一邊是流調(diào)中一直增長的數(shù)字，一邊是現(xiàn)實(shí)治療中，總趕不上的控制數(shù)據(jù)，中國的血脂治療，也許需要更多基于現(xiàn)實(shí)情況的智慧去實(shí)現(xiàn)。

隨著生活方式的改變和人口老齡化的加速，在過去的30年里我國居民疾病譜發(fā)生了重大變化，其中卒中和動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）取代了下呼吸道感染和新生兒疾病，成為我國疾病負(fù)擔(dān)的主要原因，因此，如何有效防治ASCVD成為我國衛(wèi)生事業(yè)最大的挑戰(zhàn)。

目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高，是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生發(fā)展的重要原因，大量研究也證實(shí)降脂治療可以顯著改善ASCVD預(yù)后，是ASCVD防治的基石，所以如何選擇適合中國患者的調(diào)脂治療藥物，成為臨床備受關(guān)注的話題。

01

血脂異常防治現(xiàn)狀，不容樂觀

近年來，我國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷食蔬f增趨勢。2019年一項(xiàng)調(diào)查研究[1]顯示，在我國≥35歲人群中，血脂異?；疾÷矢哌_(dá)34.7%，較2002年呈大幅度上升。此外我國血脂異常呈年輕化態(tài)勢[2]，預(yù)示著未來我國血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。

與之相對的是，我國血脂異常的知曉率僅為16.1%，而且即使在這部分人群中，能夠接受規(guī)范降脂治療藥物的比例也僅占一半左右，最終血脂異常達(dá)標(biāo)水平只有可憐的4.0%。未控制的血脂是ASCVD疾病的巨大隱患。

有研究[3]顯示以LDL-C升高為特征的血脂異常將導(dǎo)致2010—2030年期間我國心血管事件顯著增加約920萬。

因此，促進(jìn)血脂（特別是LDL-C水平）的達(dá)標(biāo)管理對我國ASCVD防控具有重要意義，而我國血脂異常的防治工作亟待加強(qiáng)。

02

中國人群血脂管理，應(yīng)遵循中國國情

值得注意的是，我國人群血脂異常有其自身的特點(diǎn)，加強(qiáng)血脂管理的時(shí)候并不能照搬國外標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)結(jié)合中國國情，探索符合中國人群的降脂道路。

• 首先，由于種族和生活方式的差異，我國人群的平均LDL-C水平總體是偏低的。根據(jù)中國國家糖尿病和代謝紊亂研究數(shù)據(jù)[4]顯示，近80%中國人群的LDL-C＜130 mg/L，遠(yuǎn)低于歐美人群。換句話說，我國人群可能并不需要太高強(qiáng)度的降脂治療即可有效達(dá)標(biāo)。

• 其次，我國人群對降脂領(lǐng)域的一線藥物——他汀普通敏感性高、耐受性差。有研究[1]顯示相同他汀給藥劑量后，亞洲人的血藥濃度-時(shí)間曲線下面積和最大峰濃度為白種人2倍，而HPS2-THRIVE[6]則發(fā)現(xiàn)同等他汀劑量時(shí)，中國人群發(fā)生肌病和肝酶升高的概率是西方人群的10倍。尤其是在高強(qiáng)度他汀治療中，他汀相關(guān)的不良反應(yīng)更為突出。

雖然看起來會有非常不同的血脂特征和對藥物安全性的更高要求，但這并沒有導(dǎo)致中國的血脂治療原則更加的復(fù)雜。只需小小一步，就能很好的進(jìn)行血脂的治療。

03

以指南為依據(jù)，中國人群優(yōu)選中等強(qiáng)度他汀

鑒于我國人群血脂異常特點(diǎn)，中等強(qiáng)度的他汀足以使大部分中國人群的LDL-C水平得到達(dá)標(biāo)管理，且安全性較好。因此《中國成人血脂異常防治指南2016》[7]建議，臨床上起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，隨后根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量或與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。

所謂的中等強(qiáng)度他汀是指日劑量下降低LDL-C水平25%~50%，包括阿托伐他汀10~20 mg、瑞舒伐他汀5~10 mg、氟伐他汀緩釋片80 mg、洛伐他汀40 mg、匹伐他汀2~4 mg、普伐他汀40 mg以及辛伐他汀20~40 mg。而上述不同種類的他汀在指南中的推薦級別一致，均可以選擇。

表：中國血脂指南推薦的他汀藥物

雖然對于療效的推薦一樣，但他汀在安全性方面還是有一些差別的。比如指南提到慢性腎臟病（CKD）的患者，這類患者伴有不同程度的腎功能損傷，在藥物選擇時(shí)就要特別關(guān)注藥物的安全性。

2019年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南建議，對于CKD和腎移植的患者，就要注意不要使用通過CYP450 3A4代謝的他汀，因?yàn)樗麄兒虲KD常用的藥物會有更多的藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，而像氟伐他汀這樣不通過CYP450 3A4代謝會是這類患者的優(yōu)先選擇。

總結(jié)

我國ASCVD疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，加強(qiáng)LDL-C達(dá)標(biāo)管理是改善ASCVD預(yù)后的關(guān)鍵。由于我國人群LDL-C普遍屬于邊緣性升高，且對他汀藥物較為敏感，因此我國血脂管理應(yīng)立足我國國情，遵循我國指南的推薦和建議，制定有“中國智慧與特色”的調(diào)脂方案，優(yōu)先選擇有效且安全的中等強(qiáng)度他汀，加快心血管事件拐點(diǎn)的早日到來。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李蘇寧，張林峰，王馨，等. 2012~2015 年我國≥35歲人群血脂異常狀況調(diào)查. 中國循環(huán)雜志, 2019, 34: 681-687.

[2] 丁文清 , 董虹孛 , 米杰 . 中國兒童青少年血脂異常流行現(xiàn)狀 meta 分析 . 中華流行病學(xué)雜志 , 2015, 36: 71-77.

[3] Moran A, Gu D, Zhao D, et al. Future cardiovascular disease in china: markov model and risk factor scenario projections from the coronary heart disease policy model-china. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2010, 3: 243-252.

[4] Yang W, et al. Serum lipids and lipoproteins in Chinese men and women. Circulation 2012: 2212-2221

[5] Lee E, et al. Rosuvastatin pharmacokinetics and pharmacogenetics in white and Asian subjects residing in the same environment. Clin Pharmacol Ther. 2005: 330-341

[6] HPS2-THRIVE collaborative group. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J. 2013:1279-1291

[7] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中華健康管理學(xué)雜志,2017,11(1):7-28.