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本期專題： 谷氨酰胺?？?/span>（2023.5） 快倍溢出品 ESPEN ICU指南中對(duì)谷氨酰胺的建議【要點(diǎn)總結(jié)】ESPEN更新了危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療指南。針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定、能量目標(biāo)量、途徑選擇以及后續(xù)根據(jù)臨床情況進(jìn)行調(diào)整指南給出明確建議。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和增量，碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的質(zhì)和量，指南也有詳實(shí)推薦。谷氨酰胺和n-3脂肪酸作為藥理營(yíng)養(yǎng)素被特別關(guān)注。對(duì)于ICU中與營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)的特殊情況，如吞咽困難、虛弱、多發(fā)傷、腹部手術(shù)、膿毒血癥和肥胖，指南討論了當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)治療的進(jìn)展，以優(yōu)化醫(yī)生的臨床實(shí)踐。營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)未在本文中敘述。關(guān)鍵字：谷氨酰胺；ICU；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi:10.1016/j. clnu.2018.08.037. Epub 2018 Sep 29. 【主編評(píng)語(yǔ)】指南中和GLN相關(guān)的建議具體包括： 建議26：燒傷面積>20%的患者，一旦開(kāi)始使用EN，應(yīng)立即腸內(nèi)給予谷氨酰胺GLN（0.3-0.5g/kg/d），持續(xù)10-15天。建議27：重癥創(chuàng)傷患者在使用EN的前五天，可腸內(nèi)額外補(bǔ)充谷氨酰胺（0.2-0.3g/kg/d）。如果傷口愈合困難，可以延長(zhǎng)至10-15天。建議28：除燒傷和創(chuàng)傷患者外，不建議ICU患者腸內(nèi)額外補(bǔ)充谷氨酰胺。
腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺是否對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊哂幸妫?/strong>
【要點(diǎn)總結(jié)】一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)納入入院后72時(shí)內(nèi)的深二度或三度燒傷患者1200例，隨機(jī)腸內(nèi)補(bǔ)充0.5g/kg/d谷氨酰胺（n=596）或安慰劑（n=604），直到最后一次皮膚移植手術(shù)后7天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：存活出院的中位時(shí)間（40 vs. 38天）和6個(gè)月死亡率（17.2% vs. 16.2%）兩組均未見(jiàn)顯著性差異。關(guān)鍵詞：谷氨酰胺；燒傷；住院時(shí)間；死亡率 Heyland DK, Wibbenmeyer L, Pollack JA, Friedman B, Turgeon AF, Eshraghi N, Jeschke MG, Bélisle S, Grau D, Mandell S, Velamuri SR, Hundeshagen G, Moiemen N, Shokrollahi K, Foster K, Huss F, Collins D, Savetamal A, Gurney JM, Depetris N, Stoppe C, Ortiz-Reyes L, Garrel D, Day AG; RE-ENERGIZE Trial Team. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):1001-1010. doi: 10.1056/NEJMoa2203364. Epub 2022 Sep 9. 【主編評(píng)語(yǔ)】本研究是全球范圍內(nèi)的大規(guī)模國(guó)際多中心RCT，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)嚴(yán)重?zé)齻幕颊叩淖≡簳r(shí)間和6個(gè)月死亡率無(wú)影響。這與既往的認(rèn)知不同，作者歸認(rèn)為：與較大的多中心試驗(yàn)相比，單中心試驗(yàn)的結(jié)果總是過(guò)度估計(jì)治療效果，在未滿足機(jī)體對(duì)能量、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素的前提下，單一的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充不能改變疾病進(jìn)程。
補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)炎癥性腸病到底有效嗎？【要點(diǎn)總結(jié)】補(bǔ)充谷氨酰胺已被用于治療炎癥性腸?。↖BD）。但這方面的科學(xué)證據(jù)仍有爭(zhēng)議。本系統(tǒng)性綜述根據(jù)RCT結(jié)果，系統(tǒng)地評(píng)估谷氨酰胺補(bǔ)充劑對(duì)IBD的影響。本文納入的7個(gè)RCT中，谷氨酰胺通過(guò)口服（21-30g或0.5g/kg/d）、腸內(nèi)（7.87-8.3g/100g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）和/或腸外（0.3g/kg/d）的途徑給予。未觀察到人體測(cè)量學(xué)或生化指標(biāo)的改變。一項(xiàng)研究中有腸黏膜通透性降低和形態(tài)學(xué)改善的報(bào)道。兩項(xiàng)研究觀察到谷氨酰胺對(duì)炎癥和氧化應(yīng)激的輕微作用。此外，還有兩項(xiàng)研究報(bào)告了補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)疾病活動(dòng)的影響。這篇系統(tǒng)性綜述顯示，無(wú)論采取何種途徑，谷氨酰胺補(bǔ)充劑對(duì)院內(nèi)和門診IBD患者的病程、人體測(cè)量、腸道通透性和形態(tài)、疾病活動(dòng)、腸道癥狀、生化參數(shù)、氧化應(yīng)激和炎癥標(biāo)志物均無(wú)影響。關(guān)鍵字：谷氨酰胺；炎癥性腸??；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)Severo JS, da Silva Barros VJ, Alves da Silva AC, Luz Parente JM, Lima MM, Moreira Lima A?, Dos Santos AA, Matos Neto EM, Tolentino M. Clin Nutr ESPEN. 2021 Apr;42:53-60. doi: 10.1016/j.clnesp.2020.12.023. Epub 2021 Jan 21. 【主編評(píng)語(yǔ)】谷氨酰胺對(duì)IBD患者并未起到黏膜修復(fù)的預(yù)期作用，我們不僅要分析試驗(yàn)中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)間和混雜因素，還要探索谷氨酰胺在消化道乃至人體的代謝，以及谷氨酰胺對(duì)自身免疫疾病本身是否有作用。
谷氨酰胺阻斷誘導(dǎo)不同的代謝程序以克服腫瘤免疫逃避的問(wèn)題
【要點(diǎn)總結(jié)】腫瘤代謝特點(diǎn)之一就是削弱宿主免疫細(xì)胞功能，從而阻礙免疫治療的進(jìn)行。而谷氨酰胺拮抗劑從代謝上解除了腫瘤的免疫抑制微環(huán)境。荷瘤小鼠體內(nèi)阻斷谷氨酰胺，會(huì)抑制癌細(xì)胞的氧化和糖酵解代謝，導(dǎo)致局部缺氧、酸中毒和營(yíng)養(yǎng)消耗減少。相比之下，效應(yīng)T細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺拮抗的反應(yīng)是明顯上調(diào)氧化代謝，并出現(xiàn)壽命延長(zhǎng)、高活性表型。細(xì)胞代謝和程序化改變構(gòu)成了強(qiáng)有力的抗腫瘤反應(yīng)的基礎(chǔ)。因此，谷氨酰胺拮抗揭示了癌細(xì)胞和效應(yīng)性T細(xì)胞之間代謝可塑性，可以作為腫瘤免疫治療的 '代謝檢查點(diǎn) '加以利用。關(guān)鍵詞：谷氨酰胺；拮抗劑；癌細(xì)胞；代謝檢查點(diǎn) Leone RD, Zhao L, Englert JM, Sun IM, Oh MH, Sun IH, Arwood ML, Bettencourt IA, Patel CH, Wen J, Tam A, Blosser RL, Prchalova E, Alt J, Rais R, Slusher BS, Powell JD. Science. 2019 Nov 22;366(6468):1013-1021. doi: 10.1126/science.aav2588. Epub 2019 Nov 7. 【主編評(píng)語(yǔ)】谷氨酰胺促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，其機(jī)理一直有待深入探討。本文從基礎(chǔ)研究的角度，通過(guò)谷氨酰胺拮抗劑引起的效應(yīng)T細(xì)胞的改變，闡述谷氨酰胺拮抗的抗腫瘤作用，及其可能的機(jī)制，為抗腫瘤藥物的研發(fā)提供思路。
【要點(diǎn)總結(jié)】谷氨酰胺是人體中最豐富、用途最廣的氨基酸。在健康和疾病中，免疫細(xì)胞消耗谷氨酰胺的速度與葡萄糖相似甚至更大。例如，體外和體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺是淋巴細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞吞噬和分泌活動(dòng)，以及中性粒細(xì)胞殺滅細(xì)菌的必要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。谷氨酰胺釋放到循環(huán)中，其利用度主要由關(guān)鍵代謝器官控制，如腸道、肝臟和骨骼肌。在分解代謝/高分解代謝情況下，谷氨酰胺可能成為代謝的必需營(yíng)養(yǎng)素，但由于氨基酸的組織間代謝平衡受損，其生物利用度受到影響。因此，谷氨酰胺目前是臨床營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的成分之一，也適用于免疫抑制患者。但在高分解代謝時(shí)，如生病/危重病人、創(chuàng)傷后、膿毒血癥、精疲力竭的運(yùn)動(dòng)），目前較難根據(jù)氨基酸的血濃度來(lái)確定是否推薦谷氨酰胺補(bǔ)充（口服/腸內(nèi)或腸外）。盡管補(bǔ)充谷氨酰胺的有益免疫作用已經(jīng)明確，但仍存在許多問(wèn)題，且體內(nèi)試驗(yàn)有待證實(shí)。因此，本文綜合回顧了關(guān)鍵器官中的谷氨酰胺代謝對(duì)免疫系統(tǒng)細(xì)胞的重要性，還討論了谷氨酰胺的代謝和作用，以及在分解代謝情況下補(bǔ)充谷氨酰胺的效果相關(guān)的重要問(wèn)題。關(guān)鍵字：谷氨酰胺；免疫細(xì)胞；分解代謝，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Cruzat V, Macedo Rogero M, Noel Keane K, Curi R, Newsholme P. Nutrients. 2018 Oct 23;10(11):1564. doi: 10.3390/nu10111564. 【主編評(píng)語(yǔ)】免疫細(xì)胞在很大程度上依賴谷氨酰胺的可用性來(lái)生存、增殖和運(yùn)作，并最終保護(hù)機(jī)體免受病原體的侵害。在高分解代謝的情況下，對(duì)谷氨酰胺的需求急劇增加，這一事實(shí)可能導(dǎo)致谷氨酰胺的剝奪和免疫功能損害。不是每個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)谷氨酰胺供應(yīng)不足的情況，因此不是所有患者都會(huì)從谷氨酰胺補(bǔ)充中受益，尤其是谷氨酰胺在某些疾病發(fā)展過(guò)程中可能存在潛在作用，我們需要從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，確定是否補(bǔ)充谷氨酰胺。
【要點(diǎn)總結(jié)】谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，它既可提供能量，也是一種氮源，促進(jìn)放化療導(dǎo)致的黏膜損傷修復(fù)。有證據(jù)支持口服/腸內(nèi)給予谷氨酰胺對(duì)減輕癌癥患者的癥狀，改善和/或維持生活質(zhì)量有益。含谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，還可修復(fù)黏膜損傷（黏膜炎、口腔炎、咽喉炎、食管炎和腸炎）。高蛋白飲食聯(lián)合谷氨酰胺（10克/天）+二糖，如蔗糖和/或海藻糖，相對(duì)于單純給予谷氨酰胺，可增加粘膜細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的吸收，緩解頭頸部、食道、胃和小腸黏膜因放化療引起的疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。外用和口服谷氨酰胺似乎是首選途徑。關(guān)鍵詞：谷氨酰胺；黏膜炎；放化療；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Anderson PM, Lalla RV. Nutrients. 2020 Jun 4;12(6):1675. doi: 10.3390/nu12061675. 【主編評(píng)語(yǔ)】單純給予谷氨酰胺吸收率低。谷氨酰胺增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在進(jìn)入消化道后，因其營(yíng)養(yǎng)底物本身可以增加消化道血供，進(jìn)而增加谷氨酰胺的吸收，在改善整體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生存率，減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，促進(jìn)黏膜修復(fù)。
胃腺癌或胃腸間質(zhì)瘤圍術(shù)期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否有益患者？【要點(diǎn)總結(jié)】一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究納入擇期胃腺癌或胃間質(zhì)瘤根治術(shù)患者34例，從術(shù)前3天到術(shù)后14天或出院隨機(jī)接受免疫增強(qiáng)型EN或標(biāo)準(zhǔn)EN。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)治療前后兩組間各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和炎癥指標(biāo)未見(jiàn)顯著性差異。感染性并發(fā)癥、總體并發(fā)癥、首次排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，兩組也無(wú)顯著性差異。關(guān)鍵字：免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃腺癌；胃間質(zhì)瘤；谷氨酰胺Ma C, Tsai H, Su W, Sun L, Shih Y, Wang J. J Postgrad Med. 2018 Jul-Sep;64(3):155-163. doi: 10.4103/jpgm.JPGM_693_17. 【主編評(píng)語(yǔ)】在加速康復(fù)外科的理念下，外科手術(shù)盡可能減少對(duì)圍術(shù)期患者的應(yīng)激，盡快回復(fù)患者的生理功能。因此同一類手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷越來(lái)越小。而免疫增強(qiáng)型對(duì)應(yīng)激反應(yīng)較弱的患者帶來(lái)的獲益不明顯。雖然本研究樣本量小，但反映出的趨勢(shì)還是值得思考的。
【要點(diǎn)總結(jié)】谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，廣泛用于運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)，特別是因?yàn)樗€具有免疫調(diào)節(jié)作用。此外谷氨酰胺還發(fā)揮著其他生物功能，如細(xì)胞增殖、供能、糖原合成、轉(zhuǎn)氨基、維持酸堿平衡等。在運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)方面，谷氨酰胺對(duì)免疫功能的影響可表現(xiàn)為抗疲勞作用。該綜述分析了55篇文獻(xiàn)，旨在探討谷氨酰胺單獨(dú)或與其他營(yíng)養(yǎng)素聯(lián)用補(bǔ)充延遲疲勞的作用，以及對(duì)體育鍛煉表現(xiàn)的影響。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺補(bǔ)充劑改善了一些疲勞指標(biāo)，如增加糖原合成和減少氨蓄積，但這種干預(yù)措施并沒(méi)有提高身能表現(xiàn)。因此，盡管改善了一些疲勞指標(biāo)，但谷氨酰胺補(bǔ)充劑對(duì)體能表現(xiàn)的影響似乎有限。關(guān)鍵詞：谷氨酰胺；疲勞；免疫功能；體能 Coqueiro AY, Rogero MM, Tirapegui J. Nutrients. 2019 Apr 17;11(4):863. doi: 10.3390/nu11040863. 【主編評(píng)語(yǔ)】作為藥理營(yíng)養(yǎng)素，谷氨酰胺的抗疲勞作用是否需要在特定應(yīng)激壓力的條件下才能表現(xiàn)出來(lái)，需要進(jìn)一步探討。谷氨酰胺的作用是基于其代謝特點(diǎn)呈現(xiàn)的。增加糖原合成和減少氨蓄積，是其糖異生和轉(zhuǎn)氨基作用的表現(xiàn)。但谷氨酰胺雖可提供能量，但實(shí)際不能用于分解供能，能量的來(lái)源還是碳水化合物和脂肪。因此，和能量相關(guān)的體能表現(xiàn)未得到改善也就可以理解了。
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