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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤，膽囊癌具有隱匿性、發(fā)展速度快、預(yù)后差等惡性腫瘤的典型特征，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬晚期或進(jìn)展期，僅25%的患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，5年生存率約為15%，近年來(lái)無(wú)明顯提高。改善其預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和治療。膽系疾病的首選影像學(xué)檢查是超聲，接下來(lái)我們通過(guò)一例病例來(lái)學(xué)習(xí)超聲診斷膽囊癌的注意事項(xiàng)！57歲女性，出現(xiàn)無(wú)誘因腹痛......患者，女，57歲，因“反復(fù)上腹部疼痛伴納差、惡心3月余”入我院門診。患者自述3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，無(wú)明顯放射痛，伴有食欲減退、惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)嘔血、黑便。近半年來(lái)消瘦10余公斤。
圖1：肝臟大體觀：肝臟形態(tài)失常，包膜不光整，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。
圖2：膽囊切面，膽囊形態(tài)失常，膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，漿膜和黏膜層不光整，膽囊腔內(nèi)呈中等回聲團(tuán)塊樣改變，可見(jiàn)結(jié)石強(qiáng)回聲，未見(jiàn)明顯膽汁樣回聲，后方肝門部膽管受壓。
圖3：膽囊內(nèi)可探及豐富血流信號(hào)，可見(jiàn)粗大滋養(yǎng)動(dòng)脈血流，獲及高速高阻動(dòng)脈血流信號(hào)。主要診斷：膽囊腔內(nèi)實(shí)性占位病變，考慮膽囊Ca，建議進(jìn)一步檢查。次要診斷：1.膽囊多發(fā)結(jié)石；2.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；3.肝硬化。超聲檢查結(jié)果出來(lái)后，門診以“膽囊占位性病變：Ca？”收入肝膽外科。入院后完善相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：Ca-199 69.09U/ML，MRCP：1.膽囊區(qū)占位，考慮膽囊Ca可能。2、結(jié)腸肝曲腸壁增厚，與膽囊病變分界欠清，繼發(fā)升結(jié)腸擴(kuò)張。3、肝內(nèi)、膽總管及左右肝管輕度擴(kuò)張，肝門區(qū)肝總管變窄：膽囊病變侵犯膽管可能。PET-CT：膽囊腫塊灶并代謝異常增高，考慮膽囊Ca并侵犯臨近肝實(shí)質(zhì)、累積十二指腸降段、結(jié)腸肝曲及肝門膽管，繼發(fā)升結(jié)腸、回盲部腸管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。為了進(jìn)一步明確病因，行胃腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫塊侵犯十二指腸、升結(jié)腸、取樣進(jìn)行病理檢查。病理回報(bào)：中分化腺癌。最終確定患者患有膽囊癌。檢查結(jié)果完善后與患者家屬溝通病情，家屬因了解到患者病情已到晚期，要求出院回當(dāng)?shù)亍?/span>總結(jié)歸納：膽囊癌診斷需注意以下4點(diǎn)！常規(guī)超聲可以清晰顯示病變膽囊壁的厚度、完整性、內(nèi)壁血流情況,腫瘤大小、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流情況,腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石及其大小以及活動(dòng)性、結(jié)石與膽囊壁周邊組織等關(guān)系,腫瘤與周圍肝臟關(guān)系。典型膽囊癌可根據(jù)其不同超聲表現(xiàn)分為4種類型：
- 厚壁型：膽囊壁局限性或彌漫性不均勻增厚，呈高回聲（多見(jiàn)）或低回聲，整個(gè)膽囊僵硬、變形，壁粗糙，不規(guī)則，回聲中斷，常以頸部或體部更為顯著。
- 隆起型：膽囊腔腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀凸起，基底寬，邊緣不規(guī)則，內(nèi)回聲不均質(zhì)，可見(jiàn)結(jié)石、空氣或壞死物產(chǎn)生的中心異?；芈?，多數(shù)發(fā)生于頸部。
- 實(shí)塊型：多數(shù)為晚期病例。整個(gè)膽囊表現(xiàn)為雜亂的低回聲或中等回聲實(shí)性腫塊，膽囊腔內(nèi)無(wú)回聲區(qū)消失，常伴有膽囊結(jié)石。癌腫向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使膽囊與肝的正常界面中斷或消失，有時(shí)可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)病灶。
- 混合型：厚壁型和結(jié)節(jié)型同時(shí)存在。（目前部分文獻(xiàn)刪除了該種分型）。
50歲以上患者（尤其女性）超聲顯像會(huì)出現(xiàn)以下表現(xiàn)：3.腔內(nèi)出現(xiàn)與膽囊壁關(guān)系密切的實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，基底部膽囊壁連續(xù)中斷；5.早期轉(zhuǎn)移的間接征象，如肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、肝門部腫大淋巴結(jié)。常表現(xiàn)膽囊頸部或體部高回聲或等回聲結(jié)節(jié)，向膽囊腔突起。較大腺瘤與早期膽囊癌鑒別困難，通常認(rèn)為存在以下表現(xiàn)者，應(yīng)積極處理：（1）大小超過(guò)10 mm；（2）基底部寬大：（3）復(fù)查發(fā)現(xiàn)增大明顯；（4）同時(shí)合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚。本病術(shù)前幾乎都被超聲醫(yī)生誤診為膽囊癌，單憑聲像圖難以鑒別，穿刺活檢是最有效的鑒別診斷方法。超聲：超聲是目前膽囊癌甚至于膽囊疾病早期診斷和隨訪的首選，因?yàn)槌暡僮骱?jiǎn)便、價(jià)格相對(duì)低廉，而且對(duì)膽囊癌的診斷率接近80%。除此之外，彩色多普勒超聲在幫助判斷門靜脈及肝動(dòng)脈受侵犯情況上有一定的作用，進(jìn)而可評(píng)估腫瘤的可切除性。但腹壁肥厚、腸管積氣、結(jié)石強(qiáng)回聲干擾、寬大聲影的覆蓋等均會(huì)影響超聲圖像，使腫瘤易被漏診。我們今天介紹的該例患者，雖然超聲發(fā)現(xiàn)了膽囊內(nèi)占位，但由于患者腸氣及膽囊結(jié)石聲影遮擋，對(duì)于膽囊占位侵犯周邊臟器程度顯示欠佳，故需要進(jìn)一步完善其他鏡像學(xué)檢查。CT：CT除了可以更好的顯示腫瘤的形態(tài)、大小、部位以及區(qū)別良惡性外，在判斷腫瘤的肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面CT更有優(yōu)勢(shì)，可以彌補(bǔ)超聲的缺陷。CT對(duì)于膽囊癌轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率約為85%，而且可以幫助判斷膽囊癌的分期。但CT仍無(wú)法取代超聲在膽囊癌早期診斷中的地位，其敏感度不如超聲。經(jīng)靜脈血管造影下螺旋CT可判斷有無(wú)血管侵犯及周圍組織浸潤(rùn)，結(jié)合早期動(dòng)脈相與晚期門靜脈相判斷病變進(jìn)展，有望廣泛應(yīng)用于臨床。MRI：MRI能實(shí)現(xiàn)多方位成像，而且對(duì)軟組織的分辨力高，可清晰顯示膽囊與周圍軟組織的關(guān)系。與CT相比，MRI能更好地診斷腫瘤的轉(zhuǎn)移和對(duì)臨近器官的侵犯。但其存在掃描時(shí)間偏長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴、易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影等缺點(diǎn)。由MRI技術(shù)發(fā)展而來(lái)的磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancrea-tography，MRCP）技術(shù)能直觀反映胰膽管解剖關(guān)系，對(duì)于有膽管浸潤(rùn)的膽囊癌的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。MRI聯(lián)合MRCP對(duì)膽囊癌的診斷效果佳，特異度和敏感度較高，而且還能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的局部浸潤(rùn)范圍和判斷臨床分期，可廣泛應(yīng)用于臨床，逐漸受到關(guān)注。正電子發(fā)射斷層成像技術(shù)（PET）：PET近年來(lái)發(fā)展較快，目前應(yīng)用較多的是18F-FDGPET/CT。膽囊惡性腫瘤組織對(duì)18F-FDG具有較高的親合性，可根據(jù)18F-FDG代謝程度以及病變形態(tài)、腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)行診斷，尤其適用于膽囊息肉樣病變的良惡性的判斷。與上述幾種影像學(xué)方法相比，18F-FDG PET/CT對(duì)膽囊癌診斷的敏感度和準(zhǔn)確性都較高，卻依然不是特異性的，也有假陽(yáng)性的報(bào)道，如在膽囊癌與慢性膽囊炎的鑒別方面，但是對(duì)于膽囊癌不確定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶具有確診價(jià)值，聯(lián)合應(yīng)用其他幾種影像學(xué)方法可進(jìn)一步提高膽囊癌的診斷率。[1]于志遠(yuǎn),孫巖.膽囊癌的診斷與治療進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2019,26(03):282-287.[2]曹海根、王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué).本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道 本文作者：伊萬(wàn) 本文審核：楊衛(wèi)生 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 責(zé)任編輯：XU 
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