi)的全身情況危險因子的改善。腸道清潔的主要手段是機(jī)械清潔，如有腸狹窄癥狀的話則在入院當(dāng)日予低殘渣飲食。手術(shù)前一天予ブラウン（布朗）飲食，午后2點予マグコロール250ml，睡覺時予テキソベロン10ml，手術(shù)晨6時予高壓灌腸，7時予甘油150ml灌腸。如伴有腸管狹窄則予禁食作total parenteral nutrition(TPN)，予合適的緩瀉劑以排除腸內(nèi)容物。另一方面，化學(xué)性腸道清潔不使用會導(dǎo)致菌群失調(diào)、產(chǎn)生耐藥菌作用強(qiáng)的抗生素，對于需氧菌用卡那霉素，對于厭氧菌則用紅霉素這2種藥，于術(shù)前72小時前開始服用。

病情說明、溝通的要點

   乙狀結(jié)腸切除術(shù)雖不會有影響術(shù)后日常生活的術(shù)后功能障礙，但由于乙狀結(jié)腸切除后會出現(xiàn)排便次數(shù)增多，或者相反出現(xiàn)便秘，在男性患者有可能引起射精障礙，對此要加以說明。從根治性方面而言，如非組織學(xué)上的高危組，80%以上可望獲得5年生存率，但如有向2組、3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的話，則復(fù)發(fā)的風(fēng)險就會提高。

術(shù)后

術(shù)后處理

   術(shù)后體位取semi Fowler位，觀察有無創(chuàng)面異常、腹部膨滿的程度等。與一般的手術(shù)相同，2000ml左右的補(bǔ)液與抗生素，持續(xù)用藥5－7天。在術(shù)后3－4天內(nèi)在道格拉斯窩內(nèi)置入腹腔內(nèi)引流管與引流袋相接，作閉鎖式被動式引流。其后為不妨礙下床活動而采用煙囪型的開放式引流。開始排便后，根據(jù)熱型等排除吻合口漏時在第6－7天時拔除引流管。

   因較少發(fā)生排尿障礙，可以在術(shù)后第3－4天拔除導(dǎo)尿管。通常在術(shù)后第4、5天開始排氣、排便時，就拔除胃管開始進(jìn)水，從第7天開始流汁，再1天進(jìn)干粥或者普通飲食。

術(shù)后檢查計劃

　　術(shù)后第一天，拍胸、腹部X片，檢查末梢血，查肝功能、腎功能、電解質(zhì)等生化學(xué)檢查，檢查有無異常。術(shù)后第2周作灌腸造影，觀察吻合口的情況，出院時予CEA、CA19-9。

　　出院后每3個3個月作一次包括末梢血、腫瘤標(biāo)記物在內(nèi)的生化學(xué)檢查，1年后作灌腸造影或內(nèi)窺鏡檢查，檢查有無息肉和多發(fā)性癌。另外，即便腫瘤標(biāo)記物在正常范圍內(nèi)者，如測定時有的上升的話，也要想到轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，適當(dāng)作超聲波和CT檢查。

應(yīng)注意的并發(fā)癥及其對策

1）術(shù)后早期并發(fā)癥

　　雖然較少見到嚴(yán)重的并發(fā)癥，除了一般的術(shù)后并發(fā)癥外，還要注意縫合口瘺、吻合口出血，術(shù)野出血，腹腔和創(chuàng)面感染、腸梗阻。特別注意的是術(shù)前有腸梗阻腸管水腫者，因低營養(yǎng)、高齡等而發(fā)生吻合口瘺，在術(shù)后3－4天的早期發(fā)生者，要不失時機(jī)作腹腔內(nèi)沖洗和雙造瘺。7日以后發(fā)生者也有因大網(wǎng)膜和腸管的粘連所致的局限性者，因此作TPN，注意腸梗阻合并腹膜炎，作好術(shù)后管理，不少病例可通過保守療法治愈。術(shù)中非常仔細(xì)操作對于預(yù)防術(shù)后出血、創(chuàng)面感染、術(shù)后腸梗阻是非常重要的。創(chuàng)面保護(hù)裝置的使用對于預(yù)防創(chuàng)面感染具有極其重要的效果。關(guān)腹時將大網(wǎng)膜覆蓋小腸，腸管就不會粘連到創(chuàng)面，因此術(shù)后的腸梗阻就會減少相當(dāng)多。

2）術(shù)后晚期并發(fā)癥

　　在擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的男性患者都會發(fā)生射精障礙，目前尚無有效的輔助治療。也有因切除交感神經(jīng)而發(fā)生的蓄尿功能低下，訴尿頻的患者，改善這些癥狀臨床上沒有問題，但是在乙狀結(jié)腸切除術(shù)最需要注意的，特別是器械吻合術(shù)后的吻合口狹窄。因吻合口高而不能通過直腸指診診斷，但如出現(xiàn)腸梗阻癥狀的應(yīng)盡早作內(nèi)窺鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，則作擴(kuò)張治療。乙狀結(jié)腸切除術(shù)后有發(fā)生便次增多的情況，在女患者相反也有發(fā)生便秘者。便次增多的情況，一般術(shù)后經(jīng)6個月至1年，大部分的病例會得到改善。詳細(xì)說明乙狀結(jié)腸切除術(shù)后的情況，攝取高纖維素飲食，指導(dǎo)患者的飲食和排便。