李濟(jì)仁,2009年當(dāng)選為首屆國醫(yī)大師,1991年入選首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)教師,為全國首批500名老中醫(yī)、中國百年百名中醫(yī)臨床家、首批國務(wù)院政府特殊津貼獲得者,2011年被聘為皖南醫(yī)學(xué)院首位終身教授。李濟(jì)仁先生潛心研究痹證六十余年,經(jīng)治痹證患者數(shù)以萬計(jì),療效卓著。李濟(jì)仁先生學(xué)術(shù)思想獨(dú)特,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,尤其對(duì)痹證診治獨(dú)具匠心,擅用蟲類藥,現(xiàn)將李濟(jì)仁先生運(yùn)用蟲類治療痹癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。 1理論基礎(chǔ): 李濟(jì)仁先生熟諳經(jīng)典,旁及百家。他從《傷寒雜病論》中的下瘀血湯、大黃蟅蟲丸、鱉甲煎丸等經(jīng)方中運(yùn)用蟲類藥得到啟發(fā),認(rèn)為蟲類藥比較適合治療疑難雜癥。而痹證為目前公認(rèn)的世界性難題,其中疼痛、酸脹,甚至局部變形等是這類疾病的突出問題,風(fēng)、寒、濕、熱阻滯經(jīng)絡(luò),不通則痛又是導(dǎo)致這些問題的病因病機(jī)。經(jīng)數(shù)十年的臨床實(shí)踐,李濟(jì)仁先生認(rèn)為應(yīng)用蟲類藥可以起到解決此類問題的關(guān)鍵作用。李濟(jì)仁先生對(duì)清代的兩位溫病大家十分服膺。 一為吳鞠通,對(duì)蟲類藥的共性,可謂一語中的,曾說:“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅(jiān)不破”。另一位為葉天士,因提出了著名的“久病入絡(luò),久痛入絡(luò)”理論,并認(rèn)為“久則邪正混處其間,草本不能見效,當(dāng)蟲蟻疏逐,以搜剔絡(luò)中混處之邪”,為后世蟲類藥的廣泛使用奠定了基礎(chǔ)。葉天士還高度評(píng)價(jià)了仲景治絡(luò)病用蟲類藥:“考仲景于勞傷血痹諸法,其通絡(luò)方法,每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通,與攻積除堅(jiān),徒入臟腑者有間”。李濟(jì)仁先生指出,從發(fā)現(xiàn)有蟲類藥的記載開始,迄今至少有4000多年的歷史。與其它中藥一樣,經(jīng)過無數(shù)醫(yī)家的探索、實(shí)踐,總結(jié)成目前比較成熟的蟲類藥理論,但尚需發(fā)掘和完善,以便為治療疑難雜癥諸如痹痿類的疾病,發(fā)揮更大的作用。 2臨床經(jīng)驗(yàn): 李濟(jì)仁先生認(rèn)為,治療痹證,尤其是痹證日久者,蟲類藥必須要用。臨床運(yùn)用蟲類藥治療痹證時(shí),既要重視病因,又要注意辨證論治,更要根據(jù)蟲類藥各自的主治及功效特點(diǎn),酌選蟲類藥,才可收到效若桴鼓的療效。 2.1重視病因,酌加蟲藥: ⑴痹證患者正氣先虛,再感受外邪風(fēng)、寒、濕、熱而致病。正氣虛以氣血雙虛多見,又以氣虛為甚,故李濟(jì)仁先生在治療非急性期痹證時(shí)以益氣養(yǎng)血為主;參以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、通絡(luò)、止痛。 ⑵氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)。在人的生命活動(dòng)中,氣最易受損,痹證亦不例外。正如《內(nèi)經(jīng)》所云:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。因此,在祛邪的同時(shí),經(jīng)常用大劑量的補(bǔ)氣藥加以扶正,扶正亦即祛邪,并酌加蟲類藥,確能收到藥半功倍的效果。 ⑶用藥過程中僅靠益氣行血還不夠,還要加入活血化瘀的藥物,諸如當(dāng)歸、丹參、三七、三棱、莪術(shù)等。只有這樣,才能照顧到氣和血的密切關(guān)系,“氣為血之帥,血為氣之母”,有利于祛除病邪,促使機(jī)體早日康復(fù)。但因痹證多日久,而“久病入絡(luò)”,故適當(dāng)加入通絡(luò)之蟲類藥,確能起到良好的治療效果,多選用淡全蟲、蜈蚣、金錢白花蛇、烏梢蛇等以搜風(fēng)通絡(luò)止痛。 2.2辨治優(yōu)先,精選蟲藥:李濟(jì)仁先生認(rèn)為,痹證的辨證要緊緊抓住各型的典型特征,確定代表方,適當(dāng)選擇蟲類藥。痹證的治療,首先應(yīng)胸有大法,李濟(jì)仁先生贊成張石頑云“行痹者…當(dāng)散風(fēng)為主,…更須參以補(bǔ)血之劑,蓋治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅也;痛痹者…當(dāng)散寒為主,疏風(fēng)燥實(shí)仍不可缺,更須參以補(bǔ)火之劑,非大辛大溫不以釋其凝寒之者也;著痹者…治當(dāng)利濕為主,祛風(fēng)散寒亦不可缺,更須參以理脾補(bǔ)氣之劑”之理論。張石頑的論述提示了治痹時(shí)不僅應(yīng)重視痹證成因中的“雜氣合至”特點(diǎn),還應(yīng)注重從人體內(nèi)臟功能、氣血功能入手,綜合施治,以助祛除邪氣。同時(shí),李濟(jì)仁先生根據(jù)自己數(shù)十年的體會(huì)特別強(qiáng)調(diào),雖然所用的蟲類藥味少量小,但不可或缺,用與不用臨床療效迥異。只要辨證準(zhǔn)確,隨癥選蟲類藥,則彰顯“四兩撥千斤”之威。如熱痹有關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛,運(yùn)動(dòng)障礙,得冷則舒,舌紅苔黃厚干,脈數(shù)。治以清絡(luò)飲(李濟(jì)仁先生自擬方)為主,可選地龍、僵蠶以清熱通絡(luò)祛風(fēng);風(fēng)寒濕痹有關(guān)節(jié)肌膚觸之不溫,疼痛部位較深,喜按打叩擊,關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,特點(diǎn)是畏寒、關(guān)節(jié)疼痛,得熱則舒,伴納少便溏、舌淡苔薄、脈沉弦緩,以桂枝附子湯為主,可選全蝎、蜈蚣、蘄蛇以蠲痹通絡(luò)止痛;偏風(fēng)者見惡風(fēng),遇風(fēng)刺痛,疼痛走竄,舌淡白苔薄白而干,脈緩,方以溫經(jīng)羌獨(dú)湯(李濟(jì)仁先生自擬方)為主,可選僵蠶、全蝎、蟬蛻以祛風(fēng)通絡(luò)止痛;偏濕者見骨節(jié)皮膚酸脹疼痛,疼痛部位似以肌肉為主,舌淡白苔薄白而膩,脈滑,治以桂枝附子湯合防己黃芪湯為主,可選蜈蚣、地龍為佳;偏寒者見肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨劇痛,痛處固定,得溫痛減,遇寒痛增,舌體胖大苔白潤、脈緊或遲,治以烏頭湯為主,可選蜈蚣、全蝎、土鱉蟲以搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。 2.3緊扣主治,縷析蟲藥:李濟(jì)仁先生特別強(qiáng)調(diào),臨床運(yùn)用中藥治療痹證要根據(jù)蟲類藥獨(dú)具個(gè)性的主治作用而選擇。全蝎或蜈蚣善于止痛,臨床常用于關(guān)節(jié)疼痛劇烈者;地龍、水蛭、虻蟲性寒,善于泄熱通絡(luò),可用于濕熱痹痛;僵蠶長于祛風(fēng)化痰,可用于痰濁阻于關(guān)節(jié)者;烏梢蛇、蘄蛇性溫通絡(luò),走竄之力強(qiáng),用于寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)而致周身肢體疼痛者;土鱉蟲、穿山甲均為咸寒之品,長于破血消癥,活血祛瘀力強(qiáng),用于痹證日久,瘀血阻絡(luò)而致的關(guān)節(jié)腫痛,痛有定處者。但李濟(jì)仁先生同時(shí)指出,在臨床中要注意蟲類藥具有“攻補(bǔ)”雙重作用,說它“攻”是因?yàn)橄x類藥有走竄之性,如“活血祛瘀”等;說它“補(bǔ)”是因蟲類藥為血肉有情之品,如“壯陽益腎、補(bǔ)益培本”即是此意,蟲類藥總體以攻為主。所以,李濟(jì)仁先生說適當(dāng)選用蟲類藥治療痹證雖然效佳,但因“攻”亦有傷正之弊,故不能長期大劑量運(yùn)用。總之,李濟(jì)仁先生治療痹證時(shí)細(xì)心分析病因,擅于辨證論治,精心選擇蟲藥,注重主治功效,貴在取得良效。 3病案舉例: 程某,女,40歲。痹證。一診,2012年3月1日。主訴:全身關(guān)節(jié)疼痛2年余。病史及證候:患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢酸痛,自以為勞累所致,當(dāng)時(shí)未予重視,后延及上肢,半年后全身關(guān)節(jié)疼痛。于2010年2月26日在我院檢查:ESR4mm/H,RF9IU/ml,抗鏈O157IU/ml,CRP0.0mg/L。曾以中西醫(yī)藥治療,效果不顯,反復(fù)發(fā)作??淘\:遇風(fēng)寒四肢肌肉酸痛,遇熱緩解,且呈游走性;但于經(jīng)期一身輕松,食欲增加;晨起口干,飲水不多;舌淡黯苔白稍膩,脈弦滑。方以黃芪18g,制川草烏(先煎)、炒苡仁、當(dāng)歸、海風(fēng)藤、陳皮、玫瑰花、片姜黃各15g,秦艽、制乳沒、八楞麻各12g,青風(fēng)藤、石斛各10g,淡全蟲6g。15帖。 二診,2012年4月5日。服藥后諸癥緩解,偶有膝關(guān)節(jié)遇風(fēng)后酸脹,目前,胃脘部遇寒后脹痛明顯,伴頭暈脹不適,納可,夜寐可,二便調(diào);舌暗淡苔白膩,脈沉細(xì)。方以黃芪35g,制川草烏(先煎)、生苡仁、炒苡仁、姜黃各20g,當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、海風(fēng)藤、陳皮、玫瑰花各15g,秦艽、制乳沒各12g,青風(fēng)藤10g,淡全蟲6g。15帖。 三診:2012年6月28日。右肩、肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)怕風(fēng),偶有出汗皮膚發(fā)癢,腰酸膝軟,雙腿無力,大便正常,褐色;舌暗苔白,脈弦。方以黃芪35g,片姜黃25g,生、炒苡仁各20g,當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、秦艽、烏梢蛇、陳皮、焦三仙各15g,制川烏(先煎)、制草烏(先煎)、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、川萆薢各10g,苦參9g,淡全蟲6g,川蜈蚣1條。15帖。 四診:2012年9月20日。藥后諸癥平穩(wěn)。舌紫暗苔薄白,脈弦。以三診方減生苡仁,加赤芍18g。15帖。電話隨訪該患者,訴于2012年9月20日方藥服后全身暢然,怕有反復(fù),又自行續(xù)服前藥1月余,現(xiàn)已正常生活。本例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證顯系風(fēng)寒濕痹證偏風(fēng)型,方以溫經(jīng)羌獨(dú)湯為主,二診中李濟(jì)仁先生選用了淡全蟲,三診中又加了烏梢蛇和蜈蚣,結(jié)果顯示效若桴鼓。李濟(jì)仁先生認(rèn)為,痹證患者病情纏綿,“久病入絡(luò)”者為多,故治療多須配蟲類藥。正如清代吳鞠通所說:“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅(jiān)不破”。全蝎,又名全蟲,辛、平、有毒,歸肝經(jīng),功能息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛,用于通絡(luò)止痛,對(duì)風(fēng)寒濕痹久治不愈,筋脈拘攣,甚則關(guān)節(jié)變形之頑痹。蜈蚣,辛、溫、有毒,歸肝經(jīng),功能息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。用于風(fēng)濕頑痹,有良好的通絡(luò)止痛功效,與全蝎相似。烏梢蛇,甘、平,歸肝經(jīng),功能祛風(fēng)通絡(luò)、定驚止痙,用于風(fēng)濕痹痛,本品性走竄,能搜風(fēng)邪,透關(guān)節(jié),通經(jīng)絡(luò)等證??v觀四次診治方,均以溫經(jīng)羌獨(dú)湯為基礎(chǔ),扶正藥與祛風(fēng)濕藥相似,但三診始全蝎、蜈蚣、烏梢蛇三蟲藥同用,猶如三炮齊發(fā),藥專效宏,“無堅(jiān)不破”,故用藥后右肩、肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)怕風(fēng)情況迅速改善。 4結(jié)語: |
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