AT發(fā)生到手術(shù)治療間隔時(shí)間越長，卵巢和（或）輸卵管受損的可能性越大。因此，與非孕期相同，妊娠期可疑AT時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)探查。手術(shù)既是AT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是最有效的治療方式。Daykan 等［17］回顧性分析發(fā)現(xiàn)，妊娠期AT手術(shù)后，并不影響分娩孕周，也不會增加母胎并發(fā)癥。AT手術(shù)后并不增加流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生率［18］。

3.1 手術(shù)路徑    由于擔(dān)心放置穿刺針造成子宮損傷和氣腹引起胎兒灌注不良，既往認(rèn)為妊娠期腹腔鏡手術(shù)相對禁忌。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡手術(shù)已成為妊娠期許多需手術(shù)的疾病首選的治療方式。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、血栓栓塞事件發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，妊娠期腹腔鏡手術(shù)可以更好的暴露手術(shù)視野，減少對子宮的刺激，從而降低流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期腹腔鏡手術(shù)是安全、有效的［19-20］。Reedy等［21］回顧瑞典1973—1993年20年間2181例接受腹腔鏡手術(shù)和1522例接受開腹手術(shù)的妊娠4～20周的單胎孕婦臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組在分娩孕周、胎兒生長受限、新生兒出生體重、先天性畸形、死產(chǎn)及早期新生兒死亡方面無明顯差異。Ye等［22］對9項(xiàng)回顧性研究共985例孕婦進(jìn)行Meta分析，比較不同手術(shù)方式治療妊娠期卵巢腫物的妊娠結(jié)局，其中549例接受腹腔鏡手術(shù)，436例接受開腹手術(shù)。9項(xiàng)研究報(bào)道了早產(chǎn)情況，腹腔鏡手術(shù)組早產(chǎn)率較開腹手術(shù)組低51%（RR=0.51，95%CI 0.30～0.87，P=0.014）；5項(xiàng)研究報(bào)道了住院時(shí)間，腹腔鏡手術(shù)組的住院時(shí)間較開腹手術(shù)組明顯縮短近2d（95%CI -2.34～-1.55，P＜0.001）；而兩者在手術(shù)時(shí)長［加權(quán)均數(shù)差（WMD）=5.42（?5.85～16.68）］無明顯差異。Weiner 等［23］探討了妊娠不同時(shí)期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的安全性問題，分別有46例和71例孕婦在孕早期和孕中晚期接受腹腔鏡手術(shù)，兩組孕婦在手術(shù)并發(fā)癥和妊娠結(jié)局方面均無差異。美國胃腸和內(nèi)窺鏡外科醫(yī)師協(xié)會（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）指出：在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合下，腹腔鏡手術(shù)可安全、有效地應(yīng)用于妊娠的各個(gè)時(shí)期，不增加母兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［19，24-25］。但孕晚期由于子宮增大，手術(shù)視野欠佳，手術(shù)難度較大，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平和孕婦個(gè)體情況，綜合選擇合適的手術(shù)路徑。

結(jié)合2017年SAGES發(fā)布的《妊娠期腹腔鏡手術(shù)使用指南》［25］，妊娠期實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)如下。

3.1.1 麻醉及氣道管理    美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會與美國麻醉師協(xié)會聯(lián)合聲明，目前尚無證據(jù)支持使用常規(guī)劑量的麻醉劑會對胎兒產(chǎn)生致畸作用，也無相關(guān)證據(jù)表明暴露于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑會對胎兒大腦造成有害影響［24］，但手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量控制在3 h內(nèi)。妊娠期全身麻醉時(shí)，應(yīng)結(jié)合禁食情況給予藥物預(yù)防誤吸，麻醉誘導(dǎo)前預(yù)給氧使潮氣末O2濃度為90%，縮短呼吸暫停到氧飽和度≤0.90的時(shí)間間隔，充分暴露聲門，減少胃食管反流，從而提供安全氣道。嚴(yán)格掌握拔管標(biāo)準(zhǔn)，在孕婦完全清醒并能遵循指令的情況下拔除氣管插管，以防止拔管后的誤吸和低氧血癥［26］。

3.1.2 體位的選擇    為避免仰臥位時(shí)增大的子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致回心血量減少出現(xiàn)體位性低血壓，妊娠期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，建議左側(cè)臥位，尤其是孕中晚期，同時(shí)頭低臀高位操作時(shí)應(yīng)緩慢，減少對血壓的影響。    

3.1.3 穿刺部位的選擇    為避免穿刺針損傷子宮及腸管，妊娠期腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)根據(jù)宮底的高度選擇穿刺點(diǎn)。第一個(gè)切口多選擇在宮底上6cm或左上腹鎖骨中線與肋緣交界下2cm，選擇開放式入路或Veress氣腹針閉合式穿刺，避開宮底部位，上提腹壁，由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作。

3.1.4 氣腹壓力的設(shè)定    妊娠期間，耗氧量增加20%，肺功能殘氣量減少20%，頭低臀高位以及腹腔鏡的氣腹壓力進(jìn)一步增加胸腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致肺功能殘氣量進(jìn)一步減少。SAGES［25］建議氣腹壓力維持在10～15mmHg（1mmHg=0.133kPa），并根據(jù)孕婦的生理狀況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

3.1.5 能量器械的使用    單極帶電器械可與電極板產(chǎn)生電流，電流可能通過子宮和胎兒，而雙極器械電流僅在2個(gè)電極之間，因此建議術(shù)中使用超聲刀或雙極器械，避免應(yīng)用單極器械，以免給母兒帶來不必要的損害。

3.1.6 圍手術(shù)期監(jiān)測    （1）母體：腹腔鏡手術(shù)通過CO2創(chuàng)建氣腹，注入的CO2在腹腔內(nèi)發(fā)生交換，加重母兒CO2負(fù)擔(dān)，由于潛在的影響，建議孕婦在腹腔鏡手術(shù)中監(jiān)測呼氣末CO2，并維持在32～34mmHg。妊娠是一種高凝狀態(tài)，CO2氣腹可通過誘發(fā)靜脈瘀滯而增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議在術(shù)中、術(shù)后使用加壓充氣裝置，同時(shí)鼓勵(lì)孕婦術(shù)后盡早下地活動(dòng)，預(yù)防血栓形成。（2）胎兒：孕早期手術(shù)者，術(shù)后可給予孕激素保胎治療。術(shù)中術(shù)后監(jiān)測胎心，如進(jìn)入圍產(chǎn)期（≥28周）進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，術(shù)后觀察流產(chǎn)、早產(chǎn)相關(guān)征象，根據(jù)宮縮情況給予宮縮抑制劑，對于早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高者，酌情給予地塞米松促胎肺成熟。

3.2 手術(shù)方式    AT手術(shù)包括保守性手術(shù)（如扭轉(zhuǎn)復(fù)位、囊腫抽吸、附件區(qū)腫物剔除術(shù)、卵巢固定術(shù)）和根治性手術(shù)（附件切除術(shù)）。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為將扭轉(zhuǎn)的附件復(fù)位，可能增加血栓、栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無證據(jù)支持附件復(fù)位與血栓栓塞發(fā)生的相關(guān)性［7，27］。

能否保留卵巢的關(guān)鍵是評估卵巢的活力。目前尚無有效的臨床預(yù)測指標(biāo)來評估卵巢活力。有研究認(rèn)為扭轉(zhuǎn)的持續(xù)時(shí)間，是決定能否保留卵巢的關(guān)鍵因素，一般以36～48 h為界。Taskin等［28］建立了小鼠AT模型，結(jié)果顯示，阻斷小鼠動(dòng)靜脈造成缺血4～24 h，卵巢外觀雖然呈紫黑色，但組織學(xué)結(jié)構(gòu)無明顯改變，缺血36 h組織學(xué)才出現(xiàn)顯著改變。因此，紫黑色卵巢并不足以表明卵巢組織完全壞死。Parelkar等［29］根據(jù)術(shù)中卵巢缺血程度進(jìn)行分級：1級：卵巢輕微變色，大小正常，復(fù)位后顏色迅速恢復(fù)正常；2級：卵巢呈深紅色至棕色，輕度腫大，復(fù)位后充血伴散在淤點(diǎn)；3級：卵巢呈棕色至黑色，腫脹明顯，復(fù)位后顏色略改善，淤點(diǎn)淤斑略有好轉(zhuǎn)；4級：卵巢呈黑色，明顯增大伴血腫，復(fù)位后顏色無改善。其報(bào)道9例卵巢缺血分級3或4級者，均保留了卵巢，術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示卵巢血供正常、卵泡發(fā)育良好。Balasubramaniam等［30］報(bào)道，45例卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位，不管缺血程度，均保留卵巢，術(shù)后超聲隨訪卵巢血供和卵泡發(fā)育均正常，且無術(shù)后并發(fā)癥。Novoa等 ［31］探討視覺判斷卵巢壞死與組織學(xué)確診的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示31例外觀考慮卵巢壞死者，僅5例（16%）經(jīng)組織學(xué)證實(shí)。該研究還報(bào)道6例患者從腹痛到手術(shù)的時(shí)間＞24 h，最終病理學(xué)均診斷卵巢壞死，認(rèn)為卵巢扭轉(zhuǎn)患者從疼痛開始到手術(shù)的時(shí)間越長，卵巢壞死的風(fēng)險(xiǎn)越高。但不應(yīng)以24 h為實(shí)施手術(shù)的界限，只要考慮扭轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快手術(shù)。因此，卵巢外觀、術(shù)中缺血分級、疼痛到手術(shù)的時(shí)間均不是評估卵巢活力的可靠指標(biāo)。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會建議：無論卵巢的外觀如何，都應(yīng)盡量保留卵巢；對于卵巢完全壞死、嚴(yán)重感染、可疑惡性腫瘤和絕經(jīng)后患者，可選擇附件切除術(shù)；與非妊娠期AT患者相比，妊娠期患者更傾向于接受保守性手術(shù)治療［1］。Seo 等 ［32］報(bào)道，33例妊娠期AT患者，6例行扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，27例行囊腫剔除術(shù)。Hasson等［10］報(bào)道41例妊娠期AT患者均接受保守性手術(shù)，其中22例行扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，18例行卵巢囊腫穿刺抽吸術(shù)，3例行卵巢囊腫剔除術(shù)，5例行卵巢固定術(shù)，但只接受扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)的患者在同一妊娠期AT的復(fù)發(fā)率為19.5%。文獻(xiàn)報(bào)道卵巢固定術(shù)可減少扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［1］。孕早中期AT多為生理性囊腫或OHSS增大的卵巢，因此可選擇僅行扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，或卵巢囊腫抽吸術(shù)，尤其是OHSS患者，卵巢水腫、多囊樣變、組織糟脆，行穿刺抽吸，可以有效減少卵巢的體積，同時(shí)能減少出血及縮短手術(shù)時(shí)間。孕晚期AT多為非生理性卵巢腫瘤，建議行囊腫剔除術(shù)。妊娠期IFTT多見于輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)，因此大部分行輸卵管系膜囊腫剔除，部分輸卵管缺血壞死者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)［10］。

綜上，妊娠期AT多見于輔助生殖技術(shù)助孕術(shù)后患者，可疑AT時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，選擇腹腔鏡手術(shù)是安全可靠的。無論卵巢外觀如何、術(shù)中缺血分級程度、疼痛到手術(shù)的時(shí)間長短，均不能作為決定卵巢去留的依據(jù)，應(yīng)盡量選擇保守性手術(shù)保留卵巢。