痛風是一種由嘌呤代謝障礙和(或)尿酸排泄減少引起的血尿酸增高并伴有關(guān)節(jié)、腎臟等器官損害的一組疾病，嚴重者可引起關(guān)節(jié)畸形及腎功能衰竭，致殘或致死。古人形容其“來去若風，疼痛如割”，痛風由此得名。隨著人們生活水平的提高，臨床上痛風也越來越常見，因此作為檢驗人，我們也有必要加強痛風相關(guān)的實驗室診斷技能學習。接下來，就通過一例臨床痛風案例，我們一起學習痛風相關(guān)實驗室診斷內(nèi)容。

案例經(jīng)過

1月30日，筆者在臨床發(fā)單過程中，發(fā)現(xiàn)有例患者診斷為痛風，但是生化檢測結(jié)果尿酸結(jié)果為356.6μmol/L（參考范圍為208~428μmol/L）屬于正常參考范圍（見圖1）。出于一種專業(yè)嚴謹性，筆者查閱了患者其它檢測結(jié)果，其中超敏CRP為41.60mg/L（參考范圍為0-3mg/L）、血沉39mm/h（參考范圍為0-15mm/h）、關(guān)節(jié)液常規(guī)結(jié)果顯示（見圖2），白細胞增高，并且以中性粒細胞增高為主，均提示患者處于“急性炎癥”。

圖1 患者生化部分檢測結(jié)果

圖2 關(guān)節(jié)液常規(guī)檢測結(jié)果

同時筆者又囑咐臨檢室的同事幫忙涂了個片鏡檢一下，結(jié)果在鏡下見到一種“穿針”樣的細胞（見圖3），較為少見。經(jīng)過科室其它經(jīng)驗豐富的老師確認，明確是尿酸鈉結(jié)晶。根據(jù)中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)^[1]，該患者“痛風”診斷基本明確。

圖3 關(guān)節(jié)液涂片鏡檢結(jié)果

注：上圖為未染色結(jié)果，下圖為瑞吉染色結(jié)果

為了進一步了解該患者一些基本情況，筆者致電了接診醫(yī)生，患者是存在一個明顯的關(guān)節(jié)腫痛癥狀，查閱門診病例也發(fā)現(xiàn)患者于1月28日也有服用苯溴馬隆片，痛風定膠囊等降尿酸藥物。因此，本案例中，該患者尿酸處于正常水平可能與患者服用了降尿酸藥有關(guān)。然而，我們也不禁提出疑惑，尿酸降了關(guān)節(jié)液中仍能檢出尿酸鈉結(jié)晶是否存在一定矛盾關(guān)系？尿酸水平與患者臨床表現(xiàn)之間是否存在關(guān)聯(lián)？

案例分析

通過查閱資料，也慢慢解開我們的疑惑。結(jié)合本案例，日常臨床工作中針對痛風的實驗室診斷我們可以有三點需要注意。

首先，尿酸水平和痛風之間并不能完全等同，這也是大家經(jīng)常出現(xiàn)的認識誤區(qū)。

尿酸是嘌呤在人體內(nèi)的終末產(chǎn)物，主要經(jīng)腸道（約占1/3）、 腎臟（約占2/3）排泄。查閱文獻，我們了解到，高尿酸血癥是痛風最主要的生化基礎(chǔ)，血尿酸越高，罹患痛風的風險越大，但不是所有高尿酸血癥患者都會發(fā)展為“痛風”^[2]。

據(jù)統(tǒng)計，只有約10%高尿酸血癥患者會發(fā)生痛風，其余90%只是呈高尿酸血癥而為表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀。此外，有少數(shù)痛風患者急性發(fā)作時血尿酸水平可以在正常范圍之內(nèi)。這是因為在痛風急性期，機體對尿酸排泄增加，在急性期后繼續(xù)抽血檢查，尿酸值還是會升高。

其次，尿酸正常仍可能有痛風發(fā)作，在臨床上是常見現(xiàn)象。如受風著涼、寒冷刺激或服用藥物（如降壓藥、抗腫瘤藥、治療白血病的藥物等），也可以破壞細胞，造成嘌呤增高，但是尿酸不一定會升高。因此，高尿酸血癥和痛風之間不能完全等同，不能僅僅依據(jù)血尿酸水平高低這一項來診斷或排除痛風。

這個時候，加強日常臨床工作中形態(tài)學鏡檢能力非常重要。

尿酸在血漿中的溶解度為476umol/L，超過這個濃度就會形成飽和狀態(tài)，這樣尿酸鹽結(jié)晶就會在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜以及其他組織沉淀，引起痛風性關(guān)節(jié)炎。在關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)，白細胞內(nèi)有被吞噬的尿酸鈉結(jié)晶，可刺破白細胞，可以作為診斷痛風的金標準^[2]。

然而現(xiàn)在很多單位都忽視了這種最根本的檢測手段，導致很多患者被誤診。有一項針對130例痛風性關(guān)節(jié)炎患者的調(diào)查研究顯示，誤診率竟達到72.3%，其中關(guān)節(jié)液檢查率僅9.2%（12/130）^[3]。

當然，需要特別指出的是，雖然在關(guān)節(jié)積液中檢出尿酸鈉結(jié)晶對于痛風性關(guān)節(jié)炎具有診斷性意義，但對于其它部位抽取的積液中檢出尿酸鈉結(jié)晶則需要仔細思考、甄別，并非所有觀察到的尿酸鈉結(jié)晶一定等同于痛風性關(guān)節(jié)炎?？梢酝ㄟ^定期復查尿酸，聯(lián)合紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、B超檢查等，這樣才能及時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥是否發(fā)作，關(guān)節(jié)內(nèi)是否有尿酸鹽沉積，及早發(fā)現(xiàn)痛風，并進行及時的治療。

最后，治療痛風，關(guān)鍵在于預防。

雖然在前面我們提到痛風與高尿酸不能完全等同，但高尿酸還是作為痛風一個重要的誘發(fā)因素。而且，高尿酸的危害不止局限于關(guān)節(jié)，還可以累及腎臟，血管壁，胰島等，還是多種疾病的獨立危險因子^{[4, 5]}。因此，遇到一些患者的咨詢時，我們應(yīng)該建議患者在日常生活中注意飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，多運動、多喝水，避免高尿酸血癥的發(fā)生，預防痛風的發(fā)生。

圖4 高尿酸血癥的危害

案例總結(jié)

在本案例中，我們通過臨床上遇到的一例尿酸正常的痛風患者，進一步地深入學習痛風的實驗室診斷方法。雖然只是很小的一個臨床案例，但我們通過這樣舉一反三，層層思考的方式加深對于痛風實驗室診斷的理解。

專家點評

廣東省第二中醫(yī)院檢驗科 李藹文副主任技師

在日常的診療中，血尿酸水平受藥物或飲食的影響很大，不能單純通過患者體內(nèi)的尿酸數(shù)值高低排除或確診痛風。該文作者透過看似矛盾的痛風診斷與正常的尿酸結(jié)果，認真思考臨床表現(xiàn)與尿酸的關(guān)聯(lián)性，擺脫常見的認識誤區(qū)，通過顯微鏡下關(guān)節(jié)液的形態(tài)學檢查，發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶，給臨床提供一個有價值的診斷治療依據(jù)。

參考文獻

[1] 林淑芃.《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》解讀[J].臨床內(nèi)科雜志,2020,37(06):460-462.

[2]王建華.尿酸鹽結(jié)晶是診斷痛風的“金標準”——基層醫(yī)院條件受限時,可根據(jù)臨床癥狀做判斷[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,28(38):4.

[3]陶錫東，洪明飛，黃振蓉.痛風性關(guān)節(jié)炎130例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2002(03):198-199.

[4] Zhang S, Wang Y, Cheng J, et al. Hyperuricemia and Cardiovascular Disease[J]. Curr Pharm Des,2019,25(6):700-709.

[5]張曉婷.原發(fā)痛風高尿酸與其他生化指標關(guān)系的研究[J].吉林醫(yī)學,2008(01):3-4.

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