高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝疾病。

高尿酸血癥和痛風是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨立危險因素，是過早死亡的獨立預(yù)測因子，是多系統(tǒng)受累的全身性疾病。

血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即痛風；可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石、稱之為尿酸性腎病。

人體內(nèi)的尿酸約 2/3 來源于內(nèi)源性的嘌呤代謝，其余 1/3 來源于外源性的飲食攝入。尿酸以尿酸鹽陰離子的形式存在于血液循環(huán)中，主要通過腎臟排泄，其余約 1/3 通過胃腸道排泄。

（1）高尿酸血癥

診斷標準：成年人無論男性還是女性，非同日 2 次血尿酸水平超過 420 μmol/L。

分型：依據(jù) 24 h 尿尿酸排泄量（UUE）和腎臟尿酸排泄分數(shù)（FEUA）進行高尿酸血癥的臨床分型。

● 腎臟排泄不良型：UUE ≤ 600 mg·d^-1·（1.73m²）^-1 且 FEUA < 5.5%；

● 腎臟負荷過多型：UUE > 600 mg·d^-1·（1.73m²）^-1 且 FEUA ≥ 5.5%；

● 混合型：UUE > 600 mg·d^-1·（1.73m²）^-1 且 FEUA < 5.5%；

● 其他型：UUE ≤ 600 mg·d^-1·（1.73m²）^-1 且 FEUA ≥ 5.5%；

（2）痛風

推薦采用 2015 年美國風濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）共同制定的痛風分類標準。

表 1 2015 年  ACR/EULAR 痛風分類標準

圖源：既往文章插圖（陳凱制作）

（3）亞臨床痛風

無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能 CT 或 X 線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風性骨侵蝕。

（4）難治性痛風

指具備以下三條中至少一條：① 單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程、血尿酸仍 ≥ 360 μmol/L；② 受規(guī)范化治療，痛風仍發(fā)作 ≥ 2 次/年；③ 存在多發(fā)性和（或）進展性痛風石。

（1）管理總則

1）建議所有高尿酸血癥與痛風患者保持健康的生活方式，包括：控制體重、規(guī)律運動；限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵奶制品和新鮮蔬菜的攝入以及適量飲水；不推薦也不限制豆制品（如豆腐）的攝入；

2）建議所有高尿酸血癥與痛風患者知曉并終生關(guān)注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在理想水平；大部分患者需終生降尿酸藥物治療，部分患者，若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達標且沒有痛風石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標范圍。

3）建議所有高尿酸血癥與痛風患者都應(yīng)了解疾病可能出現(xiàn)的危害，定期篩查與監(jiān)測靶器官損害和控制相關(guān)合并癥。

（2）降尿酸治療（ULT）起始與目標

1）高尿酸血癥

無合并癥，血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L 起始 ULT，建議血尿酸控制在 < 420 μmol/L；

有下列合并癥之一，血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L 起始 ULT：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥ CKD 2 期），建議血尿酸控制在 < 360 μmol/L；

2）痛風

無合并癥，血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L 起始 ULT，建議血尿酸控制在 < 360 μmol/L；

有下列合并情況之一，血尿酸水平 ≥ 420 μmol/L 起始 ULT：痛風發(fā)作次數(shù) ≥ 2 次/年、痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡 < 40 歲，建議血尿酸控制在 < 300 μmol/L。

（3）藥物治療

>>降尿酸治療：

選擇降尿酸藥物時，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型；在痛風發(fā)作緩解 2 ~ 4 周起始降尿酸藥物治療；藥物治療過程中出現(xiàn)痛風發(fā)作，不建議停用降尿酸藥物。

① 黃嘌呤氧化酶抑制劑

別嘌醇：

高尿酸血癥與痛風患者一線用藥。使用前應(yīng)進行 HLA-B*5801 基因檢測，特別是 CKD 3 ~ 4 期者。

CKD 1 ~ 2 期，起始劑量 100 mg/d，每 2 ~ 4 周增加 100 mg/d，最大劑量 800 mg/d；CKD 3 ~ 4 期，起始劑量 50 mmg/d，每 4 周增加 50 mg/d，最大劑量 200 mg/d；CKD 5 期禁用；

非布司他：

痛風患者一線用藥；起始劑量 20 mg/d，2 ~ 4 周可增加 120 mg/d，最大劑量為 80 mg/d；合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹慎使用；CKD 4 ~ 5 期降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他，最大劑量 40 mg/d；

② 促尿酸排泄藥物

苯溴馬?。?/span>

高尿酸血癥與痛風患者一線用藥；應(yīng)注意大量飲水及堿化尿液：起始劑量 25 mg/d，2 ~ 4 周可增加 25 mg/d，最大劑量 100 mg/d；禁用于腎結(jié)石者，慎用于合并慢性肝病者。

③ 重組尿酸酶制劑

代表藥聚乙二醇重組尿酸酶，適用于難治性痛風的降尿酸治療。

④ 聯(lián)合用藥

單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用。

>>堿化尿液：

建議高尿酸血癥與痛風患者晨尿 pH 值 < 6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時，定期監(jiān)測晨尿 pH 值，可應(yīng)用簡易尿 pH 儀自行監(jiān)測；

pH 值 < 6.0 時, 建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿 PH 值維持在 6.2 ~ 6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風險和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。尿 PH 值 > 7.0 增加鈣鹽結(jié)石風險。

① 碳酸氫鈉

適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者，劑量 0.5 ~ 1.0 g 口服，3 次/d。不良反應(yīng)主要為脹氣、胃腸道不適，長期應(yīng)用需警惕血鈉升高及高血壓。在使用過程中，血中碳酸氫根濃度應(yīng)該維持在 22 ~ 26 mmol/L。

② 枸櫞酸鹽制劑

主要用于尿酸性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及低枸櫞酸尿患者。使用劑量主要根據(jù)尿 pH 值決定，一般用量 9 ~ 10 g/d，療程 2 ~ 3 個月。

>>痛風急性發(fā)作治療：

中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）：

推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或 NSAID（足量、短療程），對上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1B）；

有消化道出血風險或需長期使用小劑量阿司匹林患者，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶 2（COX-2）抑制劑（2B）；

累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者，建議首選全身糖皮質(zhì)激素治療（2B）；

發(fā)作累及 1 ~ 2 個大關(guān)節(jié)時，有條件者可抽吸關(guān)節(jié)液后，關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素治療；

疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分 ≥ 7 分，或 ≥ 2 個大關(guān)節(jié)受累，或多關(guān)節(jié)炎，或一種藥物療效差的患者，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療，如小劑量秋水仙堿與 NSAID 或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用（2C），不建議 NSAID 和糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

此外，難治性痛風患者可考慮使用 IL-1、TNF-α 拮抗劑。

① 秋水仙堿

治療痛風急性發(fā)作的一線用藥，首劑 1 mg，1 h 后追加 0.5 mg，12 h 后改為 0.5 mg qd 或 bid。

正在使用 P-糖蛋白或強效 CYP3A4 抑制劑（如酮康唑、紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、那非那韋、利托那韋、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米等）及經(jīng) CYP3A4 代謝的藥物（如他汀類降脂藥）的患者，慎用或減量使用。

② NSAID

治療痛風急性發(fā)作的一線用藥。

選擇性 COX-2 抑制劑：

• 依托考昔：急性期：推薦劑量為 120 mg/次，1 次/d，療程不超過 8d；

• 塞來昔布：急性期：推薦劑量為 400 mg/次，1 次/d，療程不超過 7d。

非選擇性 COX-2 抑制劑：

• 雙氯芬酸鈉：推薦 100 ~ 150 mg/d，一日最大劑量為 150 mg。癥狀較輕者及 14 歲以上兒童劑量為 75 ~ 100 mg/d，分 2 ~ 3 次服用。

③ 糖皮質(zhì)激素

治療痛風急性發(fā)作的二線用藥。

強的松：建議口服 0.5 mg·kg^-1·d^-1，3 ~ 5 d 停藥；

復(fù)方倍他米松：肌內(nèi)注射，1.0 ~ 2.0 mL，必要時可重復(fù)給藥，劑量及注射次數(shù)視病情和患者反應(yīng)而定，避免長期使用；關(guān)節(jié)內(nèi)注射，大關(guān)節(jié)（膝、髖、肩）1.0 ~ 2.0 mL，中關(guān)節(jié)（肘、腕、踝）0.5 ~ 1.0 mL，小關(guān)節(jié)（足、手、胸）0.25 ~ 0.5 mL，避免短期內(nèi)重復(fù)使用；

>>預(yù)防痛風發(fā)作用藥：

開始服用降尿酸藥物后，由于血尿酸水平的波動可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外的痛風石或尿酸鹽結(jié)晶溶解、導(dǎo)致痛風性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，故痛風、亞臨床痛風患者降尿酸治療初期需預(yù)防痛風發(fā)作。

推薦首選小劑量秋水仙堿預(yù)防痛風發(fā)作，至少維持 3 ~ 6 個月；腎功能不全患者，根據(jù) eGFR 調(diào)整秋水仙堿用量；

不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量 NSAID（不超過常規(guī)劑量的 50%）或糖皮質(zhì)激素（強的松 ≤ 10 mg/d）預(yù)防發(fā)作，至少維持 3 ~ -6 個月；

建議從小劑量起始降尿酸藥物治療，緩慢加量，避免或減少痛風發(fā)作。

① 秋水仙堿

預(yù)防痛風發(fā)作的一線用藥，0.5 ~ 1.0 mg/d，至少維持 3 ~ 6 個月。

對于 eGFR 35 ~ 59 mL·min^-1·（1.73m²）^-1 時，最大用量 0.5 mg/d，eGFR 10 ~ 34 mL·min^-1·（1.73m²）^-1 時，最大用量 0.5 mg/次，隔日 1 次，eGFR < 10 mL·min^-1·（1.73m²）^-1 時禁用秋水仙堿。

② NSAID

預(yù)防痛風發(fā)作的二線用藥。

塞來昔布：推薦 100 ~ 200 mg/次，1 次/d，療程 3 ~ 6 個月。

③ 糖皮質(zhì)激素

預(yù)防痛風發(fā)作的二線用藥。

強的松：≤ 10 mg/d，至少維持 3 ~ 6 個月。

>>合并癥用藥：

中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）：

高尿酸血癥與痛風患者合并高血壓時，建議降壓藥物首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑（2C），不推薦噻嗪類和袢利尿劑等單獨用于降壓治療（1C）；

合并高三酰甘油血癥時，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥時，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣（2B）；

合并糖尿病時，建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物，次選不升高血尿酸的藥物（2C）；

目前已明確具有降尿酸作用的降糖藥物主要有 α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑和二甲雙胍等。GLP-1 受體激動劑不影響血尿酸水平，胰島素通過激活 URAT1，可促進腎近端小管尿酸重吸收。

>>手術(shù)治療：

如果痛風石出現(xiàn)局部的并發(fā)癥（感染、破潰、壓迫神經(jīng)等）或嚴重影響生活質(zhì)量時，可考慮手術(shù)治療。