中醫(yī)藥知識(shí)服務(wù)平臺(tái) 2023-05-18 17:31 發(fā)表于北京 基于數(shù)據(jù)挖掘分析林咸明教授治療失眠的用藥規(guī)律浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院摘要：目的:運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析林咸明教授治療失眠的用藥規(guī)律。方法:收集2017年9月—2021年9月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院林咸明教授門診失眠患者的中藥處方，用Excel 2020建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)藥味進(jìn)行頻數(shù)分析，用SPSS Modeler18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，用SPSS19.0進(jìn)行聚類分析。結(jié)果:合計(jì)納入211張中藥處方，涉及藥物189味，共計(jì)2 921頻次。藥物四氣的前3位為溫、平、寒，藥味前3位為辛、甘、苦，藥物歸經(jīng)的前3位為脾、肝、心。關(guān)聯(lián)規(guī)則得出高置信度藥對(duì)為茯苓→姜半夏，龍骨→牡蠣，茯苓→龍骨，牡蠣/姜半夏→黃芩。聚類分析可分為3類，第1類為疏肝解郁類，第2類為清熱除煩類，第3類為補(bǔ)虛安神類。結(jié)論:林咸明教授治療失眠以扶正祛邪為原則，從“疏”“清”“補(bǔ)”三大治則出發(fā)，并且注重體質(zhì)辨證及安神藥對(duì)的運(yùn)用。 關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)挖掘;失眠;用藥規(guī)律;林咸明; 分類號(hào)：R256.23 失眠(Insomnia)是一種以入睡困難、睡而易醒或醒后難以復(fù)睡為特征的主觀性睡眠障礙[1,2]。流行病學(xué)研究顯示失眠影響全球約20%～35%的人群[3],其中高達(dá)10%的患者終身受其困擾[4]。長(zhǎng)期失眠會(huì)引起疲勞、抑郁、認(rèn)知能力下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。失眠患者在治療過(guò)程中因懼怕安眠藥、抗抑郁藥的不良反應(yīng)，越來(lái)越多的病人探尋中藥治療。中藥治療失眠療效顯著，臨床上較多病人受益[6]。林咸明教授為浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)診療30余年，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科雜病，尤其在治療失眠方面有獨(dú)到的見(jiàn)解。本研究通過(guò)Spss Modeler對(duì)其門診治療失眠中藥處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析林咸明教授治療失眠的用藥規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。選取2017年9月—2021年9月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院林咸明門診的失眠患者中藥處方，經(jīng)過(guò)篩選，共納入211張?zhí)幏健?/span>參照2016年《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》[7]失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)入睡困難，長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)以上；2)睡而易醒，反復(fù)出現(xiàn)；3)睡眠時(shí)間少于2 h; 4上訴癥狀出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)，持續(xù)3個(gè)月以上且醒來(lái)有明顯疲勞感，睡眠時(shí)間無(wú)法滿足日常生活需要。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且個(gè)人資料、處方完整；就診次數(shù)大于3次以上；有一定療效。1)處于妊娠或哺乳期女性患者；2)有嚴(yán)重肝腎功能損傷者；3)由其他軀體疾病引起的失眠，如癌性疼痛、膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征；4)就診次數(shù)少于3次或治療無(wú)效者；5)有嚴(yán)重精神疾病或原發(fā)病的患者。收集患者姓名、性別、年齡、第一次就診的中藥處方，用Excel 2020建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)。處方中所有中藥名稱參照2020《中國(guó)藥典》、1999《中華本草》進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，如“生曬參”更改為“人參”,“炒蒼術(shù)”更改為“麩炒蒼術(shù)”,“塊滑石”更改為“滑石”,“川牛膝”更改為“牛膝”,“蜜甘草”更改為“炙甘草”,“炒葛根”更改為“煨葛根”。2.3 數(shù)據(jù)核對(duì)及分析原始數(shù)據(jù)由2名研究人員按雙盲原則處理，經(jīng)核實(shí)校對(duì)，得到中藥規(guī)范后數(shù)據(jù)庫(kù)。利用Excel 2020對(duì)藥物名稱、四氣五味、歸經(jīng)進(jìn)行頻次分析；用SPSS19.0進(jìn)行聚類分析并繪制樹(shù)狀圖；用SPSS Modeler18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則篩選核心處方。本次研究收集211個(gè)中藥處方，涉及男性81例，女性127例，平均年齡(45.29±15.01)歲。本次研究涉及189 味中藥，使用頻次共2 921 次，其中頻次>40有24味，排名前十分別是茯苓、大棗、姜半夏、柴胡、酸棗仁、炙甘草、牡蠣、龍骨、麩炒枳殼、黃連。對(duì)2 921味次藥進(jìn)行四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，藥性以溫、平、寒為主，其中溫性藥物906 次，平性藥830 次；藥味以辛、甘、苦為主，其中味辛1 112 次，味甘1 470 次，味苦1 073 次，歸經(jīng)以脾、肝、心居多，其中屬脾經(jīng)1 670 次，肝經(jīng)1 306次，心經(jīng)1 287次。見(jiàn)圖1～圖3。3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析設(shè)置置信度80%,支持度10%,置信度表明A出現(xiàn)后 B出現(xiàn)的概率，支持度表明A與B同時(shí)在處方中出現(xiàn)的概率，用SPSS Moderler中Apriori算法挖掘處方中藥對(duì)(A與B)之間的關(guān)系，共得到146個(gè)相關(guān)藥對(duì)。核心藥對(duì)為茯苓→姜半夏，龍骨→牡蠣，茯苓→龍骨，牡蠣，姜半夏→黃芩，以置信度和支持度排名。
根據(jù)藥對(duì)之間關(guān)聯(lián)規(guī)則繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖以便直觀了解藥對(duì)間的聯(lián)系，見(jiàn)圖4。
圖4 關(guān)聯(lián)規(guī)則復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖選取頻次>40 次的24 味中藥利用SPSS 19.0進(jìn)行分層聚類分析，區(qū)間選擇Pearson相關(guān)性，得到圖5～圖6。結(jié)合林咸明教授臨床實(shí)際，聚為3 類最合適，第1類：龍骨、牡蠣、茯苓、姜半夏、黃連、陳皮、柴胡、炒白芍、紫蘇梗、厚樸、麩炒枳殼、炙甘草；第2 類：牡丹皮、赤芍、黃芩、干姜、大棗、首烏藤；第3 類：酸棗仁、當(dāng)歸、甘草、炒麥芽、肉桂、黨參。
失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“目不瞑”“不得臥”范疇。林教授認(rèn)為引起不寐原因眾多，總則為本虛標(biāo)實(shí)，按照病機(jī)可分為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、痰氣郁阻、痰火擾心、心脾兩虛、心腎兩虛。在治療上除主張“疏、清、補(bǔ)”,還倡導(dǎo)因個(gè)人體質(zhì)不同辨人施治[8]。根據(jù)藥物頻次分析，茯苓、大棗、姜半夏用藥次數(shù)最多，表明林教授擅長(zhǎng)在不同體質(zhì)人群中靈活變幻加減此 3 味藥來(lái)增強(qiáng)安神助眠之功。其中，茯苓具有健脾安神、利水滲濕的功效，《景岳全書(shū)》言：“茯苓，味甘淡，氣平……能利竅祛濕，利竅則開(kāi)心益智，導(dǎo)濁生津；祛濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃”?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)其有效成分茯苓多糖、茯苓三萜酸可以縮短睡眠潛伏期、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而達(dá)到鎮(zhèn)靜助眠作用[9,10]。大棗養(yǎng)血安神、健脾益氣，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“棗味甘，能建立中焦，溫養(yǎng)脾胃”。姜半夏雖屬燥濕化痰類，但在諸多方劑中發(fā)揮安眠作用[11],如半夏秫米湯作為《內(nèi)經(jīng)》治療失眠的第一方[11]。《本經(jīng)疏證》言：“半夏使正氣自陽(yáng)入陰”可以促使陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，符合“陰平陽(yáng)秘，精神乃至?！?/span>從性味歸經(jīng)可以看出，林教授擅于根據(jù)失眠病程的不同階段分別選用辛溫、苦寒、甘平的藥物，正符合失眠病機(jī)一者標(biāo)實(shí)，一者本虛的特點(diǎn)。在失眠早期患者常伴有情志不舒，善太息，當(dāng)“情志致病，肝首當(dāng)其沖”,此時(shí)氣郁痰阻，常用辛溫藥物溫化痰飲，如厚樸、干姜。而隨著失眠病程遷延，可導(dǎo)致氣郁而化火，常加用具有苦寒性味的藥清熱除煩，如黃芩、黃連，數(shù)十年以上失眠患者多已從氣分影響血分，常加用清熱涼血藥，如赤芍、牡丹皮。而對(duì)于失眠后期患者或年老體弱者，此時(shí)體為虛，選甘平藥物補(bǔ)益、緩和，如甘草，炒麥芽。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，林教授的失眠藥對(duì)可大致分為5 大類：①鎮(zhèn)靜安神組：龍骨→牡蠣，茯苓→龍骨，牡蠣→龍骨，牡蠣，首烏藤；龍骨和牡蠣搭配可鎮(zhèn)靜安神，正如張錫純言：“龍骨安魂，牡蠣強(qiáng)魄，精神自足，魂魄安則神寧，神寧則寐”。②寧心安神組：茯苓→姜半夏，茯苓→酸棗仁。③行氣解郁組：柴胡→炒白芍；姜半夏→厚樸，柴胡→炒白芍，紫蘇梗；柴胡疏肝解郁行氣，白芍養(yǎng)血柔肝緩急，兩者配伍，一陽(yáng)一陰，一氣一血，一行一斂體現(xiàn)了肝體陰而用陽(yáng)。半夏與厚樸配伍治療因氣機(jī)升降失調(diào)引起的痰郁。④除煩安神組：柴胡→酒大黃，黃芩；姜半夏→竹茹，陳皮；姜半夏→黃芩；《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》言：“少陽(yáng)為樞”,樞為樞紐，為“交通要塞”,樞機(jī)不利致陰陽(yáng)不和，陰不入陽(yáng)，陽(yáng)不入陰，柴胡、黃芩入少陽(yáng)經(jīng)，兩者配伍可治療少陽(yáng)樞機(jī)不利，樞機(jī)調(diào)則陰陽(yáng)和。竹茹入心經(jīng)，可清心除煩，酒大黃入心包經(jīng)，可清熱除煩。⑤健脾安神組：茯苓→麩炒枳殼?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》言：“胃不和則臥不安“是指脾胃氣機(jī)升降失調(diào)引起氣沖于心，心神被擾而失眠。此二藥配伍可理氣健脾而安神，枳殼通三焦之氣，通過(guò)麩炒后減輕燥性[12],加強(qiáng)理氣之功。此外，聚類分析結(jié)果體現(xiàn)了林咸明教授注重對(duì)失眠患者進(jìn)行體質(zhì)辨證，根據(jù)不同體質(zhì)設(shè)立“疏”“清”“補(bǔ)”的失眠治療導(dǎo)向。結(jié)合林咸明教授常用處方及聚類分析結(jié)果，分為3 類最好。比如第1 類龍骨、牡蠣、茯苓、姜半夏、黃連、陳皮、柴胡、炒白芍、紫蘇梗、厚樸、麩炒枳殼、炙甘草多為疏肝理氣化痰藥，是八味解郁湯化裁而來(lái)。半夏體質(zhì)[13]的失眠患者，以八味解郁湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)病機(jī)是否化火、心神是否受擾選擇相應(yīng)藥對(duì)及單味藥加減，總體原則為“疏”,即疏通氣機(jī)。第2 類牡丹皮、赤芍、黃芩、干姜、大棗、首烏藤，多為清熱涼血藥，以大柴胡湯化裁而來(lái)，柴胡體質(zhì)[14]的失眠患者，以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，再根據(jù)入睡困難還是睡而易醒選擇相應(yīng)的安神藥酌情加減，總體原則為“清”,即清熱除煩。3 類：酸棗仁、當(dāng)歸、甘草、炒麥芽、黨參、肉桂，以桂枝人參湯化裁而來(lái)，干姜體質(zhì)[14]的失眠患者，以桂枝人參湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)脾胃虛寒程度酌情加減，總體原則為“補(bǔ)”,即補(bǔ)益脾胃。綜上，數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果提示林咸明教授治療失眠以扶正祛邪為原則，“疏”“清”“補(bǔ)”為治療導(dǎo)向。用藥上溫平寒辛甘苦并用，多用行氣解郁、清熱除煩、補(bǔ)虛安神藥，前者祛邪為主，后者補(bǔ)虛為主。并且注重體質(zhì)辯證及安神藥對(duì)的運(yùn)用，有標(biāo)本兼治之功，從而達(dá)到病機(jī)治本，從病癥治標(biāo)的作用。[1] 中國(guó)睡眠研究會(huì).中國(guó)失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017,97(24):1844-1856.[2] Buysse DJ.Insomnia[J].JAMA,2013,309(7):706-716.[3] Morin CM,Drake CL,Harvey AG,et al.Insomnia disorder[J].Nat Rev Dis Primers,2015,1:15026.[4] Johnson EO,Roth T,Schultz L,et al.Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence:lifetime prevalence,chronicity,and an emergent gender difference[J].Pedia-trics,2006,117(2):e247-e256.[5] Qaseem A,Kansagara D,Forciea MA,et al.Management of chronic insomnia disorder in adults:A clinical practice guideline from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med,2016,165(2):125-133.[6] 陳德瑤，何思陳，周道友.中藥治療失眠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016,34(1):105-110.[7] 中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)院失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南課題組.失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(WHO/WPO)[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2016,3(1):8-25.[8] 吳山永，黃煌.淺析黃煌體質(zhì)學(xué)理論構(gòu)建思想[J].上海中醫(yī)藥雜志，2019,53(2):37-39.[9] 鄧桃妹，彭代銀，俞年軍，等.茯苓化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展及質(zhì)量標(biāo)志物的預(yù)測(cè)分析[J].中草藥，2020,51(10):2703-2717.[10] 王天合，李慧君，張丹丹，等.茯苓水提物UPLC指紋圖譜的建立及其鎮(zhèn)靜催眠作用的譜效關(guān)系研究[J].中國(guó)藥房，2021,32(5):564-570.[11] 朱復(fù)南，周英杰.《內(nèi)經(jīng)》半夏湯對(duì)催眠作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1990,10(3):202-204.[12] 祝婧，袁恩，牟俊雍，等.基于UPLC-Q/TOF-MS分析江西特色炮制工藝對(duì)枳殼化學(xué)成分的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2020,26(16):142-153.[13] 鄭春葉，連新福，劉赟.“半夏體質(zhì)”的性格特點(diǎn)及臨床應(yīng)用[J].吉林中醫(yī)藥，2012,32(4):418-419.[14] 魏玉鳳，林煜，連新福.黃煌體質(zhì)學(xué)說(shuō)之“藥人”646例臨床資料相關(guān)性分析[J].中醫(yī)雜志，2012,53(13):1112-1115. |
