1.ZoneⅠ和Ⅱ滑車系統(tǒng)

環(huán)形（A）滑車較厚硬、堅(jiān)韌，使肌腱緊貼指骨掌側(cè)面滑動(dòng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)屈曲的力學(xué)效能。交叉（C）滑車柔軟，可以壓縮、塌陷，使得手指屈曲時(shí)環(huán)形滑車不需過度變形。

A1、A3和A5滑車分別起于MCP、PIP、DIP關(guān)節(jié)的掌板，A2和A4滑車分別位于近節(jié)指骨近段和中節(jié)指骨的中段。A2和A4滑車的力學(xué)效能最強(qiáng)，修復(fù)屈肌腱時(shí)應(yīng)盡可能保留，防止肌腱出現(xiàn)“弓弦”。

Ⅱ區(qū)又分為4個(gè)亞區(qū)

ZoneⅠ和Ⅱ

拇指有兩個(gè)環(huán)形滑車，位于近節(jié)指骨近端A1和末節(jié)指骨A2，以及位于兩環(huán)形滑車之間的斜形滑車。

指淺屈肌腱（FDS）進(jìn)入A1滑車時(shí)分為兩股，在近節(jié)指骨遠(yuǎn)端兩股在指深屈肌腱（FDP）的深層重新合并，然后再次分成兩股抵止中節(jié)指骨掌側(cè)。

FDS和FDP的營養(yǎng)來源：鞘管內(nèi)的滑液擴(kuò)散和指動(dòng)脈系統(tǒng)的腱紐直接供血，血供主要位于肌腱的背側(cè)。

Ⅱ區(qū)肌腱的營養(yǎng)--腱紐

2.ZoneⅢ

• 4塊蚯狀肌起于2~5指FDP肌腱上可作為分辨深、淺屈指肌腱近側(cè)斷端的標(biāo)志

• 在Ⅲ區(qū)的遠(yuǎn)端部分有反折的滑膜組織包繞屈肌腱

• 屈肌腱兩側(cè)有神經(jīng)血管束

3.Zone Ⅳ

• 位于有腕骨和屈肌支持帶圍成的腕管內(nèi)，正中神經(jīng)和9條屈指肌腱關(guān)系緊密且較恒定
  

• 1個(gè)小的切割傷即可造成多條肌腱合并神經(jīng)損傷

• 橈側(cè)屈腕肌腱位于腕管外的一個(gè)單獨(dú)的管道內(nèi)

4.Zone Ⅴ

FDS肌腹在前臂中段分為深、淺兩層，分別為示、小指的肌腱（深層）和到中、環(huán)指的肌腱（淺層）

在進(jìn)入腕管時(shí)，9條屈指肌腱有比較恒定的位置關(guān)系：4條指深肌腱位于示、小指屈指淺肌腱的深層，中、環(huán)指屈指淺肌腱位于淺層，拇長屈肌腱位于這些肌腱的橈側(cè)，橈側(cè)屈腕肌腱和橈動(dòng)脈的深層。

屈肌腱損傷

屈肌腱Ⅰ區(qū)損傷

指淺屈肌腱（FDS）止點(diǎn)到指深屈肌腱（FDP）止點(diǎn)，患者遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲，該區(qū)肌腱損傷后容易漏診。

屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷

該區(qū)位于指深、淺屈肌腱共存的屈指腱鞘內(nèi)，手術(shù)修復(fù)要求精細(xì)微創(chuàng)，該區(qū)常常被稱為“無人區(qū)”，因其容易粘連愈后差而得名，目前由于顯微修復(fù)技術(shù)的改進(jìn)愈后較好。

屈肌腱Ⅲ區(qū)損傷

腕管遠(yuǎn)側(cè)緣到屈指腱鞘近側(cè)之間的區(qū)域，蚯狀肌起于該區(qū)的指深屈肌腱，治療愈后良好。

屈肌腱Ⅳ區(qū)損傷

該區(qū)位于腕管內(nèi)，該區(qū)內(nèi)肌腱較多。手術(shù)探查要細(xì)心，容易錯(cuò)誤吻合。

屈肌腱Ⅴ區(qū)損傷

腕管近側(cè)緣到前臂肌肉肌腱移行處，往往有多根肌腱甚至正中神經(jīng)尺神經(jīng)同時(shí)損傷，容易漏診。

屈肌腱損傷的治療

屈指肌腱損傷后爭取在12小時(shí)內(nèi)一期修復(fù)肌腱損傷，二期修復(fù)可在傷后4周內(nèi)進(jìn)行，特殊情況時(shí)間可能更長，如皮膚缺損、傷口感染等。另外一種屈指肌腱損傷類型為指深屈肌腱從末節(jié)指骨基底部撕脫，預(yù)后取決于撕脫骨折塊的大小、損傷到修復(fù)的時(shí)間以及肌腱的血供等。

肌腱縫合方法

肌腱端-端縫合法：適用于新鮮肌腱斷裂縫合，或直徑相等的肌腱縫合。

Kessler縫合法：用3/0肌腱線縫合，如圖所示，此方法抗張力較強(qiáng)，可用于腱鞘內(nèi)肌腱縫接，配合支具控制的早期被動(dòng)活動(dòng)。

改良Kessler縫合法：在原方法的基礎(chǔ)上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合以加強(qiáng)局部抗張能力并使縫合處光滑平整。

Kleinert縫合法：用3/0無創(chuàng)直針單線縫合，方法簡單、抗張力較強(qiáng)，對(duì)肌腱斷端血循環(huán)干擾少，為使斷端縫接處平滑、抗張性更好，在周邊間斷縫合。

雙十字縫合法：用單針3/0肌腱線縫合，此方法操作簡便，常常用于斷腕斷臂再植，主要為節(jié)省時(shí)間，但肌腱縫合處抗張力弱。

Bunnell縫合法：用雙指針3/0滌綸單絲線縫合，此法操作復(fù)雜，縫合有影響肌腱血循環(huán)作用，現(xiàn)已基本不用。

Becker縫合法：肌腱斷端呈斜形損傷，用5/0無創(chuàng)傷單絲線，間斷縫合。此法抗張力較弱，因縫合線較多，肌腱端需重疊，肌腱長度受到影響。

津下(Tsuge)縫合法：

肌腱端-側(cè)縫合法：一條動(dòng)力肌腱移位到多條肌腱時(shí)，應(yīng)用編織方法縫合。

編織縫合：用于粗細(xì)直徑不等的肌腱縫合。

直徑相等的肌腱也可用編織縫合。

魚嘴式縫合法：用于直徑不等的肌腱移植。

肌腱-骨縫合方法：適用于肌腱止于骨上的縫合。

屈肌腱修復(fù)--皮膚切口

傷口清創(chuàng)，需要延長切口，指部及掌部做Z形或連續(xù)鋸齒樣切口，腕部及前臂亦需采用縱Z形切口，除了肌腱本身神經(jīng)及血管尤需看清并同時(shí)處理。

1.屈肌腱修復(fù)

屈肌腱斷裂后，由于手指關(guān)節(jié)伸直，遠(yuǎn)側(cè)斷端向遠(yuǎn)側(cè)縮去，一般將指關(guān)節(jié)屈曲到受傷時(shí)的角度，斷端能在傷口處外露；近側(cè)斷端可回縮，常較遠(yuǎn)，假如長腱紐是完整連續(xù)的，長腱紐可限制其回縮，如果斷在長腱紐附著點(diǎn)以近，則近側(cè)斷端可以回縮很遠(yuǎn)。

2.Ⅰ區(qū)修復(fù)

指深或拇長屈肌腱在短腱紐以近斷裂，可以用Kessler法直接縫合，如果回縮很遠(yuǎn)，則可用抽出鋼絲法將近斷端肌腱先“8”字縫合，鋼絲尾從指甲旁末節(jié)背側(cè)穿出，在橡皮墊上擰結(jié)使近側(cè)肌腱不能回縮，然后肌腱作端端縫合。

魚嘴式縫合：可把遠(yuǎn)側(cè)屈肌腱橫片一分為二，把近側(cè)腱頭夾在其中作褥式縫合，或把指深屈肌腱抵止處的指骨鑿一條縫掀起骨片，把腱頭埋入骨縫，再對(duì)肌腱進(jìn)行縫合。

3.Ⅱ區(qū)修復(fù)

原則已改變，禁區(qū)已打破，一期修復(fù)是最滿意的療法，采取Z形切口暴露屈肌腱鞘，保護(hù)指骨，有血管、神經(jīng)束。如有神經(jīng)斷裂，肌腱縫合完畢一并修復(fù)。

將傷口近端腱鞘做L形切口，盡量切開交叉韌帶部分的腱鞘，避免環(huán)狀韌帶部分，三角瓣角上縫牽拉線牽開以便能看見管內(nèi)結(jié)構(gòu)。屈曲各關(guān)節(jié)及按壓肌腹，使兩側(cè)肌腱斷端分別滑出腱鞘管口，觀察傷情并清創(chuàng)整修。

先將近側(cè)屈肌腱引出，為防止回縮，可用注射針頭在其近側(cè)1.5~2cm處橫穿腱鞘將其別住。深腱與淺腱應(yīng)保持在一起，以便不阻礙相互血運(yùn)的聯(lián)系，先在深腱上作半個(gè)Kessler或采取其他縫法，線頭從斷端處引出作為牽引用。

FDS當(dāng)視其斷裂在Camper交叉的什么部位再?zèng)Q定具體修復(fù)法：

• 斷裂在交叉以遠(yuǎn)，兩股肌腱作“8”字縫合；

• 斷裂在交叉以近，采用Kessler法縫合即可，務(wù)必使表面光滑。

• 表面用5/0單絲錦綸線間斷縫合，使其光滑，拔去注射針頭后屈腕30°，然后輕柔地伸屈手指各關(guān)節(jié)，看縫合的肌腱能否自如地通過腱鞘修復(fù)處，保持腕及手指的位置，勿使縫線從肌腱中拉豁修復(fù)、縫合皮膚，指甲上粘上衣領(lǐng)鉤，以Kleinert活動(dòng)夾板固定。
  

4.Ⅲ區(qū)修復(fù)

肌腱及指總神經(jīng)修復(fù)，容易，效果也好，縫合處用蚯狀肌包裹，以防粘連。

5.Ⅳ區(qū)修復(fù)

肌腱在腕管內(nèi)，此處共通過9條肌腱及正中神經(jīng)，于皮膚處做Z形切口，將腕橫韌帶從一頭切開，修復(fù)指深屈肌腱及拇長屈肌腱，并將指淺屈肌腱遠(yuǎn)、近兩端各切除一段以防粘連。若僅是指淺層肌腱斷裂，則全部修復(fù)，正中神經(jīng)縫合二腕橫韌帶不需縫合，不會(huì)形成弓弦。

6.Ⅴ區(qū)修復(fù)

從肌腱起始到進(jìn)入腕管段，有腱周組織包繞，凡有斷裂，全部加以修復(fù)。正中、尺神經(jīng)如有損傷，一并修復(fù)，術(shù)后做有控制的活動(dòng)。

術(shù)后處理：術(shù)后生理位（腕關(guān)節(jié)屈曲30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，指間關(guān)節(jié)0°）石膏固定4周。

（二）手部伸肌腱解剖

雖然伸肌腱損傷不如屈肌腱發(fā)生機(jī)會(huì)多，但伸肌裝置的解剖組成比屈肌腱更復(fù)雜，指伸肌腱在結(jié)構(gòu)和功能上有其獨(dú)特之處，所以更應(yīng)該重視伸肌腱損傷的修復(fù)，同樣需要扎實(shí)的手外科知識(shí)和操作技能。

指伸肌腱分區(qū)

1.ZoneⅠ-Ⅴ

在PIP關(guān)節(jié)處，伸肌腱與側(cè)束的部分纖維融合形成伸肌腱的中央腱，抵止在中節(jié)指骨基底，有伸PIP關(guān)節(jié)的作用。

在PIP關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，兩側(cè)的側(cè)束合并形成終末腱，抵止在末節(jié)指骨基底，伸直PIP關(guān)節(jié)。

由內(nèi)在肌的腱性成分（骨間肌和蚯狀?。┙M成的側(cè)束經(jīng)做經(jīng)掌指關(guān)節(jié)軸線的掌側(cè)延伸至近節(jié)指骨，在近節(jié)指骨中部加入到伸肌裝置中。

伸肌裝置是由受橈神經(jīng)支配的外在伸肌和受尺神經(jīng)及正中神經(jīng)支配的內(nèi)在肌共同組成的聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)。

在掌指關(guān)節(jié)平面，伸肌腱被矢狀束穩(wěn)定在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)。

矢狀束是由伸肌腱延伸至掌板的纖維，防止在伸屈掌指關(guān)節(jié)的過程中伸肌腱向側(cè)方滑脫，并且是伸掌指關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。

2.Zone Ⅵ

超過50%的人沒有到小指的指總伸肌腱，取而代之以堅(jiān)強(qiáng)的環(huán)、小指間的腱聯(lián)合。除指總伸肌外，示指與小指有固有伸肌腱，通常位于示、小指指總伸肌腱的尺側(cè)。與4個(gè)指總伸肌腱共用一個(gè)肌腹不同，固有伸肌腱有獨(dú)立的肌腹，可用于肌腱轉(zhuǎn)移。

3.Zone Ⅶ

第1間隔：拇長展肌腱、拇短伸肌腱

第2間隔：橈側(cè)腕長伸肌腱、橈側(cè)碗短伸肌腱

第3間隔：拇長伸肌腱

第4間隔：示指固有伸肌腱，示、中、環(huán)、小指指總伸肌腱

第5間隔：小指固有伸肌腱

第6間隔：尺側(cè)腕伸肌腱

共12條伸肌腱（計(jì)件數(shù)量一次為221511）

4.Zone Ⅷ

除EIP外，其余伸肌在腕關(guān)節(jié)以近3~4~cm處發(fā)出肌腱，EIP的肌纖維可延伸至腕關(guān)節(jié)。APL、EPB和EPI位于ED的深層，從EDC深層走出后，APL和EPB從ECRB和ECRL表面斜形跨過。

肌腱修復(fù)

1.Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷

伸肌腱Ⅰ區(qū)是由指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)的兩側(cè)束匯集而成。此區(qū)域的指伸肌腱斷裂導(dǎo)致末節(jié)手指不能主動(dòng)伸直，稱為錘狀指。

錘狀指分為腱性錘狀指和骨性錘狀指，可由閉合性損傷和開放性損傷引起，只有新鮮閉合的腱性錘狀指（非拇指）可以采用保守治療，骨性錘狀指無論閉合還是開放性損傷，均應(yīng)手術(shù)治療。

治療目的恢復(fù)指伸肌腱的連續(xù)性，糾正指間關(guān)節(jié)畸形。分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療：

• 分手術(shù)治療：對(duì)于新鮮閉合的腱性錘狀指采用鋁板固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，過伸位，近指間關(guān)節(jié)屈曲6~8周。

• 手術(shù)治療：對(duì)于開放性腱性錘狀指和骨性錘狀指以及拇指Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷，方法有閉合克氏針單純固定術(shù)、伸肌腱縫合術(shù)（褥式縫合+克氏針固定）、撕脫骨片切開復(fù)位伸肌腱修復(fù)術(shù)。

開放性伸肌腱修復(fù)（褥式縫合+克氏針固定）

撕脫骨片鋼絲固定方法

撕脫骨片抽出鋼絲固定方法（“魚鉤”法）

撕脫骨片雙克氏針固定方法

2.Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷與修復(fù)

Ⅱ區(qū)伸肌腱損傷位于中節(jié)指骨背側(cè)，多是由于切割或壓砸傷引起，與Ⅰ區(qū)伸肌腱相類似，注意縫合的伸肌腱側(cè)束，術(shù)后鋁板固定4~6周。

3.Ⅲ區(qū)指伸肌腱損傷

指伸肌腱的中央束在近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲而遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)代償性過伸，形成扣眼畸形。

手指扣眼機(jī)型一般在損傷1~3周才出現(xiàn)，所以此區(qū)伸肌腱損傷最容易漏診。

閉合性的Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù)：

將近側(cè)指間關(guān)節(jié)用支具固定于伸直位，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)仍作主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，恢復(fù)伸肌腱結(jié)構(gòu)使斷裂的中央束愈合。對(duì)于伴有撕脫骨折的中央束損傷，宜用手術(shù)修復(fù)。

開放性Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù)：

• 若缺損＜0.5cm，中央束前移，直接縫合伸肌腱，克氏針固定近指間關(guān)節(jié)4周；

• 若缺損＞0.5cm，中央束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)伸肌腱，近端翻轉(zhuǎn)約0.2cm腱瓣，與遠(yuǎn)端重疊縫合。

中央束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)伸肌腱

側(cè)束中央移位替代中央束

4.Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷

此區(qū)指伸肌腱損傷位于近節(jié)指骨水平，常常為開放性損傷，多合并指骨骨折。做肌腱褥式縫合術(shù)，術(shù)中保持中央束與側(cè)束的合適比例和平衡，術(shù)后將近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位固定4周。

5.Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷

Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷位于手指掌指關(guān)節(jié)水平，由于存在伸肌腱帽，斷端回縮不多，作伸肌腱加強(qiáng)縫合。如果累及伸肌腱帽，一并修復(fù)矢狀束使指伸肌腱保持在掌指關(guān)節(jié)中央位置，若未及時(shí)修復(fù)，會(huì)導(dǎo)致伸肌腱滑脫。

6.Ⅵ區(qū)指伸肌腱損傷

Ⅵ區(qū)指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱，肌腱周圍軟組織較多，功能恢復(fù)良好。此區(qū)多見指伸肌腱連同皮膚一起缺損，一般采用肌腱移位或帶血管蒂的復(fù)合組織瓣修復(fù)。

伸肌腱側(cè)側(cè)縫合+肌腱移位

7.Ⅶ區(qū)指伸肌腱損傷

此區(qū)伸肌腱形態(tài)規(guī)整，截面為橢圓形，常采用改良Kessler法縫合。

盡量不作腕伸肌腱支持帶切除，如果影響伸肌腱向近端滑動(dòng)，需作腕支持帶切除；亦不宜超過原長度1/2，切勿完全切開而嚴(yán)重影響伸肌腱功能。

切除近側(cè)半還是遠(yuǎn)側(cè)半？應(yīng)該根據(jù)伸肌腱斷裂的水平?jīng)Q定，以肌腱在手和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不被卡壓為原則。

Ⅶ區(qū)拇長伸肌腱斷裂

示指固有伸肌腱移位修復(fù)拇長伸肌腱

8.Ⅷ區(qū)指伸肌腱損傷

Ⅷ區(qū)指伸肌腱位于前臂遠(yuǎn)端側(cè)的伸肌腱，造成開放性骨折機(jī)會(huì)較多，容易從腱腹移行處抽出，無法直接縫合。急性修復(fù)可以采用肌腱移位，橈側(cè)伸腕長肌腱、尺側(cè)腕屈肌腱、掌長肌腱等均可。

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